康复指导对腰椎融合内固定术患者围手术期焦虑程度的影响研究

秦江 侯树勋 周谋望 吴新宝 李利 吕艳伟 朱加亮 李涛 石秀秀 胡鸢 唐金树 任能 田宇 李淳德 王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟



康复指导对腰椎融合内固定术患者围手术期焦虑程度的影响研究

秦江 侯树勋 周谋望 吴新宝 李利 吕艳伟 朱加亮 李涛 石秀秀 胡鸢 唐金树 任能 田宇 李淳德 王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟

【摘要】目的 观察单节段腰椎融合内固定术患者围手术期治疗前后焦虑程度的状况，探究术前康复指导对患者术后焦虑程度的影响。方法 2014 年 8 月 8 日至 2015 年 2 月 1 日，我院收治 52 例腰椎退行性改变患者，其中男 23 例，女 29 例；平均年龄 ( 43.55±12.21 ) 岁，平均病程 ( 14.26±8.31 ) 个月。按观察组和对照组 1∶1 比例分配，观察组由康复医师、治疗师在术前、术后全程予以康复指导，对照组则由护士进行常规康复指导。术前和术后 1 周分别采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 和焦虑自评量表 ( self-rating anxiety scale，SAS ) 评价两组患者疼痛和焦虑情况，比较两组间的差异并分析两组术前、术后疼痛与焦虑的相关性。结果 治疗前观察组与对照组 VAS 分别为 ( 6.85±1.87 ) 分和 ( 7.38±1.63 ) 分，SAS 分别为 ( 46.42±10.82 ) 分和 ( 50.35±10.10 ) 分，两组评分具有可比性 ( P＞0.05 )，术后两组 VAS 分别下降为( 1.19±1.36 ) 分和 ( 1.73±1.43 ) 分，SAS 分别下降为 ( 30.08±6.86 ) 分和 ( 35.12±10.08 ) 分，均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，且两组组间比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，观察组优于对照组。此外，在相关性分析中，所有患者 VAS 与 SAS 具有相关性 ( P＜0.05 )。25 例存在焦虑症状的患者中，以 41～50 岁女性占绝大多数 ( 18 例，72% )，23 例 ( 92% ) 病程＞1 年，16 例 ( 64% ) 接受至少 2 种以上的保守治疗方法，经术前医护人员指导及手术治疗后，轻中度焦虑患者均有明显减少。结论 择期手术的患者存在心理焦虑的状态，其中与疼痛、病程、性别以及对疾病的预期转归等因素有关，予以正确术前康复指导，特别是心理疏导，在消除患者恐惧、积极面对手术以及对日后恢复都会起到积极的作用。

【关键词】康复；腰椎；脊柱融合术；围手术期；焦虑；疼痛

腰椎退行性改变包括腰椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎不稳症、腰椎滑脱症，其常以腰痛为主要症状，此类患者往往病程较长、症状易反复出现。流行病学研究表明，长期腰痛与焦虑具有明显相关性[1]，特别是在择期手术的患者中尤为突出。纳入 2014 年 8 月 8 日至 2015 年 2 月1 日，于我院接受治疗的 52 例该类患者作为研究对象，比较术前、术后疼痛与焦虑程度的相关性，探讨全程康复指导对患者术后焦虑程度的影响。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＞18 岁；( 2 ) 以腰腿疼痛、麻木以及行走困难为主要症状，伴或不伴双下肢感觉运动及大小便功能障碍，病程＞12 周；( 3 )影像学检查符合 L4～5、L5～S1腰椎退行性改变，如腰椎间盘突出、退行性腰椎管狭窄、退行性腰椎不稳、腰椎滑脱；( 4 ) 经上级医生结合症状、体征以及影像学检查，诊断符合单节段腰椎退行性疾病；( 5 ) 无脊柱手术禁忌证、接受单节段 ( L4～5、L5～S1)腰椎管减压或椎间盘摘除，后路椎弓根螺钉内固定、椎体间植骨融合术，手术行椎管减压及加用内固定、植骨融合术，手术顺利，术后 X 线片显示内固定位置良好；( 6 ) 签署手术知情同意书及骨科常见疾病术后康复模式和临床路径研究知情同意书。

2. 排除标准：( 1 ) 患者存在四肢及其它感染、肿瘤、先天性畸形等影响下肢功能的疾病；( 2 ) 发生严重的术后早期并发症，影响功能锻炼者；( 3 )伴有严重的内科合并症，心、肺、肝、肾功能衰竭等；( 4 ) 存在意识、认知障碍或严重精神疾病，不能配合康复治疗。

二、一般资料与治疗方法

本组共纳入 52 例，其中女 29 例，男 23 例；年龄 21～76 岁，平均 ( 43.55±12.21 ) 岁；病程 4～48 个月，平均 ( 14.26±8.31 ) 个月。将本组患者按1∶1 比例分为观察组和对照组。观察组女 15 例，男 11 例，年龄 21～72 岁，平均 ( 45.62±13.93 )岁；对照组女 14 例，男 12 例，年龄 21～76 岁，平均 ( 43.96±11.66 ) 岁。两组性别及年龄差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )，故具有可比性。两组均由手术医师、麻醉医师进行术前谈话。观察组由康复医生、康复治疗师予以术前、术后康复全程指导及宣教，并注重患者心理疏导，具体包括四肢及腰背肌肌力训练、呼吸训练、翻身下床训练、站立适应性训练、平衡训练等，并针对患者最为关心的问题，如康复的安全性、术后开展康复的时机以及术后日常生活注意问题等予以解答，以此消除因恐惧带来的认知错误；对照组则由骨科护理人员予以术前、术后宣教。

三、临床评价

分别于术前及术后 1 周采用疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS ) 和焦虑自评量表 ( selfrating anxiety scale，SAS ) 对患者的疼痛和焦虑情况进行评价。VAS 评分：是患者自我评价疼痛程度的指标，0 分为无痛，10 分为剧痛。SAS 评价：焦虑总分共计 100 分，＜50 分为正常，50～60 分为轻度焦虑，61～70 为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑[2]。

四、统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件进行数据录入与分析，计量资料采用表示，治疗前后两组 VAS、SAS 评分方面具有可比性，VAS 与 SAS 在术前、术后 1 周行 Person 相关性分析，并对两组组内在治疗前后行独立样本 t 检验，两组组间采用内配对 t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组治疗前 25 例 ( 48% ) 存在焦虑症状，其中男 7 例，女 18 例 ( 72% )；30～40 岁 2 例，41～50 岁 14 例 ( 56% )，50 岁以上 9 例；病程＞1 年23 例 ( 92% )，16 例 ( 64% ) 曾经接受过两种以上的保守治疗。治疗后焦虑人数降至 4 例，在焦虑程度方面，轻度焦虑人数从 18 例降至 4 例，中度焦虑人数从 7 例降至 0 例，故治疗前后两组不论在焦虑人数及程度方面均有下降 ( 表 1 )。术后 1 周观察组及对照组的 VAS、SAS 评分较术前均有明显改善，差异有统计学意义 ( P＜0.01 )，两组组间比较，差异有统计学差异 ( P＜0.05 )，表明在疼痛及焦虑方面，经过手术干预能明显改善疼痛，并能减轻患者围手术期的焦虑状态，而全程介入康复干预的观察组则优于非介入的对照组，说明介入康复治疗可以有效缓解疼痛及焦虑评分；对疼痛与焦虑进行相关性分析，所有患者 VAS 与 SAS 在治疗前 ( α＝0.002，P＜0.01 ) 和治疗后 ( α＝0.023，P＜0.05 ) 具有明显相关性 ( 表 2 )。

表 1　两组治疗前后 SAS 评分表现焦虑患者统计 ( 例 )Tab.1 SAS scores of the 2 groups before and after the treatment in patients with anxiety statistics ( case )

表 2　两组治疗前后 VAS、SAS 评分比较以及相关性分析(分 )Tab.2 VAS, SAS parameter comparison and correlation analysis in the two groups before and after the treatment (point )

表 2　两组治疗前后 VAS、SAS 评分比较以及相关性分析(分 )Tab.2 VAS, SAS parameter comparison and correlation analysis in the two groups before and after the treatment (point )

注：a与治疗前比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )；b与对照组比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:aScores of SAS and VAS compared with that before the treatment, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 );bScores of SAS and VAS compared with the control group, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

项目　　观察组　　对照组治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后VAS　 6.85± 1.87 1.19±1.36ab　7.38± 1.63 1.73± 1.43aSAS　46.42±10.82 30.08±6.86ab　50.35±10.10 35.12±10.08aPearson 相关性　0.05　0.42　0.04　0.21

讨 论

腰椎退行性疾病以慢性腰痛为主要症状，而慢性腰痛的患者常常存在心理因素的影响，Truchon[3]在应用生物－心理模型研究慢性颈腰疼痛与心理因素之间关系的总结分析中发现，心理因素和颈腰痛功能障碍之间有明显相关性。而以慢性疼痛为主要症状的脊柱退行性改变的患者同样有这方面的影响，特别是在手术的患者中此种情况更为突出，临床多表现为焦虑情绪。早在 1969 年，国外就报道择期手术患者术前普遍存在着焦虑情绪，这种紧张不安的情绪是一种临床常见的心理状态[4]。有研究报道，30%～80% 的腰痛患者存在焦虑抑郁状态[5]，并且腰椎间盘突出症患者术前状态焦虑问卷分值明显高于正常人群，表明术前有明显的焦虑情绪[6]。此外，有分析认为脊柱外科患者术前长期经受慢性疼痛及功能障碍的影响，因疼痛产生的焦虑抑郁等心理因素导致疼痛加重，疼痛加重又进一步导致心理障碍加重，形成“慢性下腰痛－心理障碍－慢性下腰痛加重－心理障碍加重”恶性循环[7]。

所以，对于疼痛的处理就尤为重要。目前，国内许多医院效仿国外开展围手术期无痛病房建设的意义也在于此，其不仅能有效缓解疼痛、减少术后镇痛药物用量、增进患者舒适感和功能恢复，而且极大程度上降低患者焦虑状态，从而最大程度体现对患者的人文关怀、满足患者需求的长效机制[8]。

但术前焦虑的影响因素除了疼痛外，还与诸如对未知大手术的恐惧、对手术的认识不足、对围手术期康复作用缺乏等行为认知及术前会产生比较剧烈生理与心理应激反应有关[9]。特别是手术本身作为一种高应激源，由此引起的焦虑会对平稳手术产生消极影响，术后造成不良反应。有学者分析认为，以从事体力劳动为生且罹患脊柱外科疾患的患者，其往往是家庭的主要支柱，患病后劳动力明显下降直至丧失，随着家庭收入减少，住院治疗更成为其不能兼顾自身和家庭的主要矛盾，加之手术费用进一步增添了家庭负担，所以其更迫切渴求手术成功。此外，目前医疗条件下，手术医生在术前谈话中可能会过度强调手术的危险因素及术后可能存在的并发症，从而导致患者术前过多担心术中的风险及手术效果，导致焦虑及抑郁进一步加重[7]。

所以，围手术期心理干预尤为重要，主要包括支持治疗、认知行为治疗。通过针对患者术前关心的问题，如手术过程、效果及可能出现的问题、麻醉效果、手术室环境、康复的安全有效性等为患者提供详尽的信息，解除对手术、康复的疑虑与恐惧。此外，行为认知是情感和行为的中介，错误的认知和观念是导致情绪与行为问题的关键，也容易产生焦虑、抑郁情绪。术前提高患者的认识，改变其错误认知，如手术可以解决功能在内所有问题、康复会加重疼痛等认识。做好上述问题解答，需要通过手术医生、康复医生及护士的围手术期宣教以及康复训练等一体化模式干预，这样更能在短时间内予以患者围手术期的心理支持及行为认知治疗，最大程度上减少患者的焦虑情绪，从而有利于手术的开展及术后的恢复。本研究中，观察组与对照组的治疗前后 SAS 评分差值比较，差异有统计学意义，表明全程介入康复对患者焦虑倾向的程度减轻优于单一围手术期宣教。 本研究中，笔者观察到在腰椎退行性改变的患者中，术前焦虑情绪多发生在病程较长、多次保守治疗无效的中年女性，这与国外文献报道相近，Dickens 等[10]报道，在合并或者不合并过度疼痛行为的腰痛患者中具有类似水平的焦虑、抑郁情绪，特别是在女性中更加明显，这在本研究中也验证了此观点。

所以，对此类易患人群的关注尤显重要，笔者在研究中发现，部分女性患者在进行问卷调查中即出现情绪失控，究其原因往往与长时间的疼痛得不到缓解以及家人对病情的不理解相关，使得患者丧失了家庭社会的心理支持，焦虑负性因素存在。但同时也要考虑，患者的个性特征也是产生慢性腰痛的因素之一，尤其对一些反复检查而无明显器质性体征的患者，呈现与神经症患者模式相一致的“疑病－抑郁－癔症”神经三联征 ( neurotic triad ) 特征，可认为个性心理因素是主要病因[11]。

而一项关于运动对女性焦虑状态的研究发现，通过康复运动可降低女性血压达 1 h 以上，这可能与体内产生内啡肽和 5-羟色氨有关[12]。国外研究发现，运动训练可使大脑分泌一种具有类吗啡作用的化学物质, 其可引起欣快感从而缓解疼痛，降低焦虑、抑郁情绪，这从理论上解释康复训练产生心理效益的机制。而从强度上来看，不经常运动的人只要 30% 的运动强度就能有效缓解焦虑状态，这可能和分泌的内啡肽多少有关[12]，基于国人运动意识不足，且慢性腰痛患者活动受限，运动负荷可认定为低强度，这提示给予围手术期患者简单易行低负荷的有氧康复训练指导，对缓解疼痛及焦虑有积极意义。对不经常参加锻炼者，30% 的运动强度可更有效地降低焦虑状态，其原因可能与运动刺激中枢神经分泌更多的内啡肽有关。对于经常参加体育锻炼者低强度没有降低状态焦虑，这也反过来说明低强度的运动不能刺激足够量的内啡肽的分泌。而对于不经常参加体育锻炼者女性，一次性的大强度运动可能对中枢神经的刺激过于强烈，反而对降低状态焦虑效果较差[12]。

综上所述，择期行腰椎融合内固定手术的患者在术前存在焦虑情绪，这可能和长期疼痛、术前缺乏有效的心理支持与行为认知错误等因素有关。所以，针对术前做好疼痛控制管理，并建议手术医师、康复医师、护士一体化参与，注重患者个体化的康复治疗，特别需要关注易患人群的心理疏导，对有效缓解患者焦虑程度有积极意义，从而有效提高手术成功率及术后康复有效率。

参 考 文 献

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[3] Truchon M. Determinants of chronic disability related to low back pain: towards an integrative biopsychosocial model. Disabil Rehabil, 2001, 23(17):758-767.

[4] 王玉婷, 朱涛. 临床焦虑评估量表的类别与合理选择. 西部医学, 2014, 26(12):1733-1734.

[5] Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, et al. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol, 2007, 26(1):1-9.

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[7] 梅方宇. 社会心理因素与腰椎手术疗效的关系. 广东: 暨南大学. 2013.

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[9] 孙振晓, 崔义才, 于相芬, 等. 腰椎间盘突出症患者术前焦虑及影响因素研究. 中国行为医学科学, 2000, 9(1):47-48.

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[12] 刘春梅. 不同强度有氧运动对女大学生状态焦虑及心率、血压影响的实验. 首都体育学院学报, 2008, 20(1):67-68.

( 本文编辑：王萌 )

Rehabilitation guidance effects on the perioperative anxiety of patients with single segment lumbar fusion and internal fi xation

QIN Jiang, HOU Shu-xun, ZHOU Mou-wang, WU Xin-bao, LI Li, L? Yan-wei, ZHU Jia-liang, LI Tao, SHI Xiu-xiu, HU Yuan, TANG Jin-shu, REN Neng, TIAN Yu, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Dawei. Orthopedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objective To explore rehabilitation guidance effects on the perioperative anxiety by observing patients with single segment lumbar fusion and internal fixation. Methods We randomly selected 52 patients with lumbar degenerative changes from Auguest, 8th, 2014 to February, 1st, 2015 by computer, and divided them into the observation group and the control group at the proportion of 1 : 1. There were 29 females and 23 males, with the average age of ( 43.55 ± 12.21 ) years and the average disease course of ( 14.26 ± 8.31 ) months. In the observation group, patients received rehabilitation guidance by rehabilitation doctors and therapists preoperatively and postoperatively, while the control group by nurses for the routine rehabilitation guidance. Visual Analogue Scalebook=180,ebook=25( VAS ) and Self-Rating Anxiety Scale ( SAS ) were evaluated in 2 groups, and re-evaluated 1-week post-operation. The correlation between pain and anxiety preoperatively and postoperatively was analyzed. Results The VAS scores of the observation group and the control group were respectively ( 6.85 ± 1.87 ) points and ( 7.38 ± 1.63 ) points before the treatment, while the SAS scores were respectively ( 46.42 ± 10.82 ) points and ( 50.35 ± 10.10 ) points. The 2 groups were comparable in the VAS scores and SAS scores ( P ＞ 0.05 ). The VAS scores decreased to ( 1.19 ± 1.36 ) points and ( 1.73 ± 1.43 ) points respectively after the treatment, while SAS scores decreased to ( 30.08 ± 6.86 ) points and ( 35.12 ± 10.08 ) points respectively. There was significant improvement compared with that before the treatment ( P ＜ 0.05 ). Statistically signi fi cance existed between the two groups ( P ＜ 0.05 ), explaining the observation group was better than the control group. Moreover, VAS and SAS scores were relevant in the correlation analysis in all patients ( P ＜ 0.05 ). In the SAS analysis of the anxiety in 25 patients, females of 41 - 50 years old accounted for the vast majority ( 18 patients, 72% ), the disease course of 23 patients ( 92% ) ＞ 1 year, and 16 patients ( 64% ) received at least 2 conservative treatment methods. After the guidance and surgical treatment, the number of patients with mild to moderate anxiety was significantly reduced. Conclusions Patients with selective surgery are in the presence of psychological anxiety, which is associated with pain, disease course, gender, expected outcomes of the disease and other factors. Proper preoperative rehabilitation guidance, especially psychological counseling, is significant in the postoperative elimination of fear and establishment of positive attitude to the surgery and recovery.

【Key words】Rehabilitation; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Perioperative period; Anxiety; Pain

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

通信作者：侯树勋，Email: hsxortho@hotmail.com

基金项目：北京市科技计划项目 ( D13110700490000 )；北京市科技计划课题 ( D131100004913003 )
作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院、全军骨科研究所、北京市骨科植入医疗器械工程技术研究中心( 秦江、侯树勋、李利、朱加亮、石秀秀、胡鸢、唐金树、任能、田宇 )；100083 北京大学第三医院 ( 周谋望、李涛 )；100035 北京积水潭医院 ( 吴新宝、吕艳伟 )；100034 北京大学第一医院 ( 李淳德、王宁华 )；100029 北京，中日友好医院 ( 谢欲晓、林朋、李忠实 )；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 ( 海涌、赵会 )；100730 北京医院 ( 薛庆云、顾新 )；100101 北京，解放军第 306 医院 ( 马华松、陆明 )；100091北京，解放军第 309 医院 ( 马远征、李大伟 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.006

中图分类号：R681.5, R493