肘关节骨折术后功能恢复的影响因素

石秀秀 唐金树 吴新宝 周谋望 朱加亮 吕艳伟 李涛 秦江 曹晶晶 胡鸢 吴金玲 孙海燕 李淳德王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟 侯树勋



肘关节骨折术后功能恢复的影响因素

石秀秀 唐金树 吴新宝 周谋望 朱加亮 吕艳伟 李涛 秦江 曹晶晶 胡鸢 吴金玲 孙海燕 李淳德王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟 侯树勋

【摘要】目的 探讨肘关节骨折术后肘关节功能恢复的影响因素。方法 2013 年 7 月至 2015 年 1 月，我院共收治 107 例肘关节骨折患者，其中男 50 例，女 57 例；年龄 13～85 岁，平均 43 岁。骨折 AO 分型：A 型 17 例，B 型 42 例，C 型 48 例；软组织损伤分型：C0 15 例，CI 27 例，CII 38 例，CIII 27 例。关节软骨损伤：重 49 例，轻 40 例，无 18 例。受伤至手术时间为 0.3～26 天，平均 6 天。其中肱骨下端骨折 66 例，尺骨鹰嘴骨折 41 例；均采用切开复位内固定治疗，其中钢板螺钉 88 例，张力带 19 例。术后肘关节功能采用HSS ( hospital for special surgery ) 评分标准评定，对年龄、性别、骨折 AO 分型、软组织损伤分型、关节软骨损伤、受伤至手术时间、治疗方式、关节面复位质量、开始功能锻炼时间 ( 早期：＜术后 30 天；延迟：≥术后30 天 )、术后并发症 10 个因素对肘关节骨折术后肘关节功能恢复的影响进行统计学分析。结果 术后 107 例切口 I 期愈合。所有病例均获随访，随访时间 5.57～7.68 个月，平均 ( 6.19±0.33 ) 个月。骨折于术后 3～6 个月获临床愈合。术后出现肘关节活动度＜80° 患者 4 例，异位骨化 2 例，神经损伤 4 例，固定物松动 1 例。肘关节功能按照 HSS 评分：优 47 例，良 31 例，可 14 例，差 15 例，优良率为 72.90%。单因素分析结果显示年龄、关节软骨损伤、开始功能锻炼时间共 3 个因素对肘关节功能恢复的影响有统计学意义 ( P＜0.05 )。多因素 logistic 回归分析显示开始功能锻炼时间、年龄两个因素是影响肘关节功能恢复的主要因素。结论 年龄、关节软骨损伤、开始功能锻炼时间均可明显影响肘关节功能恢复。术前调整患者身体状态，进行康复宣教，早期给予患者对症心理疏导，术中选用合适的内固定，并确保牢固固定，术后早期功能锻炼，减少术后并发症，以便最大程度恢复肘关节功能。

【关键词】肘关节；骨折；康复；功能恢复；Logistic 模型

肘关节骨折包括肱骨远端骨折、尺骨近端 ( 尺骨鹰嘴及冠状突 ) 骨折及桡骨近端 ( 桡骨头、颈骨折 ) 骨折。肱骨远端、尺骨鹰嘴骨折是临床上常见的骨折，切开复位内固定术是较为常用的治疗方法。术后肘关节功能恢复受到患者和骨折的多种因素影响，目前针对预后因素的报道较少。对 2013 年7 月至 2015 年 1 月，我院收治的资料完整的 107 例肘关节骨折患者进行回顾性分析，探讨钢板螺钉、张力带内固定治疗肘关节骨折术后肘关节功能恢复的影响因素，为早期、客观地估计预后和提出改善措施提供依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 第一诊断必须符合肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 ) 或尺骨鹰嘴骨折 ( ICD-10:S52.001 ) 疾病编码；( 2 ) 年龄在 13～85 岁之间；( 3 ) 自愿参加并能够配合完成本研究；( 4 ) 手术行骨折复位内固定术，骨折复位情况良好，内固定稳定性良好；( 5 ) 当患有其它疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入研究；( 6 ) 合并其它部位损伤但不影响主要部位康复，由骨科医师和康复医师共同商定后可入组；( 7 ) 签署知情同意书。

2. 排除标准：( 1 ) 上肢或下肢感染、肿瘤、先天畸形等影响上肢或下肢功能的疾病；( 2 ) 开放性骨折，合并血管、神经或软组织严重损伤；( 3 ) 伴有严重的内科合并症，心、肺、肝、肾功能衰竭等；( 4 ) 患者存在意识、认知障碍或严重精神疾病，不能配合康复治疗；( 5 ) 不愿参加本研究者。

二、一般资料

本组共纳入 107 例，其中男 50 例，女 57 例；年龄 13～85 岁，平均 43 岁。受伤前肘关节主动活动及肌力正常，入院前肘关节骨折均未进行手术治疗。骨折按 AO 分型[1]：A 型 17 例，B 型42 例，C 型 48 例；软组织损伤分型：C0 15 例，CI 27 例，CII 38 例，CIII 27 例。关节软骨损伤：重49 例，轻 40 例，无 18 例。受伤至手术时间为 0.3～26 天，平均 6 天。肱骨下端骨折 66 例，尺骨鹰嘴骨折 41 例。合并原发性高血压、糖尿病等内科疾病3 例。均采用切开复位内固定治疗，其中钢板螺钉88 例，张力带 19 例。

三、治疗方法

采用臂丛麻醉或全身麻醉，根据患者全身情况和骨折类型选择相应的手术入路和内固定材料。第一诊断为肱骨下端骨折或尺骨鹰嘴骨折，行切开复位内固定术。本组 63 例术后早期 ( ＜30 天 ) 行功能锻炼，44 例延迟 ( ≥30 天 ) 行功能锻炼。根据骨折粉碎程度、内固定是否牢固及其它合并伤等情况，指导康复锻炼，尽早开始被动和主动功能锻炼，其它功能锻炼包括关节活动度训练、肌力增强训练、作业疗法、物理因子治疗等。

四、功能评估

记录患者年龄、性别、骨折 AO 分型、软组织损伤分型、关节软骨损伤、受伤至手术时间、治疗方式、复位质量、开始功能锻炼时间、术后并发症。分析术后肘关节功能恢复的影响因素。采用HSS ( hospital for special surgery ) 评分评价肘关节功能：满分 100 分，其中疼痛 30 分，功能 20 分，矢状面活动范围 20 分，肌力 10 分，屈曲挛缩 6 分，伸直挛缩 6 分，旋前 4 分，旋后 4 分；评价标准：90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，60～69 分为差。

五、统计学分析

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，首先进行单因素分析，采用 χ2检验对患者年龄、性别、骨折AO 分型、软组织损伤分型、关节软骨损伤、受伤至手术时间、治疗方式、关节面复位质量、开始功能锻炼时间、术后并发症共 10 个因素与肘关节骨折术后肘关节功能恢复进行单因素分析，逐一剔除无统计学意义的变量；在单因素分析基础上，采用多因素 logistic 回归分析影响肘关节骨折术后肘关节功能恢复因素[2]。肘关节功能恢复的效果作为因变量，其中优、良级被认为功能恢复佳，可、差级被认为功能恢复不佳。logistic 回归分析中各因素赋值见表 1。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表 1　影响因素及赋值Tab.1 In fl uencing factors and their values

结 果

一、临床疗效

107 例术后均获随访，随访时间 5.57～7.68 个月，平均 ( 6.19±0.33 ) 个月。无感染、切口皮肤坏死、骨筋膜室综合征等早期相关并发症发生。X 线检查示骨折均获临床愈合，愈合时间 3～7 个月，平均 5.5 个月。2 例术后 1 个月肘关节活动度＜80°，嘱患者继续肘关节功能锻炼，术后 24 周关节活动度未见改善。术后 24 周对肘关节功能采用 HSS 评分标准评定：优 47 例，良 31 例，可 14 例，差 15 例，优良率为 72.90%。

二、影响因素分析

1. 单因素分析情况：年龄、关节软骨损伤、开始功能锻炼时间共 3 个因素对肘关节骨折术后肘关节功能恢复的影响有统计学意义 ( P＜0.05 )；性别、骨折 AO 分型、软组织损伤分型、受伤至手术时间、治疗方式、关节面复位质量、术后并发症共7 个因素影响无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 2　影响肘关节功能的单因素分析结果 ( 例 )Tab.2 Single-factor analysis results of affecting factors on the knee joint function ( case )

2. 多因素 logistic 回归分析：将单因素分析结果中有统计学意义的结果进行多因素 logistic 回归分析，包括：年龄、关节软骨损伤、开始功能锻炼时间。按照其作用强度，影响肘关节功能的独立因素依次为：开始功能锻炼时间、年龄 ( P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表 3　多因素 logistic 回归分析模型Tab.3 The logistic regression analysis model

讨 论

肘关节骨折后预测最终肘关节功能恢复情况是患者和医生迫切关心的问题之一，因其由多个因素共同决定，要做到早期和客观地预测是很困难的[3]。为此，临床中常用多个预后因素来预测最终结果。但目前的研究主要集中于各种治疗方法的评价与比较，试图说明各种方法的优、缺点，但最佳策略仍未达成共识。目前主要针对肱骨远端骨折、尺骨鹰嘴骨折预后因素的报道还较少，且常采用可信度和科学论证强度较低的单因素分析方法。

本研究考虑了多项有可能导致肘关节骨折术后关节功能障碍的因素，包括年龄、性别、骨折 AO分型、软组织损伤分型、关节软骨损伤、受伤至手术时间、治疗方式、关节面复位质量、开始功能锻炼时间、术后并发症共 10 个因素。将单因素分析结果中有统计学意义的结果 ( 包括：年龄、关节软骨损伤、开始功能锻炼时间 ) 进行多因素 logistic 回归分析。结果提示，肘关节功能恢复与开始功能锻炼时间和年龄呈显著相关。

一、年龄的影响

本研究显示，术后 24 周年龄≥60 岁与年龄＜40 岁组在肘关节 HSS 功能方面有显著性差异 ( P＝0.029 ) 此外，年龄 40～60 岁组与≥60 岁组的预后未见有显著性差异。本组分析结果表明，患者年龄越大，肘关节功能恢复越差。分析其原因可能为年龄越大，对创伤的抵抗能力越低，手术风险增加。同时年龄越大，机体衰老，营养不足，骨质疏松，容易引起伤口感染，骨折延迟愈合。类似研究分析认为，这可能与老年人骨密度降低、骨质疏松、理解能力差有较大关系[4]。而较低的骨密度反映了患者骨折端骨量明显减少的情况，这会使内固定物对骨折的把持作用降低，轴向抗压作用减弱，导致局部短缩的发生，进而可能影响骨折的血液供应。所以，评估患者个体骨折风险，及时给予临床干预以期降低骨质疏松骨折发生风险至关重要[5]，同时尽量给予患者全面、多次反复的治疗解释、康复指导，患者全面理解治疗、康复程序及步骤，更好地配合康复治疗。

二、开始功能锻炼时间

既往传统治疗因担心早期康复训练致骨折移位，而采取持续制动等待骨折愈合，结果出现一定程度的关节僵硬、肌肉萎缩，甚至发生骨的畸形愈合，造成功能障碍[6-7]。由于肘关节解剖特性，创伤后很容易发生功能障碍，研究表明，关节制动 5～7 天就会出现肌腹缩短；超过 3 周关节周围疏松的结缔组织会变为致密的结缔组织[8]。

骨折内固定术后早期的功能锻炼作为术后肘关节功能恢复至关重要的因素已获得普遍认同[9]。多数学者认为，术后肘关节的制动时间不宜超过1 周，超过该时间，肘关节的功能将受到较大影响[10]。随着骨科理论、材料及手术技术等领域的重大突破，坚强内固定代替了原本长时间的外固定，缩短了住院时间，使患者早期运动康复成为可能，减少了患者各种并发症，极大地提高了患者功能及生活质量。因此，为了避免肘关节功能障碍，必须尽早进行以关节运动治疗为主的综合康复治疗，对于肱骨远端及尺骨鹰嘴骨折，应在内固定充分稳定的前提下于术后早期积极进行患肢的功能锻炼。

早期组患者在术前即进行健康宣教，有研究表明，健康教育模式的纳入对骨折患者康复有影响，患者不仅满意度提升，舒适度也明显提升，康复效果较显著提高，并节约治疗费用[11]。针对患者存在的焦虑进行心理辅导、康复知识教育，促使其心理状态改善，有助于减轻疼痛，增强康复效果[12]。术后即开始被动活动，早期以肘关节为主，肩、腕关节为辅，在屈伸锻炼的基础上兼顾旋转的被动运动，后期过渡至主动活动为主。同时逐渐结合辅助运动、主动运动和日常生活训练，可以加速能量供应和代谢的转运速度, 增加骨折处应力刺激，可促进骨母细胞增生、骨痂成熟与改建；同时运动神经发放冲动增强，不仅加强了神经对肌肉的营养作用，还提高了肌肉组织中骨骼肌受体对雄激素的敏感性，促进肌肉蛋白含量、肌梭及梭内肌纤维形态的修复[13]，促进功能的恢复。本研究中 80.95% ( 51 / 63 ) 早期组患者关节功能 HSS 评分达到佳，比例高于延迟组的 61.36% ( 27 / 44 )，两者差异有统计学意义 ( P＝0.025 )。

延迟组患者治疗时已出现不同程度关节粘连，主要采用关节功能牵引、关节松动技术等，虽然较治疗前有明显进步, 但仍有 17 例未达到佳的水平，术后 24 周随访，2 例有功能障碍。

三、关节软骨损伤程度

肘关节结构复杂，其中肱骨远端解剖结构较复杂，骨折后粉碎、移位较多，这些诸多因素使该处骨折成为肘关节最难治疗的骨折，肱骨远端的实质性损伤常造成一定程度的肘部活动受限，并可出现不稳定。肘关节面轻微的不平整常造成一定的功能丧失。关节活动受限是此类骨折后出现功能障碍最常见的原因。本研究中，肱骨远端骨折、尺骨鹰嘴骨折术后，关节软骨损伤程度为影响肘关节骨折患者肘关节功能的独立因素，大量文献报道直接关节软骨损伤易造成肘关节创伤后影像学上的骨关节炎[14-17]，出现骨关节炎的症状，从而影响肘关节功能恢复。肱骨远端、肱骨小头、滑车骨折会造成很重的关节损伤，易导致骨关节炎[18]。单纯尺骨鹰嘴骨折导致骨关节炎风险较低，但无法准确可靠地测量损伤关节面移位和损伤程度及治疗情况。可以明确的是关节内的肱骨远端骨折会造成骨关节炎[19]，这也提示肘关节骨折后手术医师需要关注关节软骨损伤程度，在手术中尽量手法轻柔，术后及时与康复医师、治疗师沟通，通过轻柔手法预防进一步损伤，将创伤影响降到最低水平。

四、关节面复位质量

骨折端及关节面的复位质量对骨折后血运重建有较大影响，若复位不良，将使残留的血管扭曲，从而影响血运。研究指出，任何不良的骨折复位都会使骨折不愈合发生率增加[20]。目前，大多数学者提出应尽可能达到解剖复位，以最大程度获得骨折血运重建的可能性，促进骨折愈合。本研究显示：关节面解剖复位 86 例，优 ( ＜1 mm ) 18 例，良 ( 1～ 2 mm ) 3 例，关节面复位质量解剖复位、优、良三者的肘关节功能 HSS 评分优良率差异无统计学意义，分析原因可能为目前医疗水平较高，大部分该类患者达到了较好复位，在本院所能控制的因素当中骨折复位质量对于预后的影响较为重要。

本课题通过定期复查 X 线片，根据患者影像学检查 ( 骨折愈合情况 ) 及视患者个体不同情况“因人、因病、因时”调整康复治疗方案，做到动态、个体化运动康复处方的制订，能明显提高患者的功能。

五、结语

肘关节骨折术后功能恢复需要多方面综合协调来确保疗效，影响肘关节功能康复存在多种因素。陈晟等[21]研究表明，骨折类型、固定程度、肢体肿胀及运动康复为肱骨远端骨折患者肘关节功能的独立因素。本研究结果提示：开始功能锻炼时间、年龄是影响预后重要的因素，在骨折后可控因素中，开始功能锻炼时间最为重要，应尽量达到全程早期一体化康复。首先是术前调整患者身体状态，进行康复宣教，早期给予患者对症心理疏导，术中选用合适的内固定材料，并确保牢固固定，术后早期功能锻炼，减少术后并发症，以最大程度恢复肘关节功能。

参 考 文 献

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( 本文编辑：王萌 )

An effect factor analysis of the elbow function recovery after the fracture surgery

SHI Xiu-xiu, TANG Jin-shu,WU Xin-bao, ZHOU Mou-wang, ZHU Jia-liang, L? Yan-wei, LI Tao, QIN Jiang, CAO Jing-jing, HU Yuan, WU Jinling, SUN Hai-yan, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei, HOU Shu-xun. Orthopaedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objective To investigate the effecting factors of elbow function recovery after the fracture surgery. Methods From July 2013 to January 2015, 107 cases of elbow fracture were treated. There were 50 males and 57 females, aged 13 - 85 years old ( average: 43 years ). According to Association for the study of Internal Fixation ( AO ) fracture classi fi cation, there were 17 cases of type A, 42 cases of type B and 48 cases of type C. According to soft tissue injury classi fi cation, there were 15 cases of type C0, 27 cases of type CI, 38 cases of type CII, and 27 cases of type CIII. According to articular cartilage injury classi fi cation, there were 49 severe cases, 40 mild cases and 18 cases without any injuries. The time from the injury to operation ranged from 8 hours to 26 days with the average ofbook=189,ebook=346 days. The distal humerus fracture occurred in 66 cases, and olecranon fracture in 41 cases. All patients underwent open reduction and internal fi xation, 88 cases with plate and screw, 19 cases with tension band. After the operation, the hospital for special surgery ( HSS ) elbow function score was used to evaluate the ef fi cacy. Ten related factors of postoperative elbow function recovery were analyzed by statistics including age, sex, preoperative AO fracture classi fi cation, soft tissue injury classi fi cation, articular cartilage injury, the time from the injury to surgery, treatment, quality of the reduction of the articular surface, start point of the postoperative rehabilitation ( early: postoperative ＜30 days; delayed: postoperative ≥30 days ), and postoperative complications. Results Wounds healed by the fi rst intention in 107 cases. The mean follow-up was ( 6.19 ± 0.33 ) months ( range: 5.57 - 7.68 months ). Clinical union of the fracture was achieved within 3 - 6 months after the operation. Extensor device adhesions and the scope of activities ＜80° occurred in 4 cases, heterotopic ossi fi cation in 2 cases, nerve injury in 4 cases, and fi xation loosening in 1 cases. According to HSS elbow function score, the results were excellent in 47 cases, good in 31 cases, fair in 14 cases and poor in 15 cases with an excellent and good rate 72.90%. A single factor analysis showed that 3 factors ( age, articular cartilage injury, start point of the rehabilitation ) were signi fi cantly correlated with the elbow function recovery ( P ＜0.05 ). A logistic regression analysis showed that age, start point of the rehabilitation were major factors in the elbow joint function recovery. Conclusions Age, articular cartilage injury, and start point of the rehabilitation can affect the elbow joint function recovery signi fi cantly. Adjustment of the patient’s preoperative physical condition, rehabilitation education, symptomatic psychological counseling, appropriate strong internal fi xation, early postoperative functional rehabilitation can lessen postoperative complications and maximize the restoration of the elbow joint function.

【Key words】Elbow joint; Fractures, bone; Rehabilitation; Recovery of function; Logistic models

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:TANG Jin-shu, Email: drtang304@126.com

通信作者：唐金树，Email: drtang304@126.com

基金项目：北京市科技计划项目 ( D13110700490000 )；北京市科技计划课题 ( D131100004913003 )
作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院、全军骨科研究所、北京市骨科植入医疗器械工程技术研究中心( 石秀秀、唐金树、朱加亮、秦江、曹晶晶、胡鸢、吴金玲、孙海燕、侯树勋 )；100035 北京积水潭医院 ( 吴新宝、吕艳伟 )；100083 北京大学第三医院 ( 周谋望、李涛 )；100034 北京大学第一医院 ( 李淳德、王宁华 )；100029 北京，中日友好医院 ( 谢欲晓、林朋、李中实 )；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 ( 海涌、赵会 )；100730 北京医院 ( 薛庆云、顾新 )；100101 北京，解放军第 306 医院 ( 马华松、陆明 )；100091 北京，解放军第 309 医院 ( 马远征、李大伟 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.008

中图分类号：R683.4