腰椎单节段固定融合术后 12 周不同康复模式与术后症状改善的相关性研究

马驰 吴新宝 侯树勋 周谋望 刘波 吕艳伟 郭险峰 朱加亮 李涛 王子昀 颜旺宇 李淳德王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟



腰椎单节段固定融合术后 12 周不同康复模式与术后症状改善的相关性研究

马驰 吴新宝 侯树勋 周谋望 刘波 吕艳伟 郭险峰 朱加亮 李涛 王子昀 颜旺宇 李淳德王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟

【摘要】目的 探究腰椎单节段固定融合手术患者术后 12 周内不同康复模式与术后症状改善的相关性。方法 本研究为多中心前瞻性队列研究，采用问卷调查的方法对腰椎单节段固定融合手术的患者进行 12 周随访，分别于术前、术后 3～5 天、术后 12 周通过电话或门诊随访收集术后功能评价资料。最终随访研究 579 例，其中男 279 例，女 300 例，年龄 49～51 岁，平均 ( 50.45±12.65 ) 岁；根据接受的康复模式不同，将研究对象分为 3 组，观察组 1 共 165 例，其中男 82 例，女 83 例，年龄 46～51 岁，平均 ( 48.95± 12.93 ) 岁，住院期间接受专业规范康复治疗；观察组 2 共 194 例，男 88 例，女 106 例，年龄 49～53 岁，平均 ( 51.13±11.45 ) 岁，住院期间及出院后均接受专业规范康复治疗；对照组共 220 例，男 109 例，女111 例，年龄 49～53 岁，平均 ( 50.98±13.41 ) 岁，住院期间及出院后均不接受专业规范康复治疗。3 组患者基线资料差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。结果 术后 12 周，3 组患者的腰椎视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 均明显低于术前，差异有统计学意义( P＜0.05 )。术后 12 周时，观察组 1、观察组 2 的 VAS、ODI 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05 )；日本骨科学会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 评分观察组与对照组之间差异无统计学意义( P＞0.05 )，术后优良率观察组 1、2 均明显优于对照组 ( P＜0.05 )。术后 12 周时 3 组腰椎关节活动度差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论 术后疼痛、生活质量及功能障碍恢复等方面经过术后规范的康复治疗后均有所改善。但院外继续康复治疗对患者术后 12 周生活质量的改善程度有限。

【关键词】康复；多中心研究；前瞻性研究；腰椎；脊柱融合术；分级康复

腰椎退变性疾病主要指在椎间盘与关节突关节退变基础上发生的一类退变性疾病，主要包括腰椎间盘突出症、退变性腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱症等，其发病率与年龄呈明显的正相关[1]。腰椎退变性疾病导致的下腰痛是患者功能障碍的主要因素，对于保守治疗失败的病例常采取手术治疗，其中腰椎减压固定术是目前腰椎退变性疾病手术治疗的标准术式[2]。通常减压手术包括椎间盘切除、椎板切除、椎间孔扩大切除、骨赘切除、椎体次全切以及椎间融合固定。手术治疗有利于重建脊柱中轴的稳定性，但术中对椎旁肌肉及组织造成的永久性损伤导致肌肉失神经支配，远期可致脊柱失衡及腰椎不稳定[3]。

腰椎术后康复治疗对患者症状改善、功能恢复起着至关重要的作用。2010 年一项队列研究报告指出，腰椎退行性疾病术后早期康复治疗，患者早期宣教、自我管理，大大缩短了平均住院时间，降低了治疗费用，促进了功能恢复[4]。然而，国内目前缺乏多中心大样本关于腰椎固定融合术后不同康复模式对术后症状改善相关性的前瞻性队列研究。本研究旨在了解腰椎单节段固定融合术后 12 周不同康复模式与术后症状改善的相关性，为进一步完善腰椎术后康复模式方案及临床路径的制定提供依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＞18 周岁；( 2 ) 临床诊断为腰椎退变性疾病且行腰椎 ( L4～5或 L5～S1) 单节段后路椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术的患者。

2. 排除标准：( 1 ) 患四肢其它外伤、感染、肿瘤、先天畸形等影响下肢功能的疾病；( 2 ) 发生严重的术后早期并发症，影响功能锻炼；( 3 ) 伴有严重的内科合并症，心、肺、肝、肾功能衰竭等；( 4 )存在意识、认知障碍或严重精神疾病，不能配合康复治疗者。

二、一般资料

本研究共纳入 2013 年 5 月至 2014 年 4 月，北京 9 家三级甲等医院收治的腰椎退变性疾病并行减压内固定术后患者 600 例，其中 21 例由于联系方式改变而失访，最终随访研究 579 例，随访率 96.5%。其中男 279 例，女 300 例，年龄 49～51 岁，平均 ( 50.45±12.65 ) 岁。所有患者均充分告知研究相关内容并签署知情同意书。入组患者根据实际治疗及个人情况分为观察组 1、观察组 2 及对照组。对照组依据目前的治疗和康复常规进行治疗，观察组根据康复模式的不同分为观察组 1 与观察组 2。观察组 1 165 例，年龄 46～51 岁，平均 ( 48.96±12.92 ) 岁；观察组 2 194 例，年龄 49～53 岁，平均 ( 51.13±11.44 ) 岁；对照组 220 例，年龄 49～53 岁，平均 ( 50.45±13.40 ) 岁。3 组患者年龄、性别、BMI、受教育程度、手术节段、失血量、围手术期并发症等基线数据，差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1　研究入组对象人口社会学资料Tab.1 The population sociology data of 579 enrolled patients in the study

三、研究方法

观察组 1 只在住院期间接受康复医师指导下的康复治疗。在康复医师的指导下，患者加强自我管理，采用正确的姿势进行运动 ( 包括术前宣教站、坐、起立、搬物、睡眠等姿势；住院期间在康复医生的指导下行轴向翻身、踝泵训练、臀肌训练、被动直腿抬高运动，独立佩戴腰围，保持正确站姿及坐姿，上下床法，卧位大小便训练等 )。观察组 2为住院期间及出院后继续根据具体情况接受家庭、社区、二级或三级医院康复医师指导下的康复治疗( 例如坐姿训练、背肌等长训练、踝泵训练、股四头肌训练、被动直腿抬高练习等 )。对照组为住院期间及出院后均不接受专业康复医师指导下的康复治疗，出院后只接受由骨科医师提供的出院指导及宣教进行功能锻炼。

本研究为多中心前瞻性队列对照研究，采用问卷调查方法。出院前收集人口社会学与功能障碍评价等资料，所有患者分别在术前、术后 3～5 天、术后 12 周定期进行电话随诊或门诊随访，收集康复运动及症状改善资料。

所有符合入组标准的患者均需充分告知研究相关内容并签署知情同意书。入组患者均为腰椎退变性病变导致的椎管狭窄或椎间盘退变性疾病，伴或不伴下肢放射痛。在各协同单位接受手术治疗，研究只选取行腰椎单节段 ( L4～5或 L5～S1) 后路椎弓根螺钉固定、椎间之骨融合术的患者，术中是否行椎间盘切除以及行传统开放式或微创减压术式由其外科医生决定。

四、评价指标

研究采用调查问卷与已知量表相结合的方法，问卷包括人口社会学资料问卷、治疗情况 ( 手术节段、术中出血量、围手术期并发症 )、功能障碍评定及客观疗效评价。人口社会学资料问卷包括年龄、性别、受教育程度、既往病史及相关临床资料。

功能障碍评定采用 3 种客观评估方法：( 1 ) 视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 用来评估静息或活动时背部及四肢疼痛强度，为 0～10 分的视觉模拟疼痛评定工具，0 分为无疼痛，10 分为极度疼痛；( 2 ) 日本骨科学会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 下背痛评分 ( 29 分法 )，广泛用于腰腿疼痛的症状评定领域，分数越低表明功能障碍越明显[5]；JOA 评分分级标准：25～29 分为优，16～24 分为良，10～15 分为可，＜10 分为差；JOA 优良率＝( 评分优人数＋评分良人数 ) / 总评分人数×100%；( 3 ) Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 为脊柱外科腰腿痛特异性评分系统，中文版 ODI 共 10 个条目，总分 50 分，分数越高表示功能障碍越明显[6]。

客观疗效评价指标包括腰椎关节活动度，术后并发症 ( 包括神经根性症状、深静脉血栓、切口皮肤坏死、感染等 )。分别于术前、术后 3～5 天、术后 12 周通过电话或门诊随访由骨科医师与康复医师对腰椎功能恢复情况、并发症进行独立评定。疗效判定采用随机双盲，判定康复效果的骨科医生及康复医生为非本项目组成员，两个人独立判定，结果取平均值。

五、统计学分析

使用 SPSS 17.0 软件进行数据录入及统计学处理。正态分布计量资料采用 x-±s 进行描述，3 组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料采用中位数和四分位数间距进行描述，采用非参数检验进行统计推断。计数资料使用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

3 组 VAS 评分结果分别进行组内、组间比较，结果显示：( 1 ) 术前 3 组 VAS 评分组间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；( 2 ) 3 组组内术后 3～5 天、术后 12 周 VAS 评分明显低于术前，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；( 3 ) 观察组 1 与观察组 2 术后 12 周时 VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05 )，说明术后康复效果优于对照组；( 4 ) 观察组 1 与观察组 2 术后 12 周 VAS 评分差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，详见表 2。

表 2　观察组与对照组术前、术后 3～5 天及术后 12 周 VAS 评分比较 (分 )Tab.2 Comparison in VAS scores preoper-atively, 3 - 5 days postoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

表 2　观察组与对照组术前、术后 3～5 天及术后 12 周 VAS 评分比较 (分 )Tab.2 Comparison in VAS scores preoper-atively, 3 - 5 days postoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

注：a与对照组比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )；b与术前比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:aCompared with the control group, the differences were statistically signi fi cant ( P ＜ 0.05 );bCompared with the preoperative, the differences were statistically signi fi cant ( P ＜ 0.05 )

组别　　例数　　术前　　术后 3～5 天　　术后 12 周观察组 1　165　6.60±2.18　3.09±1.98b　 1.51±1.29ab观察组 2　194　6.46±2.33　2.76±1.74b　 1.45±1.32ab对照组　220　6.54±2.30　3.73±2.10b　1.84±1.63b

3 组 ODI 评分结果分别进行组内、组间比较，结果显示：( 1 ) 术前 3 组 ODI 组间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；( 2 ) 观察组 1 与观察组 2 术后 12 周ODI 评分明显低于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；( 3 ) 观察组 1 与观察组 2 术后 12 周 ODI 评分差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，详见表 3。

表 3　观察组与对照组术前、术后 12 周 ODI 评分比较 (分 )Tab3. Comparison in ODI scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

表 3　观察组与对照组术前、术后 12 周 ODI 评分比较 (分 )Tab3. Comparison in ODI scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

注：a与对照组比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:aCompared with the control group, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

组别　　例数　　术前　　术后 12 周观察组 1　165　48.13±20.32　 19.93±23.64a观察组 2　194　48.79±21.61　 21.98±33.37a对照组　220　52.22±21.21　32.17±42.41

3 组 JOA 功能得分分别进行组内、组间比较，结果显示：( 1 ) 术后 12 周时，3 组 JOA 评分组间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；( 2 ) 术后 12 周优良率观察组 1 与观察组 2 均优于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，详见表 4。

表 4　观察组与对照组术前、术后 12 周 JOA 评分比较 (分 )Tab4. Comparison in JOA scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

表 4　观察组与对照组术前、术后 12 周 JOA 评分比较 (分 )Tab4. Comparison in JOA scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

注：a与对照组比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:aCompared with the control group, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

术后 12 周优良率 ( % )观察组 1165　13.22±5.54　23.67±3.92　41.61　 97.35a观察组 2194　12.85±5.44　23.87±3.61　40.11　100.00a对照组　220　11.54±5.66　22.44±4.65　31.31　 93.51组别　例数　　术前　　术后 12 周　术前优良率( % )

3 组腰椎活动度 ( 屈、伸、左侧屈、右侧屈 ) 比较，结果提示：3 组间术后 12 周腰椎活动度差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，详见表 5。

表 5　观察组与对照组术前、术后 12 周腰椎活动度比较 (° )Tab.5 Comparison in rang of motion in lumbar spine preoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (° )

表 5　观察组与对照组术前、术后 12 周腰椎活动度比较 (° )Tab.5 Comparison in rang of motion in lumbar spine preoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (° )

左侧屈　　右侧屈　　屈　　伸　　左侧屈　　右侧屈观察组 1　165　45.00±45.00　10.00±10.00　15.00±10.00　15.00±10.00　60.00±30.00　20.00±10.00　20.00±10.00　20.00±10.00观察组 2　194　30.00±30.00　15.00±20.00　15.00±15.00　15.00±15.00　60.00±40.00　20.00±10.00　20.00±10.00　20.00 ±11.25对照组　220　40.00±42.50　10.00±10.00　20.00±16.25　20.00±15.00　60.00±26.25　20.00±10.00　20.00±15.00　20.00±15.00组别　例数　　术前　术后 12 周屈伸

讨 论

一、术后 12 周不同康复模式的实施对于患者功能障碍的改善存在明显差异

本研究主要采用 VAS、JOA、ODI 评分 3 种客观评估方法对结果进行评估。研究结果显示，观察组术后 3～5 天及术后 12 周患者主观疗效 VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，但观察组间差异无统计学意义，说明腰椎术后早期进行康复治疗对近期患者疼痛的缓解、功能的恢复起着至关重要的作用。既往文献同样报道早期康复治疗干预对术后残留腰腿痛的缓解有积极的意义[7]。而观察组间无明显差异，探究其原因如下，VAS 评分系统常用来评估静息及活动时下背部及四肢疼痛的剧烈程度，按照身体不同部位 ( 躯干部或四肢 )、不同状态下 ( 静息或活动 ) 可以大大提高评分系统的敏感度及特异度。Chen 等[8]研究表明，通过对腰椎椎板减压患者进行围术期康复治疗，静息状态下，下肢疼痛降低程度明显高于下背部。而观察组 1 与观察组 2 的患者在住院期间均接受了规范康复训练及宣教 ( 包括正确站、坐、起立、搬动物体、睡眠的姿势；疼痛护理，轴向翻身练习，直背弯腰的理念，避免腰部运动；术后在没有神经刺激症状的情况下，无痛下进行腰髋部核心肌群和下肢力量训练，对短缩的组织进行牵伸等 )，因此可能需要将不同区域在不同状态下进行 VAS 评估以提高特异度。

ODI 及 JOA 评分均为术后腰腿痛特异性评分系统。研究结果表明，术后 12 周观察组 ODI 评分明显低于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，观察组JOA 评分优良率明显优于对照组，说明观察组功能障碍程度较对照组明显有所改善。但观察组组间无统计学差异，一方面可能是由于 ODI 及 JOA 评分是对于患者术后腰腿痛及生活能力恢复的综合评定，既往研究表明，术后早期功能康复会导致疼痛加剧[9]。本组随访时间为 12 周，可能由于时间太短还未达到从疼痛缓解到功能恢复的转变。另一方面，虽然在 3 组患者术前基线资料中，各因素在各组之间差异均无统计学意义，但腰椎退变性疾病是一个长期积累的过程，患者病情的轻重与其病程的长短密切相关。相关研究表明，术前病程的长短是影响腰椎二次手术的重要因素，病程超过 12 个月的患者比 12 个月内患者手术疗效差[10]。推测病程长短可能与神经受压时间及受损害程度成正相关。而本项研究中术前未统计患者病程时间，确切证据有待下一步深入研究以明确。

二、术后 12 周不同康复模式的实施对于远期腰椎稳定性预防效果不明确

腰椎减压手术是用于治疗腰椎管狭窄等退变性疾病常用的手术方式[11]。通过手术缓解脊髓及相应神经根的压迫症状。相关研究表明，腰椎减压术后进行专业康复治疗可以使患者得到最大程度功能恢复[12]。但本研究中关于腰椎术后客观疗效评价结果显示，术后 12 周 3 组腰椎关节活动度 ( 屈、伸、左侧屈、右侧屈 ) 差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。说明不同康复模式对于远期腰椎稳定性的预防效果仍不明显。腰椎固定融合术后最常见的并发症为邻近节段的退变，包括无症状邻近节段退变及症状性邻近节段退变[13]。本研究入组标准均为行腰椎单节段后路椎弓根螺钉内固定，椎间植骨融合术的患者，邻近节段的退变可以直接导致患者术后功能恢复不理想，出现腰酸、无力、下腰痛、惧站立等早期腰椎不稳定的症状[14]。而本研究采用腰椎关节 4 个方向的最大活动角度作为术后腰椎稳定性的客观评价指标，未将主观评价指标，如腰部酸胀无力程度、支撑力下降程度、椎旁肌肉疼痛程度、臀周肌肉疼痛程度等腰椎不稳定的前期症状纳入评估之中，可能也是不同康复模式下腰椎关节活动度差异无统计学意义的原因之一。

本研究纳入并随访腰椎退变性疾病行单节段减压内固定术者 600 例，其中 21 例由于联系方式改变而失访，随访率 96.5%。观察组 2 要求患者出院后继续接受家庭、社区、二级或三级医院任意一种的康复治疗，但由于地域及经济原，因后期患者对院外的康复治疗项目依从性较差，从而大大影响了不同康复模式对腰椎术后功能恢复的结果分析。相关研究表明，针对患者依从性下降，Skolasky 等[15]设计了一种更具激励性质的随访康复方案，最大限度提高术后随访依从性及物理康复治疗与锻炼的参与程度，使患者得到更好的功能恢复，减少术后疼痛及其它并发症的发生率。目前，关于腰椎术后康复治疗的研究多关注于术后康复治疗开始的时段及持续时间长短对患者最终功能恢复的影响[16]。但关于康复训练的内容及强度等尚有争议。本研究中术后院内康复锻炼重点在术后双下肢的肌力恢复，对躯干肌群的锻炼及恢复关注较少，相关研究结果表明，骨科术后康复锻炼项目应以设计整体运动项目为主，以满足患者日常生活需求，例如走路、爬楼梯以补充对躯干肌群的锻炼，从而提高康复项目的长期依从性，改善患者的功能恢复及生活质量[8]。

三、总结

本项研究通过对腰椎单节段固定融合术后不同康复模式与术后症状改善的相关性研究表明，术后规范的康复治疗使术后疼痛、生活质量及功能障碍恢复等方面均有所改善。但院外继续康复治疗对患者术后 12 周生活质量的改善程度有限。未来研究应当延长患者随访时间，纳入更全面的术后功能康复评价体系，设计以任务为主的整体康复项目以提高长期依从性。

参 考 文 献

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( 本文编辑：王萌 )

. 会议 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News .

Investigation of the correlation between different modes of rehabilitation and outcomes of patients with singlesegment lumbar fi xation and fusion surgery: a cohort 12-week study

MA Chi, WU Xin-bao, HOU Shu-xun, ZHOU Mou-wang, LIU Bo, L ?Yan-wei, GUO Xian-feng, ZHU Jia-liang, LI Tao, WANG Zi-yun, YAN Wang-yu, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Department of Spine Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

【Abstract】Objective To investigate the correlation between different modes of rehabilitation and outcomes of patients with single-segment lumbar fixation and fusion surgery within 12-week postoperatively. Methods A prospective cohort study was proceeded. All the patients who met the inclusion criteria had been followed up for 12 weeks after the surgery ( preoperatively, 3 - 5 days postoperatively, 12 weeks postoperatively by phone or outpatient service ). The data of rehabilitation and postoperative functional evaluation were collected. There were 579 cases of fi nal follow-up cases, including 279 male cases and 300 female cases. The age ranged from 49 - 51 years, mean ( 50.45 ± 12.65 ) years. The patients were categorized into 3 rehabilitation groups according to different modes. Observationbook=165,ebook=10group 1: 165 cases, 82 male cases, 83 female cases, aged from 46 to 51 years, with the mean age of ( 48.95 ± 12.93 ) years, professional rehabilitation during the hospitalization. Observation group 2: 194 cases, 88 male cases, 106 female cases, aged from 49 to 53 years, with the mean age of ( 51.13 ± 11.45 ) years, professional rehabilitation during the hospitalization and after the discharge. Control group: 220 cases, 109 male cases, 111 female cases, aged from 49 to 53 years, with the mean age of ( 50.98 ± 13.41 ) years, no professional rehabilitation during the hospitalization or after the discharge. Baseline data were not statistically different in 3 groups ( P ＞ 0.05 ). Results Twelve weeks after the surgery in the 3 groups, postoperative lumbar VAS score, ODI scores were signi fi cantly lower than preoperatively between the observation groups and control group, with statistical significance ( P ＜ 0.05 ). Twelve weeks postoperatively, VAS scores and ODI scores in both observation group 1 and observation group 2 were signi fi cantly lower than the control group with statistical significance ( P ＜ 0.05 ). No statistically significant differences were observed between the observation groups and the control group on Japanese orthopedic association ( JOA ) 12-week after surgery ( P ＞ 0.05 ). The postoperative excellent rate of the observation group 1 and group 2 were higher than the control group with statistical signi fi cance ( P ＜ 0.05 ). Twelve weeks after the surgery in the 3 groups, no statistical signi fi cance was observed at the lumbar range of motion ( P ＞ 0.05 ). Conclusions The pain is relieved and the quality of life is improved after the professional rehabilitation. However, rehabilitation after the discharge has limited effects on functional performance 12 weeks postoperatively.

【Key words】Rehabilitation; Multicenter study; Prospective studies; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Classi fi cation rehabilitation

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:WU Xin-bao, Email: wuxinbao@jst-hosp.com.cn

通信作者：吴新宝，Email: wuxinbao@jst-hosp.com.cn

基金项目：北京市科技计划项目 ( D13110700490000 )；北京市科技计划课题 ( D131100004913001 )
作者单位：100035 北京积水潭医院 ( 马驰、吴新宝、刘波、吕艳伟、郭险峰、王子昀 )；100048 北京，解放军总医院第一附属医院 ( 侯树勋、朱加亮、颜旺宇 )；100083 北京大学第三医院 ( 周谋望、李涛 )；100034 北京大学第一医院 ( 李淳德、王宁华 )；100029 北京，中日友好医院 ( 谢欲晓、林朋、李中实 )；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 ( 海涌、赵会 )；100730 北京医院 ( 薛庆云、顾新 )；100101 北京，解放军第 306 医院 ( 马华松、陆明 )；100091 北京，解放军第 309 医院 ( 马远征、李大伟 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.003

中图分类号：R681.5