腰椎退行性疾病术后 24 周分级康复的疗效研究

裴倩 吴新宝 侯树勋 周谋望 郭险峰 刘波 吕艳伟 曹奇勇 朱加亮 李涛 王子昀 范明星 曾诚马驰 李淳德 王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟



腰椎退行性疾病术后 24 周分级康复的疗效研究

裴倩 吴新宝 侯树勋 周谋望 郭险峰 刘波 吕艳伟 曹奇勇 朱加亮 李涛 王子昀 范明星 曾诚马驰 李淳德 王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟

【摘要】目的 研究腰椎退行性疾病术后分级康复的疗效。方法 选取北京市 9 家三级医院 2013 年5 月至 2014 年 4 月收治的腰椎退行性疾病患者 579 例，其中男 279 例，女 300 例，年龄 49～52 岁，平均( 50.5±12.7 ) 岁。术后根据患者的实际治疗情况分为实验组 1、实验组 2 和对照组。其中实验组 1 165 例，其中男 82 例，女 83 例，年龄 46～51 岁，平均 ( 48.9±12.9 ) 岁；实验组 2 194 例，其中男 88 例，女 106 例，年龄 49～53 岁，平均 ( 51.1±11.4 ) 岁；对照组 220 例，其中男 109 例，女 111 例，年龄 49～53 岁，平均年龄( 51.0±13.4 ) 岁。3 组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。实验组采用术后康复方案，进行家庭康复治疗 ( 实验组 1 ) 或采取就近原则到课题组成员单位接收康复指导和治疗 ( 实验组 2 )；对照组病例则采用目前常规的术后治疗及康复方案 ( 住院期间按传统方法进行术后康复和管理，出院后由手术医生根据自己经验指导患者自行恢复 )。同时，设计并建立与三级医院衔接的腰椎退行性疾病术后患者在二级医院、社区卫生服务中心和家庭的康复模式。所有患者均定期进行随诊及康复评价，并在康复治疗结束后进行资料汇总，通过功能评定数据、并发症发生率比较实验组与对照组之间差异是否有统计学意义。结果 术后 24 周时，视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )、日本骨科学会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 术后优良率实验组明显优于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，其中，VAS、ODI 评分实验组 1 与实验组 2 间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；术后 24 周时，腰椎活动度、并发症发生情况 3 组间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论 腰椎术后实施分级康复保证了可执行性、有效性、安全性，值得在临床中推广应用。

【关键词】康复；多中心研究；前瞻性研究；腰椎；脊柱融合术；分级康复

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎不稳定等。主要临床症状包括腰痛、下肢麻木或疼痛、下肢肌肉力量减弱等。手术的目的包括重建腰椎稳定性、解除神经受到的压迫等。目前，国内腰椎退行性疾病的术后康复治疗不够规范和普及，导致此类患者在接受手术后功能恢复较差，许多患者术后仍长期不能重返工作岗位。统计资料显示，术后实施康复训练计划的患者在改善症状和恢复工作能力等方面效果要明显优于不实施康复计划的患者[1-2]。根据与欧美同行的交流及阅读专业文献书籍，欧美国家腰椎退行性疾病术后患者均在术后早期接受专业康复治疗师的康复治疗，患者出院后，根据自身情况继续在专业骨科康复中心接受长期系统康复治疗，或到居住地周围专业康复治疗师的诊所接受门诊康复治疗[1-3]。

中国骨科康复起步晚，由于患者居住地分散、康复治疗周期漫长，大多数患者到专业骨科康复中心接受门诊治疗有很大难度，长期住院康复一方面大量增加医疗费用，另一方面现有的三甲医院也无法提供充足的康复床位。因此，多数患者不能接受系统正规的康复治疗，导致康复时间延长，部分患者遗留有终身性残疾[4-6]。临床上迫切需要确定一种既能减少康复成本，又能提高康复效果的先进康复模式。根据目前的条件，推动家庭康复、社区康复的分级康复模式是比较可行的方案。本研究对北京市 9 家三级医院腰椎术后的分级康复的实施效果进行探讨，现报道如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 16～64 岁；( 2 ) 性别不限；( 3 ) 具有自主行为能力；( 4 ) 知情同意；( 5 ) 可定期到课题组成员单位接受康复指导、康复治疗及随访者 ( 实验组 )，可定期接受随访者 ( 对照组 )；( 6 ) 实施内固定手术后患者，内固定评定为非常稳定和稳定。

2. 排除标准：( 1 ) 多发性骨折；( 2 ) 合并感染者；( 3 ) 合并骨质疏松；( 4 ) 拒绝加入本研究；( 5 )合并严重血栓；( 6 ) 合并严重的心脑血管并发症；( 7 ) 实施内固定术后评定为不稳定或非常不稳定。

二、一般资料

共纳入北京市 9 家三级医院 2013 年 5 月至 2014 年 4 月收治的腰椎退行性疾病术后患者 579 例，其中男 279 例，女 300 例，年龄 16～84 岁，平均( 50.4±12.7 ) 岁，根据病情不同分别接受了腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术、腰椎间盘突出症微创髓核摘除术、腰椎不稳或腰椎滑脱椎间植骨后路椎弓根系统内固定术。将所有患者根据实际治疗情况分为实验组 1、实验组 2 和对照组。其中实验组 1 165 例，其中男 82 例，女 83 例，年龄 46～51 岁，平均 ( 48.9±12.9 ) 岁；实验组 2 194 例，其中男88 例，女 106 例，年龄 49～53 岁，平均 ( 51.1± 11.4 ) 岁；对照组 220 例，其中男 109 例，女 111 例，年龄 49～53 岁，平均年龄 ( 51.0±13.4 ) 岁。3 组患者在性别 ( χ2＝0.934，P＝0.627 )、年龄 ( F＝1.628，P＝0.197 ) 方面差异无统计学意义。

三、康复方法

实验组采用术后康复方案进行家庭康复治疗( 实验组 1 ) 或采取就近原则到课题组成员单位接收康复指导和治疗 ( 实验组 2 )；对照组患者则采用目前常规的术后治疗及康复方案 ( 住院期间按传统方法进行术后康复和管理，出院后由手术医生根据自己经验指导患者自行恢复 )。同时，设计并建立与三级医院衔接的腰椎退行性疾病术后患者在二级医院、社区卫生服务中心和家庭的康复模式。常用康复技术包括：康复教育 ( 对患者的培训 )、主动运动、理疗等。

1. 康复教育：采用简单生动的语言及图像对实验组 1、2 的患者进行讲解，患者均表示容易接受并操作，主要包括以下内容[7-10]：( 1 ) 腰椎的解剖 / 生物力学机制；( 2 ) 正确移动身体的方法；( 3 ) 正确的站、坐、起立、搬动物体、睡眠的姿势；( 4 ) 指导可以减轻疼痛的姿势；( 5 ) 疼痛护理，轴向翻身练习，直背弯腰 ( 从髋部开始弯腰 ) 的理念，避免腰部运动的重要性；( 6 ) 术后进行康复以增强力量 / 功能的方法：在没有神经刺激症状的情况下，无痛下进行腰髋部核心肌群和下肢力量训练，对短缩的组织进行牵伸；( 7 ) 常规适应性训练：心肺功能训练，有氧运动训练。

2. 主动运动：腰椎术后康复重心在于主动运动，增强核心肌群的肌力，提高脊柱稳定性及灵活性，增强患者的运动耐力[11-14]。本研究中实验组1、2 两组患者的运动方案：( 1 ) 提肛收下颌动作：患者坐位，将肛门向上收提，同时下颌向后收紧，坚持 10 s，重复 20 个，3 次 / 天；( 2 ) 腰压床动作：患者仰卧位，屈髋屈膝，通过收缩腹肌，将腰下沉，贴近床面，坚持 10 s，重复 20 个，3 次 / 天；( 3 ) 牵伸训练：对发生短缩的髂腰肌、绳肌、竖脊肌进行牵伸：① 髂腰肌：患者仰卧于较高的床边，将一侧下肢搭到床沿下，依靠腿的重量进行自我牵伸，坚持 3～5 min，2 次 / 天；②绳肌：患者仰卧位，家属将一侧下肢伸直位向上抬起，抬到患者大腿后侧微痛处，坚持 3～5 min，2 次 / 天；③ 竖脊肌：患者仰卧位，屈髋屈膝，抱成一团，进行自我牵伸，坚持 3～5 min，2 次 / 天；( 4 ) 耐力训练：固定自行车进行有氧运动训练，20 min，1～2 次 / 天；( 5 ) 步态训练：纠正已有的异常步态；指导患者从助行器行走逐渐过渡到扶拐行走。

3. 理疗：术后患者腰部的疼痛、肿胀通过冷敷、中频电疗、激光照射等理疗方法进行消炎、消肿、止痛[15]。

四、评价指标

主要疗效指标：通过视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、腰椎活动度、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )、日本骨科学会 ( Japanese orthopaedic association，JOA )评分评价功能改善情况；其中，JOA 分级标准，优：25～29 分，良：16～24 分，可：10～15 分，差：＜10 分，优良率＝( 优例数 ＋良例数 ) / 总例数×100%。次要疗效指标：并发症 ( 再次骨折、内固定松动或断裂、骨化性肌炎、下肢深静脉血栓等 )的发生率。疗效判定的时间：术后 3 天、24 周，由独立的骨科医师和康复医师对腰椎功能恢复情况、并发症进行全面评定。疗效的判定采用盲法，即判定康复效果的医生并不了解患者是哪一组的研究对象，两个人独立判定，取平均值。

五、统计学分析

所有数据均采用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，正态分布计量资料采用 x-±s 表示，3 组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料采用中位数和四分位数间距进行描述，采用非参数检验进行统计推断。计数资料使用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、腰椎功能

1. VAS 评分：术前 3 组间 VAS 评分的差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；术后 24 周实验组 1 和实验组 2 的 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，说明实验组康复的效果优于对照组，而实验组 1 和实验组 2 间的差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；3 组术后 3 天和术后 24 周的 VAS 评分均低于术前，差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1　3 组患者治疗前后 VAS 评分比较 (分 )Tab.1　VAS score of the 3 groups before and after the treatment ()point

表 1　3 组患者治疗前后 VAS 评分比较 (分 )Tab.1　VAS score of the 3 groups before and after the treatment ()point

组别　例数　术前　术后 3 天　术后 24 周实验组 1　165　6.60±2.18　3.09±1.98　0.84±1.20实验组 2　194　6.46±2.33　2.76±1.74　0.91±1.18对照组　220　6.54±2.30　3.73±2.10　1.34±1.51

2. 腰椎活动度：术前 3 组间屈曲活动度的差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，伸展、左侧屈、右侧屈活动度差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )；术后 24 周 3 组间各活动度的差异均无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 2　3 组患者治疗前后腰椎活动度比较 ( ° )Tab.2 ROM of the 3 groups before and after the treatment ( ° )

3. ODI 评分：3 组间术前 ODI 评分差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；术后 24 周实验组 1 和实验组 2 的 ODI 评分与对照组比较，差异均有统计学意义( P＜0.05 )，而实验组 1 和实验组 2 间的差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。

4. JOA 评分：术后 24 周实验组 1 与对照组间的JOA 评分差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 4 )；术后优良率实验组 1 与实验组 2 均优于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。

5. 并发症发生情况见表 5。

表 3　3 组患者治疗前后ODI功能评分比较 (分 )Tab.3 ODI score of the 3 groups before and after the treatment(point )

表 3　3 组患者治疗前后ODI功能评分比较 (分 )Tab.3 ODI score of the 3 groups before and after the treatment(point )

注：3 组分别缺失病例 14 例、19 例和 18 例Notice: Patient lost: 14 cases, 19 cases and 18 cases in 3 groups

组别　　例数　　术前　　术后 24 周实验组 1　151　48.13±20.32　10.40±22.31实验组 2　175　48.79±21.61　17.79±37.55对照组　202　52.23±21.21　25.95±45.72

表 4　3 组患者治疗前后 JOA 功能评分比较 (分 )Tab.4 JOA score of the 3 groups before and after the treatment(point )

表 4　3 组患者治疗前后 JOA 功能评分比较 (分 )Tab.4 JOA score of the 3 groups before and after the treatment(point )

注：3 组分别缺失病例 20 例、41 例和 45 例Notice: Patient lost: 20 cases, 41 cases and 45 cases in 3 groups

组别　　例数　　术前　　术后 24 周　术后优良率 [ n ( % ) ]实验组 1　145　13.23±5.54　26.21±3.13　144 ( 99.33 )实验组 2　153　12.85±5.44　25.82±3.22　152 ( 99.37 )对照组　175　11.54±5.66　24.69±4.22　167 ( 95.48 )

表 5　3 组患者术后 24 周并发症发生情况比较Tab.5 Complications of the 3 groups 24 weeks after the treatment

讨 论

本研究根据北京积水潭医院长期指导患者家庭康复及与社区卫生服务中心长期合作获得的经验，创新性提出分级康复，并制订相关研究计划，从而为真正有效推动社区康复、家庭康复做出技术上的准备。通过回顾分析本组 579 例腰椎术后患者的分级康复临床数据资料，笔者有如下体会。

一、疗效佳

本研究主要采用 VAS、JOA、ODI 评分 3 种客观评估方法对结果进行评估。研究结果显示，术后24 周时，VAS、ODI、JOA 评分术后优良率实验组明显优于对照组 ( P＜0.05 )，提示腰椎术后康复治疗的有效性，为腰椎术后的康复治疗提供了依据。

其中，腰椎术后 24 周 VAS、ODI 评分实验组间无明显统计学差异 ( P＞0.05 )。虽然患者术前年龄、性别、VAS、ODI 评分等各因素在各组之间差异均无统计学意义，但腰椎术后康复效果还与术前是否合并神经根症状等因素密切相关。相关研究表明，对于伴有神经损伤的患者，术后神经损伤因素虽已解除，但神经恢复尚需时日，且严重的神经损伤不一定可以恢复，所以对 VAS、ODI 评分会产生影响[16]。而本研究中未统计术前是否合并神经根症状，可在下一步研究中进行明确。

二、并发症少

腰椎术后常见并发症有深静脉血栓、感染、切口皮肤坏死、神经根症状、慢性腰痛、脊柱不稳、下肢肌肉萎缩[17-18]。针对以上并发症分别采取以下康复方案：( 1 ) 分析深静脉血栓的原因，必要时予以药物干预，同时指导患者抬高下肢、踝泵训练促进血液循环，以防治深静脉血栓；( 2 ) 分析感染、切口皮肤坏死、神经根症状的原因，与手术医生讨论治疗方案，可予以药物、理疗改善症状；( 3 ) 分析腰痛原因，采取相应的药物及理疗措施，同时进行腰部稳定性训练；( 4 ) 采用生物反馈、神经肌肉电刺激、渐进康复训练等技术提高肌肉力量，采取步态训练、配置足踝矫形器改善步态。

术后并发症有时很难避免，临床上只能做到尽量减少其发生[19]。本研究中，对照组的并发症发生率 2.27%，虽然不高，但是每一个并发症的出现都会给患者带来身体上的痛苦，同时也给医患双方增加了压力，造成经济和心理的负担加重。实验组 1 和实验组 2 的并发症发生率分别为 0.61% 和0.00%，均与对照组差异无统计学意义。

三、康复技术的改进

部分医生未能认识到手术伤口的愈合需要 4 周时间及直腿抬高动作等对腰椎的巨大应力，指导患者早期过度训练导致组织愈合差甚至出现感染、切口皮肤坏死[20]。在以后的康复过程中，应该对医生进一步系统教育。

部分对照组患者卧床至少 1 个月，长期卧床将导致肌肉萎缩[5-6]。现代康复理论将肌肉分为运动肌群和稳定肌群，前者包括竖脊肌、腰大肌等，后者包括多裂肌、腹横肌等。稳定肌群的工作依赖于复杂的神经控制模式，大脑意识不能直接控制。人体运动时，稳定肌群首先收缩以提高腰椎的稳定性，然后附着于腰椎上的运动肌群开始收缩以完成动作[4-6]。腰椎术后患者卧床时间较长，将导致稳定肌群萎缩，腰椎稳定性下降，从而导致腰痛。腰椎术后患者的主动运动项目中可以引进悬吊训练技术。该技术利用特殊设计的训练设备，根据弱链测试的结果，采取低负荷、躯干水平悬吊位置下进行的闭合链训练，可以迅速恢复神经系统对深层稳定肌群的控制，并逐渐提高深层稳定肌群的力量，从而增加脊柱稳定性，可迅速改善腰痛症状[20]。

进一步结合传统康复方法。我国传统医学手段如中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、气功、食疗等多种治疗手段在治疗腰痛均有丰富的临床经验，本研究所采取的康复教育、主动运动、理疗均为西方康复理念，在以后康复中，可结合我国传统医学，更快速有效地改善腰椎术后的功能。

本研究结果表明，实验组 1、实验组 2 相对于对照组功能改善明显、并发症少，总而言之，分级康复保证了可执行性、有效性、安全性，值得加以推广。

参 考 文 献

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( 本文编辑：王萌 )

Research on the effects of classified rehabilitation after the lumbar surgery

PEI Qian, WU Xin-bao, HOU Shu-xun, ZHOU Mou-wang, GUO Xian?-feng, LIU Bo, L Yan-wei, CAO Qi-yong, ZHU Jia-liang, LI Tao, WANG Zi-yun, FAN Ming-xing, ZENG Cheng, MA Chi, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Department of Orthopaedics, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

【Abstract】Objective To investigate the effects of classified rehabilitation after the lumbar surgery. Methods A total of 579 cases of lumbar degenerative disease, including 279 male cases and 300 female cases, were collected from May, 2013 to April, 2014 in 9 tertiary hospitals in Beijing. The mean age was ( 50.5 ± 12.7 ) years ( range: 49 - 52 years ). All patients were randomly divided into the experimental group and control group. According to the postoperative treatment, all patients were divided into experimental group 1, experimental group 2 and control group. The experimental group 1 included 165 cases, male 82 cases, female 83 cases, aged 46 to 51 years, mean ( 48.9 ± 12.9 ) years. The experimental group 2 included 194 cases, male 88 cases, female 106 cases, aged 49 to 53 years, mean ( 51.1 ± 11.4 ) years. The control group included 220 cases, male 109 cases, female 111 cases, aged 49 tobook=171,ebook=1653 years, mean ( 51.0 ± 13.4 ) years. The differences of 3 groups in gender and age were not statistically signi fi cant ( P ＞ 0.05 ). The experimental group was applied with family rehabilitation ( experimental group 1 ) or received rehabilitation guidance or training in the nearby unit of the research group members under the scheme of rehabilitation after the surgery ( experimental group 2 ). Control group underwent routine scheme of treatment and rehabilitation after the surgery ( routine postoperative rehabilitation in the hospital and recovery following the surgery doctor’s advice based on personal experience ). Meanwhile, rehabilitation modes in the secondary hospital, community medical service center and family following treatments in tertiary hospitals were designed and established for patients after lumbar degeneration surgery. All the cases received visits and rehabilitation assessment at certain times. All the data were assembled after the rehabilitation and compared by function assessment, incidence rate of complications and rehabilitation cost. Results The experimental group was better than the control group in VAS score, ODI score, JOA fi ne rate 24 weeks after the surgery ( P ＜ 0.05 ). There were no signi fi cant differences in VAS score, ODI score between the experimental group 1 and experimental group 2 ( P ＞ 0.05 ). There were no signi fi cant differences in lumbar range of motion and complications among the three groups 24 weeks after the surgery ( P ＞ 0.05 ). Conclusions Classified rehabilitation after the lumbar surgery is proven to be practical, effective, and safe, which is suitable for popularization in clinical practice.

【Key words】Rehabilitation; Multicenter study; Prospective studies; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Classi fi cation rehabilitation

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:WU Xin-bao, Email: wuxinbao@jst-hosp.com.cn

通信作者：吴新宝，Email: wuxinbao@jst-hosp.com.cn

基金项目：北京市科技计划项目 ( D13110700490000 )；北京市科技计划课题 ( D131100004913001 )
作者单位：100035 北京积水潭医院 ( 裴倩、吴新宝、郭险峰、刘波、吕艳伟、曹奇勇、王子昀、范明星、曾诚、马驰 )；100048 北京，解放军总医院第一附属医院 ( 侯树勋、朱加亮 )；100083 北京大学第三医院 ( 周谋望、李涛 )；100034 北京大学第一医院 ( 李淳德、王宁华 )；100029 北京，中日友好医院 ( 谢欲晓、林朋、李中实 )；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 ( 海涌、赵会 )；100730 北京医院 ( 薛庆云、顾新 )；100101 北京，解放军第 306 医院 ( 马华松、陆明 )；100091 北京，解放军第 309 医院 ( 马远征、李大伟 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.004

中图分类号：R681.5