腰椎退行性疾病术后康复模式研究

刘京宇 周谋望 侯树勋 吴新宝 李危石 喇高燕 李玲 唐金树 朱加亮 郭险峰 吕艳伟 李淳德王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟



腰椎退行性疾病术后康复模式研究

刘京宇 周谋望 侯树勋 吴新宝 李危石 喇高燕 李玲 唐金树 朱加亮 郭险峰 吕艳伟 李淳德王宁华 谢欲晓 林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟

【摘要】目的 探讨腰椎退行性疾病行单节段手术后采用不同康复模式的治疗效果，提出适宜的腰椎术后早期康复模式。方法 在北京 9 家三级甲等医院纳入因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病，首次行单节段 ( L4～5或 L5～S1) 腰椎管减压植骨融合内固定术的 385 例患者作为研究对象，其中男191 例，女 194 例；年龄 18～84 岁，平均 50.1 岁。采用队列研究方法，分为对照组和观察组，其中对照组220 例，采用现行骨科康复模式进行术后康复治疗；观察组 165 例，除接受常规术后诊疗外，采用骨科康复一体化模式进行术后康复治疗。分别于术前、术后 3～5 天、12 周±7 天、24 周±7 天采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评估疼痛程度；术前、术后 12 周±7 天及术后 24 周±7 天进行改良 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 及腰椎日本骨科学会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 评分。结果 术前观察组与对照组患者在一般资料、手术情况、VAS 评分、改良 ODI 得分方面差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；术后 3～5 天、术后 12 周±7 天、术后 24 周±7 天观察组的 VAS 评分分别为 ( 3.0±1.9 ) 分，( 1.5±1.3 ) 分，( 0.9±1.2 ) 分，均低于相应对照组的 ( 3.5±2.1 ) 分，( 2.0±1.8 ) 分，( 1.3±1.5 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；术后 12 周±7 天及术后 24 周±7 天观察组的改良 ODI 得分分别为 ( 17.7±14.7 ) 和 ( 8.1±10.5 )，均显著低于同期对照组的 ( 22.1±17.5 ) 和 ( 13.6±13.8 )，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；术后 12 周±7 天、术后24 周±7 天观察组的腰椎 JOA 评分改善率分别为 ( 65.2±26.6 ) % 及 ( 81.8±20.9 ) %，均显著高于同期对照组的 ( 59.50±27.52 ) % 和 ( 74.46±23.23 ) %，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论 骨科康复一体化模式可改善腰椎退行性疾病术后患者的疼痛及功能评分，适合作为腰椎术后早期康复模式。

【关键词】腰椎；减压术，外科；脊柱融合术；康复；多中心研究；前瞻性研究

腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。随着年龄增长，腰椎退变逐渐加剧[1-2]，严重的腰椎退行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响生活质量和工作能力。对于非手术治疗无效的病例，通常采用腰椎管减压植骨融合内固定术治疗。然而研究表明，一些患者术后的功能恢复不尽如人意，不能如期重返工作，或者残留腰部、臀部及下肢症状[1]。在许多西方国家，腰椎术后患者常规接受早期康复治疗以缩短术后恢复时间及改善远期功能预后，而我国骨科术后早期康复的开展尚不够广泛与深入。本研究为针对骨科康复模式的多中心队列研究，观察不同康复模式对患者功能恢复的影响。

资料与方法

一、整体研究设计

本课题为多中心相关病种的前瞻性队列研究，参加单位为以下 9 家三级甲等医院：北京大学第三医院，解放军总医院第一附属医院，北京积水潭医院，中日友好医院，北京大学第一医院，解放军第306 医院，北京医院，首都医科大学附属北京朝阳医院，解放军第 309 医院。在上述 9 个中心建立康复医学科和骨科医务人员共同参与的骨科康复一体化的团队工作模式 ( team approach )，并制订住院期间工作形式及术后康复方案。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 第一诊断为腰椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎不稳症或腰椎滑脱症，行单节段 ( L4～5或 L5～S1) 腰椎管减压或椎间盘摘除，后路椎弓根螺钉内固定、后路椎体间植骨融合术；( 2 ) 年龄＞18 岁；( 3 ) 自愿参加并能够配合完成本研究；( 4 ) 手术行椎管减压及加用内固定、植骨融合术，手术顺利，术后 X 线片显示内固定位置良好；( 5 ) 当患有其它疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入研究。患者均签署知情同意书后参与研究。

2. 排除标准：( 1 ) 患下肢外伤、感染、肿瘤、先天畸形等影响下肢功能的疾病者；( 2 ) 发生严重的术后早期并发症，影响功能锻炼的；( 3 ) 伴有严重的内科合并症，心、肺、肝、肾功能衰竭等；( 4 )患者存在意识、认知障碍或严重精神疾病，不能配合康复治疗；( 5 ) 不愿参加本研究者。

三、一般资料

共纳入 2013 年 6 月至 2014 年 7 月于上述 9 家医院因腰椎退行性疾病进行单节段植骨融合内固定手术的患者 385 例。研究对象入组后，根据患者主观意愿分为对照组及观察组，其中观察组 165 例，对照组 220 例。观察组与对照组患者的年龄、性别比例、身高、体重、BMI 及学历情况见表 1。

四、治疗方法

两组患者均接受常规的术后诊疗。课题实施中，两组患者之间不进行具体干预措施的讨论。对照组采用现行骨科康复模式，由骨科医师、护士提供基本的术后护理指导。观察组采用骨科康复一体化模式，由康复科的医师、治疗师、康复评定师与骨科医师、护士等组成一体化治疗小组 ( team work )，共同负责患者的诊断、治疗、评定及康复。其中康复评定师由相对固定的医师或治疗师经统一培训后承担，负责入组患者各阶段的康复评定工作并记录。一体化治疗小组的工作内容包括：( 1 ) 手术后康复团队会诊，进行康复评定，制订康复方案；( 2 ) 康复团队每天查房 1 次，并在研究病历中记录；( 3 ) 康复治疗师和护士按照临床路径执行康复治疗；( 4 ) 出院前团队会诊，并由本组康复评定师进行康复评定；( 5 ) 由骨科或康复科医师提出康复去向建议，根据患者情况，提出后续康复治疗建议，告知患者随访医师、康复评定师、联系方式、随访时间；( 6 ) 患者出院后按照康复方案继续康复治疗。

观察组患者在术前及术后接受康复宣教，其目的是鼓励患者加强自我管理，教会其正确的康复训练方法，纠正日常生活动作等。术后早期阶段，观察组患者在接受常规术后治疗的同时，还须在康复科治疗师的指导下进行早期康复训练。出院前，采用骨科康复一体化模式的观察组患者将获得一本院外康复指导手册，并学会在家中继续康复训练的方法。术后康复方案的主要目标是促进功能恢复，预防及减少并发症。其内容涵盖肌肉力量训练、关节活动度训练、日常生活能力训练、控制疼痛等。对照组患者由骨科医师、护士进行术后护理指导。

五、评价指标

记录患者的一般资料，包括年龄、性别比例、身高、体重、BMI 及学历。手术相关资料，包括疾病最终诊断、手术节段、术中出血量、手术过程是否顺利等。康复评定项目包括：术前、术后 3～5 天、术后 12 周±7 天及术后 24 周±7 天采用视觉模拟评分法 ( visual analogue scale，VAS ) 评估疼痛程度；术前、术后 12 周±7 天及术后 24 周± 7 天进行改良 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 及腰椎日本骨科学会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 评分。计算神经功能改善率，腰椎 JOA 评分改善率＝( 术后 JOA 评分－术前 JOA 评分 ) / ( 29－术前 JOA 评分 )×100%。

六、统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件进行统计处理。年龄、身高、体重、BMI 等连续变量使用 x-±s 进行描述，应用独立样本 t 检验进行比较；性别、学历、最终诊断、手术节段、术中出血量、手术是否顺利等定类 /定序变量采用百分比进行描述，采用卡方检验进行比较；采用秩和检验比较两组患者术前、术后的康复评定指标。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

观察组与对照组患者的年龄、性别比例、身高、体重、BMI 及学历差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )；疾病最终诊断、手术节段、术中出血量、手术过程是否顺利差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 1　观察组与对照组一般资料Tab.1 Demographic information of studied groups

表 1　观察组与对照组一般资料Tab.1 Demographic information of studied groups

项目　观察组 ( n＝165 ) 对照组 ( n＝220 ) 　P 值年龄 ( 岁 ) 　49.00±12.90　51.00±13.40　0.138 男 / 女 ( n ) 　82 / 83　109 / 111　0.977身高 ( m ) 　 1.67± 0.09　 1.67± 0.08　0.675体重 ( kg ) 　70.53±12.33　70.53±13.06　0.738 BMI ( kg / m2) 　25.22± 3.67　25.13± 3.60　0.800学历 ( % ) 　0.330文盲　 3.4　 3.0小学 - 初中　37.7　45.0高中 - 中专　21.9　24.0本科及以上　37.0　28.0

表 2　观察组与对照组的手术情况Tab.2 Surgical situations of studied groups

观察组与对照组术前的 VAS 及改良 ODI 得分差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。术前观察组腰椎 JOA 评分显著优于对照组，差异有统计学意义 ( P＝0.001 )，因此，术后 12 周±7 天及术后 24 周±7 天选用腰椎JOA 评分改善率作为临床治疗效果的评价指标。

观察组在术后 3～5 天、12 周±7 天、24 周± 7 天的 VAS 评分均显著性优于同期对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。观察组的改良 ODI 得分在术后 12 周±7 天、24 周±7 天显著低于对照组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。腰椎 JOA 评分方面，观察组术后 12 周±7 天及 24 周±7 天的腰椎 JOA评分改善率均优于同期对照组，差异有统计学意义( P＜0.05 ) ( 表 3～5 )。

表 3　观察组与对照组术前、术后 VAS 评分比较 (分 )Tab.3 Compariso-n of VAS between the studied groups before and after the surgery (point )

表 3　观察组与对照组术前、术后 VAS 评分比较 (分 )Tab.3 Compariso-n of VAS between the studied groups before and after the surgery (point )

时间　观察组　对照组　P 值术前　6.55±2.09　6.59±2.29　0.721术后3～5 天　3.04±1.92　3.51±2.07　0.041 12 周±7 天　1.48±1.28　1.95±1.75　0.024 24 周±7 天　0.87±1.24　1.28±1.50　0.009

表 4　观察组与对照组术前、术后改良 ODI 评分比较 (分)Tab.4 Comparison of modified O-DI score between the studied groups before and after the surgery (point )

表 4　观察组与对照组术前、术后改良 ODI 评分比较 (分)Tab.4 Comparison of modified O-DI score between the studied groups before and after the surgery (point )

时间　观察组　对照组　P 值术前　48.70±20.42　52.21±21.23　0.069术后12 周±7 天　17.72±14.66　22.12±17.45　0.036 24 周±7 天　 8.12±10.50　13.59±13.83　0.000

表 5　观察组与对照组术前 JOA 评分、术后改善率比较Tab.5 Comparison of JOA improvement rate between the studied groups before and after the surgery

表 5　观察组与对照组术前 JOA 评分、术后改善率比较Tab.5 Comparison of JOA improvement rate between the studied groups before and after the surgery

时间　观察组　对照组　P 值术前 ( 分 )　13.85±5.15　11.95± 5.38　0.001术后改善率 ( % ) 12 周±7 天　65.20±26.64　59.50±27.52　0.031 24 周±7 天　81.79±20.90　74.46±23.23　0.001

讨 论

随着人们工作和生活方式的改变以及人口老龄化进程，腰椎退行性疾病已经成为临床上引起腰痛的主要原因。在北京市进行的腰椎退行性疾病患病率的研究显示，北京地区的腰椎退行性疾病患者数达 162 万人，已然成为一个严重的公共卫生问题[2]。随着手术技术和相关器械的发展，因腰椎退行性疾病接受手术治疗的患者逐年增多[3-6]。术后康复的相对滞后、康复治疗不够规范和普及，影响了手术治疗效果，导致一些患者术后未能完全缓解症状及恢复功能，最终造成社会及经济损失。McGregor 等[6]进行的回顾性研究指出，对于因腰椎管狭窄症接受椎管减压手术的患者，术后积极康复比常规护理更有助于功能恢复及减轻术后疼痛。腰椎退行性疾病作为骨科临床常见疾病，手术效果与围手术期康复密切相关，亟须完善相关研究，改善其术后功能恢复。

本研究为国内首个针对腰椎管减压植骨融合内固定术后康复模式的多中心、大样本、前瞻性队列研究 ( 通过检索万方数据库全部相关文献得到 )。共有北京 9 家三级甲等医院参与，入组总例数为385 例。本研究中，采用骨科康复一体化模式开展术后康复的观察组患者，在术后 12 周±7 天及24 周±7 天的 VAS 评分均显著小于对照组患者，提示骨科康复一体化模式比现行骨科术后康复模式更有助于改善腰椎减压术后患者的疼痛症状。其不仅在术后早期可以有效控制疼痛，减轻患者痛苦，为进行功能锻炼及日常生活能力锻炼提供可行性，同时对于患者的远期疼痛缓解也有良好效果。这与前人的研究结果基本一致：王庆等[7]发现，腰椎间盘突出症术后患者进行以肌力训练为主的康复训练，可明显改善术后残余腰腿痛；一项随访长达 12 年的研究也表明，腰椎术后 1 周开始综合康复治疗，可以改善患者功能预后、降低疼痛评分[8]。

在功能恢复方面，既往的研究由于术后开展康复干预的时间点、研究病例数及康复方案设计等因素影响，结果存在较大差异。有研究表明，腰椎管减压术后 2～3 个月开始康复锻炼，对于疼痛缓解和功能恢复均没有显著效果[9-10]。Kulig 等[11]指出，从术后4～6 周开始，经过 12 周的高强度康复训练可以显著提高患者治疗后即刻的功能评分，但其并未进行远期效果的评估。目前，关于术后早期开展综合康复治疗效果的可靠研究少见。Chen 等[12]研究提示，围手术期的综合康复有助于缓解疼痛，却不能提高术后功能恢复。然而，该研究存在被试人数较少 ( n＝60 )、康复治疗仅局限于患者住院期间等问题。

本研究在 9 家中心采用骨科康复一体化模式，实现了早期康复治疗与手术治疗的紧密结合。观察组在术前接受康复宣教，术后第 1 天即在康复治疗师的指导下开展术后早期康复。出院前康复治疗师教会患者院外康复锻炼方法，并发放家庭康复方案手册，提供术后半年内的康复指导。随访结果提示，观察组患者术后 12 周和 24 周的改良 ODI 得分较对照组明显降低，腰椎 JOA 评分改善率也显著优于对照组。与现行骨科康复模式相比，骨科康复一体化模式可显著改善因腰椎退行性疾病首次行单节段腰椎管减压术患者的功能恢复，且治疗效果可持续至术后 6 个月。

另外，在本研究的术后康复方案制订过程中，通过骨科康复一体化的模式强调了康复医师、治疗师与骨科医师的有效沟通以保证康复方案的安全性。在随访中，无患者因锻炼导致腰腿痛加重而中途退出康复训练，提示在腰椎术后早期，采用本方案指导患者正确进行康复训练是安全的。这也与前人的一些研究结果一致[13]。

目前在西方国家，腰椎减压术后一般常规进行康复治疗[14]。然而，国内骨科手术治疗和康复治疗存在脱节，普遍重手术、轻康复。患者在住院期间接受骨科手术，术后早期缺乏专业的康复治疗导致功能恢复不佳。此时再考虑康复治疗，就错过了康复的最佳时机，造成功能恢复不佳，不能及时重返社会和工作，为家庭和社会造成很大的经济负担。世界先进国家已经形成骨科医师、康复科医师与康复治疗师的骨科康复一体化治疗小组，采用骨科康复一体化的模式，手术早期介入康复干预，尽快有效恢复患者的功能，实现早日重返家庭和社会。本研究表明，骨科康复一体化模式可显著改善腰椎退行性疾病行单节段腰椎管减压手术患者的疼痛及功能指标，有利于远期功能预后。因此，有必要在我国开展并推广这种行之有效的康复模式[15]。

本研究尚有一定的局限性，如可以增加经济学领域的研究，通过比较观察组和对照组的手术及治疗相关费用等，评价骨科康复一体化模式为患者和社会带来的经济效益，为推行骨科康复一体化模式提供卫生经济学方面的支持。此外，尚可对两组患者进行更加长期的随访，进一步评价骨科康复一体化模式的更远期效果。

经过北京 9 家三级甲等医院的多中心、大样本、前瞻性队列研究，骨科康复一体化模式可有效改善腰椎退行性疾病术后患者的疼痛及功能评分，该模式适合作为腰椎术后早期康复模式。

参 考 文 献

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[14] Ebenbichler GR, Inschlag S, Pflüger V, et al. Twelve-year follow-up of a randomized controlled trial of comprehensive physiotherapy following disc herniation operation. Clin Rehabil, 2015, 29(6):548-560.

[15] 周谋望. 深入临床, 积极开展骨科康复. 中国康复医学杂志, 2003, 18(9):516.

( 本文编辑：王萌 )

Rehabilitation intervention in team approach reduces pain and improves functional performance in patients after single-level lumbar decompression surgery

LIU Jing-yu, ZHOU Mou-wang, HOU Shu-xun, WU Xin-bao, LI Wei-shi, LA Gao-yan, LI Ling, TANG Jin-shu, ZHU Jia-liang, GUO Xian-feng, L ?Yan-wei, LI Chun-de, WANG Ninghua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Department of Rehabilitation, Peking University third Hospital, Beijing, 100083, PRC

【Abstract】Objective To evaluate the outcomes of different rehabilitation intervention patterns for patients with single-level lumbar decompression surgery ( LDS ) and to put forward a suitable rehabilitation pattern for early postoperative lumbar rehabilitation. Methods A total of 385 cases of lumbar degenerative diseases, including lumbar intervertebral disc herniation ( LDH ), lumbar canal stenosis ( LCS ) and etc., received single-level ( L4-5, L5- S1) LDS in the fi rst time in 9 hospitals in Beijing. All patients were assigned to 2 groups: ( 1 ) the control group: received regular postoperative treatment; ( 2 ) the observation group: received postoperative rehabilitation intervention with team approach. A total of 220 patients were assigned to the control group, while 165 patients were in the observationbook=184,ebook=29group. There were 191 male patients and 194 female patients. The age of the patients ranged from 18 years old to 84 years old. The mean age was 50.1 years old. Visual analogue scale ( VAS ) was assessed before the surgery, 3 -5 days postoperatively, 12 weeks ± 7 days postoperatively and 24 weeks ± 7 days postoperatively. Modi fi ed Oswestry Disability Index ( ODI ), and Japanese Orthopedic Association Scores ( JOA ) were assessed before the surgery, 12 weeks ± 7 days postoperatively and 24 weeks ± 7 days postoperatively. Results There was no significant differences in general demographic information, operation situation, VAS and ODI in the two groups preoperatively ( P ＞ 0.05 ). The VAS of the observation group 3 - 5 days, 12 weeks ± 7 days and 24 weeks ± 7 days after surgery were ( 3.0 ± 1.9 ) points, ( 1.5 ± 1.3 ) points and ( 0.9 ± 1.2 ) points, showing signi fi cant pain relief compared to the VAS in the control group ( 3.5 ± 2.1 ) points, ( 2.0 ± 1.8 ) points and ( 1.3 ± 1.5 ) points with statistical signi fi cance ( P ＜ 0.05 ). The modi fi ed ODI scores of the observation group 12 weeks ± 7 days and 24 weeks ± 7 days after the surgery were ( 17.7 ± 14.7 ) and ( 8.1 ± 10.5 ) points, which were signi fi cantly lower than the control group ( 22.1 ± 17.5 ) and ( 13.6 ± 13.8 ) points with statistical signi fi cance ( P ＜ 0.05 ). 12 weeks ± 7 days and 24 weeks ± 7 days after the surgery, JOA improvement rates in the observation group were ( 65.2 ± 26.6 ) % and ( 81.8 ± 20.9 ) %, which were signi fi cantly higher than the control group ( 59.50 ± 27.52 ) % and ( 74.46 ± 23.23 ) % with statistical signi fi cance ( P ＜ 0.05 ). Conclusions Rehabilitation intervention in team approach relieves the pain and improves functions after the lumbar decompression surgery, which is suitable for the early postoperative lumbar disease rehabilitation.

【Key words】Lumbar vertebrae; Decompression, surgical; Spinal fusion; Rehabilitation; Multicenter study; Prospective studies

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:ZHOU Mou-wang, Email: zhoumouwang@163.com; HOU Shu-xun, Email: hsxortho@ hotmail.com

通信作者：周谋望，Email: zhoumouwang@163.com；侯树勋，Email: hsxortho@hotmail.com

基金项目：北京市科技计划项目 ( D13110700490000 )；北京市科技计划课题 ( D131100004913005 )
作者单位：100083 北京大学第三医院 ( 刘京宇、周谋望、李危石、喇高燕 )；100048 北京，解放军总医院第一附属医院( 侯树勋、李玲、唐金树、朱加亮 )；100035 北京积水潭医院 ( 吴新宝、郭险峰、吕艳伟 )；100034 北京大学第一医院 ( 李淳德、王宁华 )；100029 北京，中日友好医院 ( 谢欲晓、林朋、李中实 )；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 ( 海涌、赵会 )；100730 北京医院 ( 薛庆云、顾新 )；100101 北京，解放军第 306医院 ( 马华松、陆明 )；100091 北京，解放军第 309 医院 ( 马远征、李大伟 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.007

中图分类号：R681.5, R493