烧伤病人心理干预研究进展

郭兵妹,刘聪聪,祝　筠,赵　琳



烧伤病人心理干预研究进展

郭兵妹,刘聪聪,祝筠,赵琳

摘要：从认知行为疗法、放松训练、社会支持干预、集体疗法、心理宣泄疗法、虚拟现实暴露疗法等方面综述了烧伤病人心理干预研究进展。提出烧伤病人心理障碍应引起医务人员的关注，应注意烧伤病人治疗过程时间、病情和外界环境的影响，针对性给予心理干预。

关键词：烧伤；心理干预；研究

Research progress on psychological intervention for burn patients

Guo Bingmei，Liu Congcong,Zhu Yun,et al(Affiliated Provincial Hospital of Shandong University,Shandong 250021 China)

AbstractIt reviewed the research progress on psychological intervention for burn patients from cognitive behavioral therapy,relaxation training,social support intervention,group therapy,psychological therapy and virtual reality exposure therapy.It put forward that medical personnel should pay attention to the psychological barriers of burn patients.They should pay attention to the time,condition and environment in the treatment period,and to give targeted psychological intervention.

Key words burn;psychological intervention;research

烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，在意外事故中占有相当大的比例，是平时和战时常见的创伤之一。据统计，我国每年有500万人～1 000万人被烧伤[1]。随着医学诊疗技术的进步，烧伤救治水平逐年提高，目前我国重症烧伤病人的治愈率已达到90%以上。然而，烧伤病人需要经历长期的住院治疗和康复过程，遭受来自烧伤本身、治疗过程以及担心外观、功能是否能恢复等多方面痛苦体验，极易出现强烈、持续的应激反应，如恐惧、孤独、焦虑、抑郁、急性应激障碍(ASD)、创伤后应激障碍(PTSD)等[2]。有研究发现，1/3～2/3 的伤者在烧伤后1年仍伴有心理后遗症[3]，烧伤后1年内39%的病人会出现心理问题如抑郁、焦虑和创伤后应激障碍[4]。61%的重度烧伤病人一生中至少会发生一种精神障碍[5-6]。国内研究报道，烧伤早期病人中分别有57.4%和39.7%存在不同程度的焦虑和抑郁[7]。因此，针对烧伤病人心理障碍进行干预以减轻心理症状，对病人的康复至关重要。笔者将近10年来国内外学者关于烧伤病人心理干预措施的研究进展综述如下。

1烧伤病人的心理干预

1.1认知行为疗法认知行为疗法是以认知治疗技术为基础由认知理论和行为治疗相互吸纳、相互补充形成的系统。在认知行为疗法出现之前精神疗法和行为疗法都得到了长足的发展，但两者都把人看作是一个消极的、被动的、非理性的个体，任由本能和环境的支配，受到了人本主义者的质疑。认知行为疗法是以美国心理学家贝克于1976年建立的认知治疗技术为基础建立的，他认为认知决定人的情感和行为，情感和行为的改变也可以影响认知过程，如果人的认知过程出现了错误，就会导致错误的行为，错误的行为反过来又会促进错误的认知从而形成一个恶性循环。因此，如果想矫正人的不良行为必须先改变他们的错误认知，然后通过行为训练的方法巩固刚刚建立的良好行为。由此可见，认知行为疗法把人看成一个积极主动的个体，更注重人的理性。认知行为疗法现已广泛应用于临床，大量的研究证明，认知行为疗法对于治疗焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍都有显著的效果[8-10]。由于烧伤病人显著的负性情绪，认知行为疗法在国内已经得到了广泛的应用并取得良好的效果。庞久玲等[11-12]通过对60例大面积老年烧伤病人进行随机对照试验，发现认知行为干预能降低老年烧伤病人的焦虑和抑郁心境，提高社会支持领悟能力。莫佩妙等[13]也证实认知行为疗法可以改善早期烧伤病人的焦虑情绪，与方梅等[14]的研究结果一致。该疗法主要方式：①心理教育技术。与病人建立良好的医患关系，通过倾听、鼓励、共情等技术了解病人的心理问题及相关原因， 同时也向病人讲解有关的认知理论，如焦虑及抑郁的性质、产生过程、机制等，使病人明白心理治疗的机制、思维活动和情感行为之间的关系，提高病人治愈的希望和信心。②认知重建技术。帮助病人意识到自己惯用的错误认知模式，并列举一些行为实验的结果，使病人领悟问题的实质，指导病人用另一种方式来替代和解释目前的思维，改变歪曲的思维方式从而改变认知，打破恶性循环,建立良性循环。③布置家庭作业。指导病人在日常生活中运用松弛训练、呼吸训练、诉说发泄、表达感受等行为训练的方法矫正不良的行为方式，进而减少负性情绪，建立一个良性循环，并鼓励病人持续进行反复训练以巩固已取得的成效。

1.2放松疗法放松训练也称松弛疗法，是由行为医学领域发展而来的一种治疗方法,是通过一些固定的程式使人达到身体放松状态， 从而达到心理上的松弛。放松疗法一般选择在比较安静的环境中，光线较柔和或者昏暗，病人穿着比较宽松舒适的衣服，全身肌肉呈放松状态，可由专业的医护人员和心理咨询师指导，在掌握了基本的方法后也可自行进行训练。常用的放松疗法包括全身肌肉松弛疗法、音乐疗法、引导想象疗法、生物反馈疗法、超觉静坐训练等。放松疗法作为一种替代医疗方法已被医护人员和心理学家广泛地应用于临床治疗中。大量研究证明，放松疗法可缓解病人的紧张、焦虑、抑郁症状，改善睡眠质量，提高治疗效果[15-17]。在烧伤病人中应用最多的就是音乐疗法和肌肉放松训练。音乐疗法是指在比较安静舒适的环境中嘱病人闭目，为其播放大自然中的声音，如虫鸟类的叫声或者旋律平稳、节奏柔和的抒情类音乐。音乐的旋律、节奏、频率、声压会影响病人的心理与生理，可降低交感神经的兴奋性，松弛血管壁的紧张度，并且有助于调节机体的内分泌趋于正常；肾素血管紧张素的分泌减少，可促进人体内啡肽的分泌，有助于镇痛等。Tan等[18]研究证明，音乐疗法可以缓解烧伤病人焦虑，降低肌肉紧张度，然而有学者证明播放动画片并不能缓解儿童的烧伤疼痛[19]，可见放松疗法更适合于成年人，可能与儿童认知、心智等尚未发育成熟有关。肌肉放松训练是指在舒适的环境中根据烧伤病人烧伤部位安排适宜的体位，嘱其闭目，听指令一次放松除烧伤部位以外的肌肉，采用收缩5 s后、缓慢舒张15 s的方法，并密切配合呼吸训练。王红霞等[20]通过对110例烧伤病人进行随机对照试验发现，支持性心理干预结合肌肉放松训练比单纯的支持性心理干预更能降低烧伤病人的焦虑和抑郁症状。

1.3社会支持干预社会支持有两种形式，一是客观的支持，包括物质上的直接援助和社会网络、团体关系的存在和参与，是“人们赖以满足他们社会、生理和心理需求的家庭、朋友和社会机构的汇总”；二是主观的支持，即个体所体验到的情感上的支持，也就是个体在社会中受尊重、被支持、被理解因而产生的情感体验和满意程度。当病人感受到来自社会的支持、尊重、理解时可提高治疗的依从性，加快康复进程，还可预防、避免和控制不良情绪的发生，而且良好的社会支持系统与烧伤病人出院后的康复治疗和提高烧伤病人的生活和生存质量密切相关。有研究证明，烧伤病人的社会支持越缺乏，其焦虑、抑郁情绪表现越严重[21]。Park等[22]认为，家庭支持质量是影响病人伤后适应的最重要因素。Sproul等[23]研究表明，大面积烧伤病人生存率与社会支持有关系。医务人员应帮助病人的社会支持系统尤其是病人家属[24]，使病人从这次意外事件中振作起来，尽量避免家属的不良情绪给病人带来的影响，教给家属一些帮助病人缓解负性情绪、恢复心理健康和肢体功能训练的方法，在精神上和物质上精心照顾病人，减少病人的精神压力，帮助病人树立恢复健康的信心。

1.5集体疗法集体疗法是康复医学中以集体或群体为对象而施予的一种心理治疗形式，已被广泛地应用于临床心理干预。集体干预一般由1名掌握语言交流技巧的医护人员主持，以集体讨论、交谈、听讲的方式组织病人进行讨论，1周进行1次或2次。讨论内容根据病人在不同的恢复阶段出现的或者可能出现的问题而定，与护士和病友之间进行讨论，让已经经历过某个阶段的病人可以为其他病友提供一些建议和经验，减少病人对未来状况的焦虑情绪，鼓励其他病人树立坚定的信念和战胜疾病的勇气。相同病程的病人还可以相互交流心得，通过这样既可以建立良好的医患关系又为病人交流信息创建的平台减少病人不必要的猜疑和担心进而减少负面情绪。研究表明，92%的病人认为与曾经遭受过烧伤的人交流会很有帮助[23]。需要强调的是，集体疗法是一种干预形式，其他的干预措施比如认知行为疗法、放松疗法、宣泄疗法都可以以集体的形式实施，而且研究证明集体治疗比个体治疗效果更有效[28]。

1.6心理宣泄疗法心理宣泄疗法是利用或创造某种情境，让病人把压抑的情绪抒发宣泄出来，以减轻或消除其心理压力避免引起心理崩溃，从而较好地适应环境的心理治疗方法。有研究证明，宣泄疗法可缓解烧伤病人早期的焦虑情绪[13，29]。在临床实践中，医务人员可以鼓励病人采用倾诉的方式释放情感，耐心倾听病人的诉说，和病人讨论不良因素对心理健康的影响，根据病人的具体情况进行有针对性的辅导，或者采用其他发泄方式，比如大哭、独自深思、在医生允许的情况下外出散步等任何可以排解不良情绪且对自身和他人无害的方式。

1.7虚拟现实暴露疗法虚拟现实暴露疗法(VRET)是传统的行为疗法的一种转换形式，也是经典的现实情境暴露疗法的替代性治疗形式，是行为疗法的一个有机组成部分和自然扩展。传统的暴露疗法通过引发焦虑刺激，通过不断反复降低个体的焦虑水平，然而并不是所有的人都适合传统的暴露疗法，有些病人甚至会出现病情加重情况。虚拟现实暴露疗法整合了即时计算机图形学、身体感觉传感、视觉成像技术, 给来访者提供近似真实的、可以沉浸和交互作用的虚拟环境，使得创伤事件变得更加容易理解和接受。虚拟现实暴露疗法在国外刚刚起步，已有研究证实虚拟现实暴露疗法可以缓解焦虑障碍、幽闭恐惧症、恐高症、PTSD等，但在国内尚无发现此类研究[30]。Mott等[31]通过临床随机试验得到虚拟现实系统可以降低烧伤患儿的疼痛程度，作为镇痛药物的辅助手段。随着科学技术的进步，应用虚拟现实技术的可能性越来越高，虚拟现实暴露疗法结合功能磁共振成像(FMRI)用于心理治疗，会是未来发展的新方向[30]。

2展望

烧伤具有突发性、病情迁延、治疗过程痛苦、损坏外观形象和肢体功能等特点，给病人造成了巨大的精神压力。心理干预越来越得到临床工作者的重视，各种心理干预方法也在烧伤病人中取得了很好的疗效。但是仍然存在一些问题值得我们思考：①在临床工作中，烧伤病人总是在出现心理障碍时才会引起医务人员的关注而没有预防性的措施来降低其心理障碍的发生率。这就要求医务人员应积极主动地了解病人的心理需要，预测心理变化趋势，及时采取措施解决刚刚出现或者即将出现的心理问题。②烧伤病人在整个治疗过程中的心理状态不是一成不变的，受时间、病情和外界环境的共同影响，所以应将心理康复训练贯穿于整个过程，根据不同的烧伤时期采用相应的干预措施，尤其注意出院后的临床随访，因为病人刚出院，缺少医生和护士的照顾，社会角色突然转变一时无法适应，加之外界人们异样的目光，心理问题甚至比住院期间还要严重，因此出院前要教会病人排解不良情绪的方法，并建议病人定期去门诊复查，同时建立随访制度，严密观察出院病人的身心状况，预防心理障碍的发生，提高病人生存质量。

总之，心理干预越来越多地应用于临床，为提高烧伤病人的身心健康发挥了积极作用。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2014-12-01；修回日期：2015-08-16)

中图分类号：R471

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.002

文章编号：1009-6493(2016)01B-0132-04

作者简介郭兵妹，硕士研究生在读，单位：250021，山东大学附属省立医院；刘聪聪、祝筠(通讯作者)、赵琳单位：250021，山东大学附属省立医院。