品管圈活动对乳腺癌术后患者上肢功能康复和生活质量影响

孙翔云，唐丽玲，章 琛，周丽华，彭媛媛，谷翠翠

（皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000）

品管圈活动对乳腺癌术后患者上肢功能康复和生活质量影响

孙翔云，唐丽玲，章 琛，周丽华，彭媛媛，谷翠翠

（皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000）

目的：探讨品管圈管理在乳腺癌患者术后康复锻炼中对患者上肢功能康复和生活质量的影响。方法：抽取2013年8月至2015年2月间在我科行改良乳腺癌根治术的151名患者为研究对象，随机分为对照组（66人）和品管圈管理组（85人），对照组采用乳腺癌术后常规护理措施，管理组采用品管圈管理方法，完成品管圈活动。均以患者术后康复功能锻炼遵循率、Constant-Murley肩功能评价量表和WHOQOL-BREF生活质量评价量表为测评工具，对患者术后第一阶段（术后7天），第二阶段（术后1个月）和术后第三阶段（术后9个月）分别进行测评并进行统计分析。结果：管理组的康复锻炼遵循率明显优于对照组；随着时间的延长，对照组和管理组的患肢功能和生活质量均有较好的恢复，去除时间因素后，采用品管圈活动的管理组患者患肢功能恢复和生活质量明显优于对照组。结论：品管圈活动能有效提高乳腺癌患者功能锻炼的依从性，从而能有效促进患者上肢功能恢复，提高生活质量。

品管圈活动；乳腺癌患者；术后康复；上肢功能；生活质量

乳腺癌已成为女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]，以乳腺癌根治术为主的综合治疗是目前临床治疗乳腺癌最主要、最有效的方法，明显提高患者生存率[2]。而手术对患者患肢造成一定程度的损伤，导致肩关节活动受限，患肢肌力下降，淋巴水肿等功能障碍，严重影响到患者的身心健康和生活质量[3]。术后进行及时适当的功能锻炼是促进患肢功能康复、提高患者生活自理能力的重要手段，有利于患者更好地适应社会，提高患者生活质量[4]。但调查发现，乳腺癌患者的功能锻炼遵循率仅为39%[5]，这是导致患肢康复效果不佳、上肢功能运动受限，引起诸多并发症的重要原因之一。为此，自2013年6月起，我科成立“求美圈”品管圈，对如何能更好提高乳腺癌患者术后康复锻炼的遵循率、促进患者上肢功能康复和提高患者生活质量，进行了品管圈活动，按照品管圈的步骤开展管理工作，分析改进，取得较好的效果，现报告如下：

1.研究对象和方法

1.1 研究对象

随机抽取2013年8月至2015年2月间我科行乳腺癌改良根治术患者，随机选取85例作为品管圈管理组（下称管理组）。抽取2013年8月前未实施该品管圈活动的乳腺癌手术患者66人作为对照组（本研究为我们科室科研课题，我们科室自2009起至今已经申请相关课题3项，对乳腺癌术后康复和功能锻炼进行了持续的研究和资料收集）。对照组和研究对象纳入标准如下：(1)均为女性，年龄29-64岁；(2)长期居住芜湖地区；(3)病理检查证实为原发性乳腺癌，且行乳腺癌改良根治术；(4)者对本研究知情同意。排除标准：(1)预后较差的晚期乳腺癌和非原发性乳腺癌患者；(2)有严重心脑血管疾病或精神病史。

样本流失情况：对照组有8例因化疗不良反应退出调查和测试；管理组没有样本流失。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组实施方案

采用乳腺癌术后常规的健康教育和护理方案，并进行常规的乳腺癌术后康复训练和必要的生活自理活动[6]。

1.2.2 管理组实施方案

1.2.2.1 成立品管圈小组，确定圈主题

本科室品管圈护理小组有10名护士组成，包括1名圈长，1名秘书和1名辅导员，其中主管护师2人，护师4人，护士4人。根据我科室患者亟待解决的问题，列出6个主题，圈员通过重要性、可行性、迫切性和圈能力4个方面对各主题进行评估、评分和表决，最终确定以“促进乳腺癌患者上肢功能锻炼，提高患者生活质量”为本次品管圈活动的主题，确定本次圈活动的圈名为“求美圈”，意喻为“追求美丽生活，积极康复，恢复健康，提高生活质量”。

1.2.2.2 要因查找，确定重点

按照品管圈制定的活动计划，圈员采用查检表对2013年6月-2013年8月48例乳腺癌术后患者上肢功能锻炼情况进行调查，其中32例患者存在上肢功能锻炼缺失。调查发现，患者在术后7天内，术后化疗放疗期间（尤其是第二个化疗阶段），和术后6个月以后三个时间段功能锻炼最差，占据了乳腺癌术后功能锻炼遵循率差的82.1%，根据80/20原则[7]，将这三个阶段的功能锻炼提高作为本次品管圈活动改善的重点。

为追寻锻炼遵循率差的主要原因，进一步调查发现：科室无培训，护士宣教不到位25例（78.1%），缺少相应的图片和影像资料，患者锻炼不到位17例（53.1%），担心疼痛而影响愈后12例（37.5%），缺少医护等专业人员准确指导、督促11例（34.4%），病房不方便锻炼9例（28.1%），化疗或放疗身体不适，放弃功能锻炼9例（28.1%）等。

根据调查，圈成员查找分析各个阶段影响患者功能锻炼的主要因素。术后7天以内为第一阶段，在此阶段，护士宣教不到位、宣教方式单一，患者功能锻炼方法没有掌握和患者担心疼痛而影响愈后为此阶段最主要因素，这也是第一阶段需要解决的要因。而在术后化疗（放疗）期间，护士此阶段的宣教不到位，患者此阶段的功能锻炼方法没掌握和因为化疗（放疗）引起的不适而放弃功能锻炼为第二阶段的品管圈需要解决的要因。第三阶段为术后化疗结束后，患者出院在家。护士宣教、督促不到位；缺少专业的指导，患者未能正确掌握此阶段有效的锻炼方法为此阶段的品管圈需要解决的要因。

1.2.2.3 对策拟定和实施

1.2.2.3.1强化护士宣教工作

圈活动组织护士学习，制定出宣教的标准流程。同时让宣教护士了解功能锻炼的重要性，并全部掌握各个阶段的功能锻炼康复动作，能通俗易懂的对患者进行宣教。宣教内容主要包括：(1)不同阶段功能锻炼的重要性及应该注意的问题；(2)如何进行康复功能锻炼；(3)对即将化疗结束回家的病人实行一对一护理模式，电话随访督促患者进行功能锻炼；(4)对于化疗结束回家的病人，鼓励患者融入到社会锻炼。

1.2.2.3.2 针对影响因素，提高患者功能锻炼的依从性

责任护士和宣教护士反复向病人讲述术后康复功能锻炼的必要性以及未及时开展的危害，对于住院期的病人，制定功能锻炼记录卡，记录患者手术名称、天数、功能锻炼情况等等。对未能有效执行功能锻炼的患者，责任护士调查分析后上报到圈内，圈员认真分析后采取相应的措施。比如，针对疼痛担心愈后问题，先由责任护士进行讲解，并请床位医生协助进行分析，早期功能锻炼的重要性和必要性，指导患者在以疼痛能忍受为度尽量加大活动幅度和强度。化疗后由于化疗不良反应而放弃锻炼的患者，责任护士首先进行讲解此阶段功能锻炼的重要性，然后适当降低运动强度，但依然维持一定的运动量。在患者出院后，患者放弃功能锻炼的情况，有责任护士进行电话督促或者有研究小组成员进行上门随访，并在随访时，给患者进行宣讲此阶段的功能锻炼的重要性，并进行锻炼方法的指导。同时对患者家属也进行必要的宣讲，动员患者家属督促或者和患者共同进行体育锻炼，并鼓励患者参加社会体育锻炼组织，提高患者的社会支持度。

1.2.3 评价标准

1.2.3.1 上肢功能锻炼遵循率评价标准

根据圈活动制定的乳腺癌术后功能康复锻炼记录卡，自患者术后第二天起，连续观察或者电话随访6个月，并收集资料。遵循率的评定以患者按规定的康复锻炼计划完成康复功能锻炼，此为完成天数，完成天数和调查天数的百分比值即为遵循率，以遵循率为此次品管圈活动的评价指标之一。

1.2.3.2 上肢功能康复效果评价

采用Constant-Murley肩功能测定标准[8]测定上肢功能恢复情况。该方法常用于乳腺癌术后上肢功能康复评定，包括4个方面，疼痛评价（满分15分）、日常生活活动能力（满分20分）、关节活动度评价（满分40分）和肌力评价（满分25分），共100分，按照文献资料的方法[9]进行测量和评价，得分越高说明恢复越好。

1.2.3.3 生活质量评价

WHO推荐的生活质量评定简表（WHOQOLBREF）[10,11]是在WHOQOL-100的基础上精简为28个问题，有着较好的信度和效度。该量表除了自身生活质量总的感受、自身健康状况总的感受以外，包括4个方面，生理领域（20分），心理领域（20分），社会关系领域（20分）和环境领域（20分）。在患者术后1个月，3个月和6个月时分别对患者生活质量进行评定。调查有圈员或研究小组成员对患者实施统一的引导语后，由病人自行填写。

1.2.4 数据处理

资料回收整理后输入电脑，使用SPSS12.0进行统计分析。本研究所得计量数据以（ ）表示，康复时间影响采用重复测量方差分析后，如有统计学差异，则在不同组别相同时间点用t检验进行组间显著性测试。计数资料比较采用 检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 品管圈管理组和对照组对乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的影响

研究发现，品管圈管理组患者的上肢功能锻炼依从性明显优于对照组。(见表1).

通过对两组不同阶段之间进行重复因素方差分析，两组的遵循率在不同阶段间均有明显的差异(对照组:F=5.24,P=0.008; 管理组:F=3.47,P=0.036)。再对两组不同阶段间的遵循率进行随机样本t检验比较，得到两组不同阶段之间的遵循率均有明显差异。对对照组和管理组相同阶段的遵循率进行随机样本t检验，得到两组相同阶段的不同组别之间均存在明显差异。

2. 2 品管圈管理组和对照组对乳腺癌患者术后上肢功能康复效果的影响

由于本研究重点关注三个阶段，术后7天（第一阶段）、术后化疗阶段（第二阶段）和术后完全化疗结束出院后阶段（第三阶段）。研究结果显示，在第一阶段（术后7天）的管理组Constant-Murley得分略优于对照组，但没有统计学差异。第二阶段（术后第30天），无论是管理组还是对照组均有较好的恢复，尤其是疼痛项目，但肌力项目恢复相对较差。结果也提示品管圈管理组在日常行动能力和关节活动度方面明显优于对照组（P<0.05）。第三阶段（术后第90天），品管圈管理组和对照组上肢功能均得到进一步恢复，疼痛基本消失，除肌力外，日常活动能力和关节活动度都基本达到正常水平。 (见表2)

表1 品管圈控制组和对照组患者功能锻炼遵循率比较 （%）

2.3 品管圈管理组和对照组对乳腺癌患者术后生活质量的影响

生活质量调查是针对三个阶段进行，因为化疗周期为近4个月，时间迁延较长，所以，第二阶段在术后3个月的时候进行调查，而对第三阶段，我们采用术后第9个月的时候进行调研，以期能真实反映患者此阶段的真实情况（见表2）。

研究结果显示，随着时间的延长，管理组和对照组的生活质量都有明显提高。与对照组相比，管理组在各个时间节点恢复幅度更为理想，尤其是生理和心理领域。但环境领域的差异没有统计学意义（P>0.05）。（见表3）

3.讨论

3.1 品管圈活动有效提高患者功能锻炼的遵循率

较好的康复功能锻炼才能有效的提高患者的康复效果。以往研究发现[12]，传统康复锻炼存在患者锻炼遵循率不高的问题，是影响患者上肢功能康复的主要原因。通过品管圈活动，我们在不同的时间段，结合病人病情，加强对患者的宣教活动，使患者理解功能康复锻炼的必要性和重要性，并清楚未能有效实施功能锻炼存在的问题，三个阶段的患者的功能锻炼遵循率均有明显提高。

但在本研究中，无论管理组还是对照组，在术后早期住院阶段，在护士的指导和督促下，基本都能较好的进行康复功能锻炼，但在化疗阶段和院外阶段（第二、三阶段），患者的康复锻炼遵循率有所下降，且差异有统计学意义。

对于品管圈管理组，虽然遵循率也有所下降，但下降幅度明显小于对照组。这一方面说明医护人员的及时指导和管理能有效的促进患者进行康复锻炼，同时也说明了，患者对于第一阶段的康复功能的认知比较清楚，有较好的康复锻炼态度从而有较好的锻炼行为，但在第二阶段和第三阶段时，由于患者基本已经恢复了肩关节的功能，如果对康复锻炼的认知不足，将进一步导致了锻炼行为不够积极甚至不进行康复锻炼。

3.2 品管圈活动对乳腺癌患者上肢功能锻炼的影响

表2 不同运动方式组别的上肢功能康复评分情况（ ）

表2 不同运动方式组别的上肢功能康复评分情况（ ）

注：*表示管理组和对照组之间相同阶段相互比较P<0.05

表3 管理组和对照组的生活质量调查结果（ ）

表3 管理组和对照组的生活质量调查结果（ ）

注：*表示管理组和对照组之间相同阶段相互比较P<0.05

乳腺癌改良根治术早期明显影响患者上肢功能，及时准确的功能康复锻炼，不仅可以减少并发症发生，也能有效避免皮下积液或积血，防止肌肉萎缩、粘连，防止关节僵硬，促进患肢功能康复[4]，从而提高患者生活质量。

本研究中，随时间的延长，无论管理组还是对照组，患者的上肢功能都有较好的恢复，但在同一阶段相比，管理组的上肢功能康复情况明显优于对照组，且有较少的后遗症。这诚然与患者的自身康复有关，但更主要的是与管理组有效地进行了康复锻炼有关。实施了品管圈活动后，患者和责任护士之间沟通更加通畅，延伸到院外护理，这不仅保证了护理康复的连贯性，也保证了患者的康复效果，从而进一步提高了生活质量。

3.3 品管圈活动对乳腺癌术后生活质量影响

生活质量是患者在社会活动和日常生活中的主观感觉和生活能力，它不仅与疾病本身有关，也与患者每天的生活方式、生活愉快程度以及心理、社会支持、环境等方面的影响[13]。如今，我国乳腺癌5年生存率已经有大幅度提高，达到73%，提高患者的生活质量已成了非常重要的研究工作之一[14]。而研究发现，积极有效的锻炼能有效的控制乳腺癌患者的消极情绪，提高患者的身体康复的信心和生活质量[15]。

此次品管圈管理的是针对患者不同阶段的具体病情，通过对患者生理、心理、家庭和社会多角度考虑分析影响患者功能锻炼的具体原因，进一步采取了积极有效的健康教育方式，使患者和家属获得更多乳腺癌相关健康知识和功能锻炼方法，患者上肢功能得到有效的恢复，增强了康复治疗的信心，提高患者生活自理能力，从而提高患者的生活质量。本研究结果也显示，实施品管圈管理后，管理组病人的心理领域和社会关系领域的评分均显著高于对照组，而心理领域的得分正是患者心理康复、执行社会功能的重要方面，所以，患者的社会关系领域也有非常好的改善，说明患者能有效地融入整个社会活动之中，提高了患者的自信心和生活质量。

另外，通过品管圈活动，每位圈员都通力合作，从调查沟通、查阅文献，到护理随访指导、数据统计分析，提升了团队的凝聚力和创造力，也增强了护士的工作成就感和职业认同感。同时，通过本活动，建立了良好的护患关系，得到了患者家属的支持和信任，将护理服务延伸院外患者，是对患者实施优质护理服务的最好体现。

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（责任编辑：夏万夫）

R737.9

A

1671-752X(2016)04-0026-05

2016-06-22

孙翔云（1977-），女，安徽黄山人，皖南医学院弋矶山医院主管护师，研究方向：临床护理及健康促进。基金项目：皖南医学院弋矶山医院三新课题（Y12049）。