补肾活血除湿法治疗免疫性不孕不育90例

2016-04-06钟紫英张兰英温燕忠余碧雅

陕西中医 2016年12期

关键词：阳性者免疫性精子

钟紫英张兰英温燕忠余碧雅

广东省惠东县人民医院(惠东 516300)

补肾活血除湿法治疗免疫性不孕不育90例

钟紫英张兰英温燕忠余碧雅

广东省惠东县人民医院(惠东 516300)

目的:观察补肾活血除湿法治疗免疫性不孕不育患者的临床疗效。方法：共收集90例免疫性不孕不育患者，将全部患者随机分为治疗组和对照组，各45例。治疗组采用补肾活血除湿法进行中医辨证治疗，对照组经单纯西医治疗，比较两组临床治疗效果及安全性。结果：经治疗后分析，治疗组疗效优于对照组，治疗组总有效率91.11%。结论：中医补肾活血除湿法治疗免疫性不孕不育临床疗效较好。

不孕症(Infertility)是指婚后有正常性生活、未采取避孕措施、同居2年而未受孕者，其中从未妊娠者为原发性不孕[1]。由精子、精浆、卵巢等生殖系统抗原引发自身免疫或同种免疫产生相应抗体而导致的不孕不育，称为免疫性不孕不育，于1922年由Me-aker首次提出的[2]。世界卫生组织(WHO)已有报道，在育龄期妇女不孕的发病率高达15%，而我国不孕症发病率业已达10%[3]。在导致不孕的诸多因素中，抗精子抗体(AsAb)阳性所致的不孕占原发性女性不孕的10%～30%，而AsAb阳性是免疫性不孕不育的关键因素[4-5]。既往研究表明，除抗精子抗体(AsAb)阳性外，抗子宫内膜抗体(EmAb)及抗卵巢抗体(AoAb)阳性亦是导致免疫性不孕不育的重要原因[6-7]。目前，西医主要采取避孕套隔绝及糖皮质激素强的松抑制免疫治疗，但存在妊娠率低而复发率高，且易诱发各种并发症。中医治疗本病突出个体化治疗和安全性较好的优势。有研究表明[8]，抗精子抗体(AsAb)阳性患者中医证型以肾脏亏虚证最多(占43.22%)，其中肾阳虚为21.11%，肾阴虚为22.11%；瘀血闭阻证其次，占23.12%；再者为痰湿内阻证，占18.09%；还有15.58%的为肝郁气滞证患者。笔者经长期临床实践发现，免疫性不孕不育患者临床以肾虚血瘀湿阻者多见，经采用补肾活血除湿法经中医药辨证加减治疗，每获良效。故观察探讨了本院就诊的45例免疫性不孕不育患者采用补肾活血除湿法辨证治疗的临床疗效及安全性评价，经整理分析后予以报道，以飨同道。

临床资料选取2013年10月～2015年10月在我院妇科门诊部就诊治疗的90例免疫性不孕不育症患者，随机分为两组各45例。治疗组：年龄24～41 岁，平均年龄为30.27岁；病程为24～135个月，平均病程为72.31个月。对照组：年龄25～43 岁，平均年龄为31.42岁；病程为24～136个月，平均病程为73.18个月。两组患者上述资料差异无统计学意义，具有可比性。

诊断标准参照“中华妇产科学”免疫性不孕不育诊断标准[9]；不孕不育期超过2年；除外导致不孕的其他病因；通过可靠的检测方法证实体内存在抗生殖系统抗体；体外实验证实抗生育免疫干扰人的精子与受精卵的结合。上述四项标准中同时满足前3项可做出免疫性不孕不育的临床诊断，同时满足4项则可以肯定临床诊断。参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[10]、《中药新药临床研究指导原则》[11]、《中医诊断学》[12]及《中医妇科学》[13]制定肾虚血瘀湿阻病证的诊断标准。主要症状：婚后不孕或不育，抗精子抗体阳性。次要症状：抗子宫内膜抗体和/或抗卵巢抗体或为阳性，腰酸膝软，疲倦困乏，月经量多或周期延后，带下增多，质黏厚腻，小腹刺痛或隐痛，大便溏泻或便秘不爽，口中黏腻，舌红或色青，苔黄腻或有瘀点，脉细濡或弦滑。

纳入标准符合免疫性不孕不育的西医诊断标准，并满足以下条件：①入选的90 例患者均为婚后不孕或不育2年以上。②酶联免疫吸附法(ELISA法)检测体内存在抗精子抗体(AsAb)阳性，抗子宫内膜抗体(EmAb)和/或抗卵巢抗体(AoAb)阳性。③男性精液检查提示正常及女性排卵正常。④符合中医肾虚血瘀湿阻证的辨证标准。

排除标准生殖器官存在器质性变化；男性精液检查提示精子数量及功能异常；染色体处于异常；糖尿病患者或甲状腺功能异常；输卵管阻塞者；不符合中医既定辨证标准。

治疗方法治疗组：以补肾活血除湿汤补益肝肾，活血化瘀，除湿通络，以助孕助育。基础方药物组成：生地、桑寄生、续断、山药、枸杞子、茯苓各 20g，丹参、赤芍、川芎、当归、薏苡仁、白术各15g，红藤、牡丹皮各 10g，紫河车、甘草各5g。随证加减：偏阴虚者，加知母、女贞子、旱莲草各10～15g；偏阳虚者，加淫羊藿、巴戟天、鹿角胶10～15g；瘀血甚者，加桃仁、红花、没药各10g；偏湿热者，加栀子、黄芩、黄柏10～15g；气虚者，加党参、黄芪15～30g；口中黏腻者，加黄连6g，川厚朴9g；月经过多者，加仙鹤草、益母草15～30g；带下增多者，加椿根皮、白槿花各15g；大便溏薄者，加炒扁豆、莲子肉各15g；大便秘结者加生大黄(后下)9g。水煎，每天 1 剂，分 2～3 次，饭后温服。对照组：醋酸泼尼松片，每片 5mg，每次口服 1～2片，每日1次，顿服；维生素 E 片和维生素 C 片，均为每片 100mg，每次1 片，口服，每天 3 次。治疗过程中，AsAb阳性者均配合阴茎戴避孕套避孕；AsAb转阴后，指导患者夫妻正确选择排卵期完成正常性生活。两组均以连续用药3个月为 1 个疗程，每个患者经治1～3个疗程，共观察3 个疗程。

疗效标准临床疗效标准，参照《妇科疑难病现代中医诊断与治疗》[14]标准拟定。痊愈：患者阳性抗体均转阴，并受孕或已分娩；显效：患者阳性抗体均转阴；有效：患者两种以上阳性抗体中有1 种以上抗体转阴，且非全部转阴；无效：阳性抗体均未转阴。观察并记录治疗前后患者的心电图、血常规、肝肾功能等资料，如有不良反应事件则如实记录，并据研究方案给予相关对症处理，不影响研究方案的疗效判定者，继续纳入观察。

统计学方法采用 SPSS18.0 统计软件进行数据处理，计数资料采用百分率表示，组间比较选择χ2或校正χ2检验，疗效比较采用Raddit分析。

治疗结果疗效比较治疗组45例患者中，痊愈24例，显效12例，有效5例，无效4例；对照组45例患者中，痊愈19例，显效11例，有效7例，无效8例；治疗组总有效率91.11%，优于对照组的82.22%。

阳性抗体转阴情况与疗程关系比较补肾活血除湿法治疗组及对照组两组90例患者经过治疗观察3个疗程后，进行治疗疗程和自身免疫抗体阳性者转阴情况比较。治疗前，90例患者中AsAb阳性者56例，经治1个疗程(3个月)后转阴者34例，经治2个疗程(6个月)后转阴者13例，经治3个疗程(9个月)后转阴者2例，3个疗程后未见转阴者7例，AsAb阳性总转阴患者49例，总转阴率为87.5%。治疗前，90例患者中EmAb阳性者47例，经治1个疗程(3个月)后转阴者29例，经治2个疗程(6个月)后转阴者11例，经治3个疗程(9个月)后转阴者3例，3个疗程后未见转阴者4例，EmAb阳性总转阴患者43例，总转阴率为91.5%。治疗前，90例患者中AoAb阳性者51例，经治1个疗程(3个月)后转阴者32例，经治2个疗程(6个月)后转阴者14例，经治3个疗程(9个月)后转阴者1例，3个疗程后未见转阴者4例，AoAb阳性总转阴患者47例，总转阴率为92.16%。患者阳性抗体转阴情况与治疗疗程数关系比较发现，3种阳性抗体的总转阴率与疗程关系比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组患者阳性抗体转阴情况比较经过3个疗程的观察：治疗前，治疗组45例患者中AsAb阳性者29例，EmAb阳性者22例，AoAb阳性者27例；经治疗后，AcAb阳性者转阴25例，EmAb阳性者19例，AoAb阳性者22例；45例患者中所有阳性抗体在治疗后全部转阴者为21例，总转阴率为46.7%。治疗前，对照组45例患者中AsAb阳性者27例，EmAb阳性者25例，AoAb阳性者24例；经治疗后，AcAb阳性者转阴23例，EmAb阳性者24例，AoAb阳性者25例；45例患者中所有阳性抗体在治疗后全部转阴者为23例，总转阴率为51.1%。对治疗前后两组患者阳性抗体分布情况及治疗阳性抗体转阴情况比较发现，治疗后两组患者中阳性抗体均转阴的总转阴率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

不良反应在整个观察治疗过程中，补肾活血除湿法治疗组患者中，有3例紧有轻微恶心、反胃不良反应，考虑与服用时间较久及单次服药过多有关，嘱其控制每次服药量不超过150ml，并饭后温服药物，则症状好转。对照组患者多有满月脸等糖皮质激素引起的表现，其中有2例患者转氨酶稍有增高，但低于正常值2倍，嘱其定期复查，并予以甘草酸二胺降酶治疗后恢复正常。

讨论不孕不育是妇科临床常见多发疑难病，是全球共同关注的疑难病之一，全世界目前有约5000万～8000万的不孕症患者，且近年来发病有上升趋势[15]。既往流行病学资料显示，在不孕不育夫妇中，女方因素所占比例最大(40%～55%)，其次为男方因素(25%～40%)，男女双方共同因素也占较大比例(20%～30%)，还有10%原因不明[9]。免疫因素是导致不孕不育的重要构成因素，自身免疫、同种免疫引起的精子免疫，造成精子凝集，影响精子运动及受精功能，女性体液免疫或子宫内膜局部细胞免疫异常，阻止受精及精卵植入和着床，均可造成不孕，其中以AsAb、EmAb、AoAb阳性引起的免疫性不孕不育多见。本病属于中医学无子、不孕，或是滑胎、不育等范畴[16]。《素问·上古天真论》曰：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”；“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾为人先天之本，肾主藏精、主生长发育和生殖是肾的主要功能，肾开窍于二阴及耳，肾所藏之精为先天之精，是负责生殖、促进发育的根本所在。肾又为命门，其所主命门之火确保生殖、促进生长及发育的动力之源；肾开窍于二阴又司阴窍之功能，其司前阴与主宰外生殖器勃起、排精排卵的功能直接密切相关。肾虚则不能司封藏之职，且肾中精气化血行血不利而致血瘀，瘀血阻滞胞脉，脉络不通，湿浊内留，邪毒内侵胞宫，冲任受损，冲任失于荣养，固摄胎元失职，则胞宫受难，子宫难以收藏，故难以摄精成孕，亦难以养胎、载胎，进而导致屡孕屡堕，久则肾脏虚极，系胎无望，故而滑胎。正如《医学衷中参西录》所述“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自然萌胎也。”但肺与肝脾等脏功能亦不可忽视，肺卫不固则易感邪入里而扰动胎元，脾虚失健运则气血衰少而无以养固胎元，肝气郁滞犯逆脾土而湿热生则蒸伤冲任二脉，影响胞宫气机，纳精之力受限，精子活力受损，重者发生凝集，更无力与卵子结合成孕，亦或是受孕则堕。故国医大师何任教授强调“诊治妇科病，必通晓奇经之理”[16]，临床治疗不孕不育过程中当注重肝、脾、肾、冲任及奇经八脉与生殖的关系，既要顾虑周全又有所侧重。综上所述，本病属于本虚标实，肾虚为本，邪实为标，湿瘀为其病理产物及发病因素。

既往文献研究亦表明，不孕不育治疗中以补虚药使用最多，补虚药中补阳药为主，活血化瘀药次之[17]。结合临床实践经验，我们认为肾虚血瘀为免疫性不孕不育的基本病机，湿浊瘀毒痹阻血脉为其病理关键；治疗当以补肾扶正，活血化瘀，除湿通络为原则；临床自拟补肾活血除湿汤加减治疗。补肾活血除湿汤，方中生地、桑寄生、续断、山药、枸杞子、茯苓、白术补肾健脾，培补先天，顾护后天；丹参、赤芍、川芎、当归、红藤、牡丹皮、薏苡仁等活血化瘀，除湿通络，紫河车、甘草调节免疫。诸药合用，共凑补肾健脾、活血化瘀、除湿通络之功，有利于助孕、保胎。临证运用时，根据证、症侧重及个体差异，用药随其阳虚、阴虚、瘀血、湿热、气虚、脾虚等不同偏重有所加减，但以不偏离基本治疗原则为要。现代药理研究发现[18]，山药、枸杞子、续断发挥免疫调节，并促进网状内皮系统吞噬功能；牡丹皮、赤芍、丹参能抗炎，改善子宫微循环，调节免疫功能；薏苡仁、红藤能消除炎症因子，减轻免疫反应等。既往研究发现，HLA-DQB1* 0604可能是肾阴不足型免疫性不孕不育患者的易感基因，HLA-DQB1 * 0303等位基因则可能是其保护基因[19]，亦为补肾活血通络法治疗免疫性不孕不育的后续遗传学基础研究提供了参考和借鉴。

本临床观察研究结果显示，补肾活血除湿法是治疗免疫性不孕不育的有效方法，补肾活血除湿汤是促使阳性生殖免疫抗体转阴的有效方剂，值得进一步开展基础研究，获取和提供更广泛的证据支持。

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