A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎

姜宇，郭源

(北京积水潭医院，北京100035)



A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎

姜宇，郭源

(北京积水潭医院，北京100035)

目的 观察A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床效果。方法 采用A1滑车松解术治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿83例(共97指)。术后2周观察切口愈合情况及患指屈伸活动，随访1年时间观察复发情况及神经血管损伤并发症发生情况。结果 术后2周，80例(94指)患指切口Ⅰ期愈合(失访3例)，其中93指主动伸屈活动正常，1指轻微屈曲畸形，后经功能锻炼及支具治疗后完全恢复。术后1年，80例(94指)均未出现小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎复发，无神经血管损伤并发症。术后2～3年，80例(94指)患指屈曲畸形完全恢复,主动伸屈活动正常。结论A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎效果满意。

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎；腱鞘炎；A1滑车松解术

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎,又称扳机指或弹响指,是骨科常见病和多发病,多由于屈指肌腱纤维鞘起始部滑动障碍所致。小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎并不常见，患儿的就诊年龄通常在2岁左右，主要临床表现为拇指屈曲畸形、指间关节伸直受限及可触及的结节，常不伴弹响及疼痛。查体多可触及屈拇长肌腱(FPL)上结节突起，该结节称为“Notta结节”[1]。临床对小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗方法有局部按摩、热敷等保守治疗方法及手术治疗两种，但两种治疗方法的临床疗效尚存在一定争议[2]，有学者[3，4]认为保守治疗特别是单独或配合主动屈伸锻炼的支具治疗是治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎的有效方法。但也有学者[5]认为，患儿顺应性低及随访时间长导致小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎的保守治疗效果不佳。近年来越来越多学者[6～8]推荐A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎。我们采用A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿83例，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3月～2014年3月间北京积水潭医院小儿骨科收治的拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿83例(共97指)，其中男31例、女52例，年龄16～98个月，平均31个月；患指共97指，其中右侧45例(54.2%)、左侧24例(28.9%)、双侧14例(16.9%)；所有拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者术前均先行保守治疗，行局部按摩、热敷,每日早、中、晚3 次被动伸、屈拇指, 30 min/次。夜间用夹板或支具固定患指。3～6个月后门诊随访确认保守治疗无效，出现拇指的固定屈曲畸形(Watanabe 3期)。

1.2 A1滑车松解术方法 83例患儿均行全身麻醉，平卧位，常规消毒铺单，取患侧拇指掌指关节掌侧横纹横行切口约0.8～1.0 cm，逐层切口皮肤及皮下组织，注意保护指神经及指动脉，钝性分离皮下组织显露拇长屈肌的A1滑车，锐性切开A1滑车，如出现A1滑车增厚鞘壁则部分切除增厚鞘壁，轻柔缓慢屈伸患指头，如拇指指间关节过伸、屈伸无阻挡及弹跳感则手术结束，否则应再次进行A1滑车切割。止血后缝合切口，术后无菌敷料包扎。术后用支具、石膏托或胶带固定拇指于伸直位, 术后24 h进行主被动伸屈患指功能锻炼。

1.3 疗效评价方法 术后2周复查切口愈合情况及患指屈伸活动情况。术后1年观察小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎复发情况(1年内患指小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎再次发病视为复发)和手术并发症(神经血管损伤)。术后2～3年观察小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎屈曲畸形恢复情况和主动伸屈活动情况。

2 结果

术后2周，80例(94指)患指切口Ⅰ期愈合(失访3例)，其中93指主动伸屈活动正常，1指轻微屈曲畸形，后经功能锻炼及支具治疗后完全恢复。术后1年，80例(94指)均未出现小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎复发，无神经血管损伤并发症。术后2～3年，80例(94指)患指屈曲畸形完全恢复,主动伸屈活动正常。

3 讨论

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎在小儿中并不常见，其中拇指受累最常见。Weiby[9]报告134 例164 指儿童先天性扳机指患者, 拇指占93 %。小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎报道的发病率为0.05%～0.3%[10]，约有25%的患儿对侧同样受累[11]。本研究中，83例(共97指)拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿双侧受累发病率为16.9%，与以往报道一致。小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎病因学至今仍不明确，以往研究认为有以下可能：①小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是一种先天性疾病，可遗传性发病。既往流行病调查[7]显示存在双胞胎、母子均双侧发病的情况，提示该病可能存在一定遗传倾向。②小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是一种外伤源性、获得性疾病，常被误诊为拇指骨折或拇指掌指关节脱位[5]。患儿出生查体均未发现扳机拇畸形，且出生6个月之内均未出现症状，说明该病可能与幼时轻微外伤有关 。既往研究发现，长屈肌腱狭窄性腱鞘炎的病理是宫内或出生后生长期间纤维组织(成肌纤维细胞)的增生所导致[12]。但小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者手术切取的A1滑车及Notta结节病理分析可见大量成熟胶原及成纤维细胞，并无炎性及退行性改变[13]。目前多数学者不再认为小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎为先天性疾病，而认为其是一种获得性疾病[7]。根据症状严重程度可将小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎分为0～3期。0期：仅仅可触及拇指掌指关节处结节，无活动受限；1期：拇指指间关节可自主屈伸活动，但伴有弹响；2期：拇指指间关节固定于屈曲位，但可被动屈伸并伴弹响；3期：拇指指间关节固定于屈曲位，且不能被动屈伸。分期越高其保守治疗效果越差，因此应根据患儿病情分期选择相应治疗方案[13]。

小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎部分病例可自行痊愈，但是有些需经历较长时间。Shah等[14]报道71例小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎中63%无需干预能自愈，自愈中位时间48个月。

目前关于小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗方法仍充满争议。一部分学者认为观察、保守治疗效果良好，屈伸锻炼的有效率为77%～89%[15]，理疗、被动伸直锻炼及支具固定被认为能有助于缓解症状、增加指间关节的活动度，但单独还是联合应用治疗方法目前尚无统一规范[16]。但部分学者不主张保守治疗, 因保守治疗常导致患儿失去最佳手术时机，最终出现病理性掌指关节炎。有报道[16]称年龄≥3岁的患儿保守治疗无效后再行手术治疗，可导致患儿发生掌指关节残留、永久性屈曲畸形的风险增加。但是另有报道[17]认为患者年龄与手术效果无关。Watanabe等[18]认为出生后观察3年并不会影响患儿手术效果, 但患儿3 岁后手术前仍需经过数个月矫正屈曲畸形的保守治疗。Dunsmuir等[19]认为即使年龄大于3岁的患儿仍可先行保守治疗，若保守治疗无效可再行手术治疗，可完全矫正屈曲畸形。Ogino[2]建议对于5岁后症状无缓解的患者仍可手术松解。手术有开放或经皮松解A1滑车术两种方式。传统的开放手术通常在全身麻醉下作平行于掌指关节横纹的平行切口。在A1滑车水平钝性分离以免伤及指血管神经束。显露A1滑车后，锐性切开，但勿切开近侧的交叉滑车以防止弓弦畸形。Notta结节术中可触及但无需切除。手术治疗失败的主要原因是A1滑车松解不充分[20]。本研究中，我们在传统手术单纯松解A1滑车的同时切除部分增厚的鞘壁，以预防术后肌肉粘连。本研究中只有1例3岁以后接受手术的患儿术后残留轻微屈曲畸形，后经功能锻炼、支具治疗后痊愈，整体治疗效果满意。神经血管束损伤是常见的手术并发症，但由于患儿年龄小，无法准确表述术后患指感觉障碍情况，3岁以下的患儿很难判断有无血管神经损伤。即往报道[13]也较少涉及该并发症，本研究中所有随访病例均无血管神经损伤并发症。

综上所述，A1滑车松解术治疗小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎效果满意。

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