进展期胃癌患者根治术后复发的危险因素分析

王力，沈洪，宋国栋，李盟，李强

(天津医科大学第二医院，天津300211)



·临床研究·

进展期胃癌患者根治术后复发的危险因素分析

王力，沈洪，宋国栋，李盟，李强

(天津医科大学第二医院，天津300211)

目的 分析进展期胃癌患者胃癌根治术后复发的危险因素。方法 383例行胃癌根治术治疗的进展期胃癌患者纳入本研究，收集383例患者的临床资料，随访观察其术后复发情况，分析胃癌根治术后复发的危险因素。结果 383例患者中156例(40.7%)出现术后复发，其中早期复发105例(67.3%)，晚期复发51例(32.7%)。淋巴结清扫范围、T分期、N分期、TNM分期及术后有无化疗与进展期胃癌患者胃癌根治术后复发有关(P均<0.05)，而年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann分型、胃切除范围、术后病理分化程度及肿瘤最大径与肿瘤复发无关(P均>0.05)。早期复发者与晚期复发患者在N分期、TNM分期间差异有统计学意义(P均<0.0.5)。淋巴结清扫范围与术后有无化疗是进展期胃癌患者胃癌根治术后复发的独立危险因素因素(P均<0.05)。结论 淋巴结清扫及术后有无化疗是进展期胃癌患者胃癌根治术后复发的危险因素。

胃肿瘤；胃癌；胃癌根治术；淋巴结清扫；药物疗法

进展期胃癌是最常见的胃癌类型，胃癌根治切除术是其主要治疗方法，但患者术后复发率为50%～70%[1]。目前化疗方案、分子靶向治疗均可有效改善复发胃癌患者的预后[2]，但效果均较差。目前胃癌切除术后出现肿瘤复发的作用机制尚不明确。我们分析了进展期胃癌患者胃癌根治术后复发的危险因素，以期对胃癌复发的预防及早期诊断、早期治疗提供指导。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2000年1月～2012年12月间我院诊治的拟行胃癌根治术的进展期胃癌患者383例，其中男265例、女118例，年龄28～79岁，中位年龄60岁；均病理确诊为胃腺癌；病理检出淋巴结≥15个；排除早期胃癌及Ⅳ期胃癌，排除围手术期死亡患者。383例患者临床资料完整。

1.2 研究因素及方法 术后随访以电话随访和门诊随访为主。随访时间最长108个月，平均36个月，观察纳入者胃癌根治术后复发情况。依据临床影像、胃镜病理活检或再次手术确定；依据复发部位，术后复发分为局部复发(残胃、吻合口)、淋巴结转移、腹膜播散转移、血行转移(肝转移及其他脏器转移)以及两种及以上复发部位；根据术后复发时间，将胃癌复发分为早期复发和晚期复发，早期复发为术后2年内复发，晚期复发为手术2年后出现复发。收集383例患者的年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann分型、胃切除范围、淋巴结清扫范围、术后病理分化程度、肿瘤最大径、T分期、N分期、TNM分期及术后有无化疗化疗等资料，并将进行分析。临床病理分期依据第7版UICC TNM分期进行，术后化疗依据患者病理分期进行，化疗方案基于铂类和氟尿嘧啶类为基础。术后病理为乳头状腺癌及管状腺癌者归为高分化癌，其他类型(包括低分化腺癌、黏液腺癌、黏液细胞癌、印戒细胞癌)归为低分化癌。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件完成。比较采用χ2检验，多变量相关分析采用多项Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

383例患者中156例(40.7%)出现术后复发，其中34例(21.8%)为局部复发(残胃及吻合口复发)、25例(16.0%)出现胃周淋巴结复发转移、35例(22.4%)发生了腹膜转移、41例(26.3%)出现血行远处转移(肝转移、肺转移、骨转移等)、21例(13.5%)患者出现了两种及以上类型复发转移。156例胃癌复发患者中，早期复发105例(67.3%)，晚期复发51例(32.7%)。

分析术后复发情况与进展期胃癌临床病理参数的关系可见，淋巴结清扫范围、T分期、N分期、TNM分期及术后有无化疗与进展期胃癌患者胃癌根治术后复发有关(P均<0.05)。D2及D2+淋巴结清扫术后复发率明显低于D0或D1淋巴结清扫(P=0.000)；肿瘤浸润深度越深(P=0.019)、淋巴结转移越多(P=0.024)、肿瘤分期越晚(P=0.002)，胃癌术后复发转移率越高；术后化疗组复发率要显著低于未接受化疗组(P=0.037)。而年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann分型、胃切除范围、术后病理分化程度及肿瘤最大径与肿瘤复发无关(P均>0.05)。

早期复发者男、女分别为75、30例，晚期复发者男、女分别为38、13例；早期复发者年龄≤65岁、>65岁者分别为69、36例，晚期复发者分别为36、15例；早期复发者肿瘤位于胃上1/3、胃中1/3、胃下1/3、胃下2/3者分别为34、11、48、12例，晚期复发者肿瘤位于胃上1/3、胃中1/3、胃下1/3、胃下2/3者分别为19、6、18、8例；早期复发者Borrmann分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型者分别为11、26、58、10例，晚期复发者Borrmann分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型者分别为4、19、26、2例；早期复发者全胃切除、次全胃切除者分别为76、29例，晚期复发者全胃切除、次全胃切除者分别为39、12例；早期复发者淋巴结清扫范围D0或D1、D2或D2+分别为56、49例，晚期复发者淋巴结清扫范围D0或D1、D2或D2+分别为27、24例；早期复发者病理类型高中分化、低分化者分别为29、76例，晚期复发者病理类型高中分化、低分化者分别为12、39例；早期复发者肿瘤直径≤5 cm、>5 cm分别为56、49例，晚期复发者分别为30、21例；早期复发者浸润深度T2、T3、T4分别为6、7、92例，晚期复发者分别为4、3、44例；早期复发者N分期N0、N1、N2期及N3期分别为65、40例，晚期复发者分别为42、9例；早期复发者TNM分期Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期分别为21、84例，晚期复发者分别为18、33例；早期复发者术后有、无化疗分别为84、21例，晚期复发者分别为38、13例。早期复发者与晚期复发者在N分期及TNM分期上存在统计学差异(P=0.010；P=0.039)； N3期及Ⅲ期胃癌患者更易出现早期复发转移(P=0.010；P=0.039)，早期复发者与晚期复发者年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann分型、胃切除范围、淋巴结清扫范围、术后病理分化程度、肿瘤直径、T分期及术后化疗、复发位置间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

多因素Logistic回归分析表明，淋巴结清扫范围与术后有无化疗与胃癌根治术后复发的独立危险因素(OR=0.386、95%CI:0.250～0.598，P=0.000；OR=2.035、95%CI:1.151～3.598，P=0.011)，而肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及TNM分期与肿瘤复发无关(P>0.05)。

3 讨论

根治性胃切除联合淋巴结清扫是治疗胃癌的最有效方式。然而胃癌根治术后仍有半数以上患者会出现胃癌的复发转移，胃癌复发患者治疗困难、预后极差，本文旨在探索进展期胃癌术后复发规律，以其对有效预防胃癌复发提供依据。

临床实践中将胃癌复发分为残胃和手术区域的局部复发、腹膜复发和血源性复发3种类型[3]。而各治疗中心对复发类型的统计并不完全一致。Spolverato等[4,5]认为术后复发转移中远处转移更为常见。而Roviello等[6]则认为局部复发为胃癌最主要的复发方式。本研究发现，远处转移仍是进展期胃癌患者肿瘤复发的主要类型，占到总体复发的62.2%；但单纯局部复发比例并不低，占到了所有复发病例的37.8%。

本组复发胃癌患者中，105例复发发生于术后2年内，占到67.3%，这与以往研究是一致的[7,8]Spolverato等[4]认为早期复发以腹膜复发和血性转移为主，而晚期复发以残胃和手术区域局部复发为复发。本组数据中早期复发与晚期复发在复发类型上比较上并无统计学差异，肿瘤复发时间与肿瘤N分期及TNM分期密切相关，说明肿瘤复发与肿瘤自身情况有关，但T分期方面并无统计学差异，可能与本组患者中T分期偏态分布有关。有学者[9]认为原发肿瘤的浸润深度、区域淋巴结转移和肿瘤大小是影响胃癌复发的主要因素；研究[10]发现近端胃癌更容易发生局部复发；李玉明等[11]认为肿瘤浸润深度和Borrmann分型与胃癌根治术后复发密切相关。Yoo等[3]认为肿瘤相关临床特征与术后特定复发相关，比如，近端胃癌更容易出现术后局部复发。本组数据表明肿瘤浸润深度N分期、TNM分期、术中淋巴结清扫范围及术后化疗与肿瘤复发相关，但只有淋巴结清扫范围与术后化疗时胃癌根治术后的独立复发因素，我们分析认为尽管肿瘤自身状态与胃癌根治术后复发密切相关，而标准化的治疗却更为关键，所以面对胃癌患者时应采取标准化的治疗疗程，以降低术后复发可能。

综上所述，进展期胃癌患者胃癌根治术后复发以早期复发为主，淋巴结清扫及术后有无化疗是其危险因素。

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沈洪(E-mail： venussoon1982@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.39.013

R735.2

B

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2016-04-13)