慢性胰源性腹痛21例影像学诊断分析

2016-04-06陈曦颜峻松呙琳琳朱永军胡曼蹇贻文武成都市第二人民医院成都610016

山东医药 2016年13期

陈曦，颜峻松，呙琳琳，朱永军，胡曼，蹇贻，文武(成都市第二人民医院,成都610016)

慢性胰源性腹痛21例影像学诊断分析

陈曦，颜峻松，呙琳琳，朱永军，胡曼，蹇贻，文武(成都市第二人民医院,成都610016)

摘要：目的探讨慢性胰源性腹痛的有效诊断方法。方法收集21例疑诊慢性胰源性腹痛患者(除外疑为胰腺肿瘤者)的临床资料，分析导致腹痛的病因，比较超声(US)、计算机体层摄影(CT)、磁共振(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜超声 (EUS)等检查对慢性胰源性腹痛病因诊断的准确性。结果21例疑诊慢性胰源性腹痛患者中，慢性胰腺炎10例，复发性胰腺炎2例，胰腺癌3例，胰腺癌合并急性胰腺炎、壶腹部肿瘤、胆管癌及胆总管结石各1例，功能性胃肠病2例。US、CT、MRI+MRCP、EUS对慢性胰源性腹痛的定位诊断准确率分别为38.10%、95.00%、92.86%、100%；US、CT、MRI+MRCP、EUS对慢性胰源性腹痛的定性诊断准确率分别为28.57%、70.00%、64.29%、94.12%。结论影像或内镜检查对于慢性胰源性腹痛确诊有重要作用，对于影像学技术难以定性的疾病，推荐行EUS和ERCP检查。

关键词：慢性胰腺炎；胰腺癌；腹部疼痛；计算机体层摄影；磁共振成像；内镜超声检查术

目前慢性腹痛的诊断多依赖于计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP)，甚至是内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)等。近年来随着内镜超声检查(EUS)的开展和成熟，EUS在胰腺疾病中的诊断价值日益得到重视。2012年1月～2014年12月，我们共收疑诊慢性胰源性腹痛患者21例。现对其影像学检查结果进行分析，旨在提高慢性胰源性腹痛的诊断水平。

1资料与方法

1.1临床资料疑诊慢性胰源性腹痛21例，男12例、女9例，年龄37～78岁，其中40～60岁者占71.43%。

1.2检查方法21例疑诊慢性胰源性腹痛患者均进行腹部体表超声(US)检查。在进一步检查中，CT平扫+增强扫描共20例、MRI+MRCP 14例、EUS 17例、ERCP检查治疗1例。根据患者最终结果判断以上不同方法在慢性胰源性腹痛中的价值。各种检查评估的指标包括病变的位置(定位诊断)、病变的性质(定性诊断)诊断准确率等。EUS采用环扫超声内镜Olympus GF-UM2000，ERCP采用十二指肠镜Olympus TJF-260 V。

2结果

21例疑诊慢性胰源性腹痛患者中，最终确诊结果：慢性胰腺炎10例(影像、内镜、临床综合诊断及随访证实)[1]，复发性胰腺炎2例(影像、内镜、临床综合诊断及随访证实)[2]，胰腺癌3例(手术及病理检查证实)，胰腺癌合并急性胰腺炎1例(影像、内镜、临床综合诊断及随访证实)、壶腹部肿瘤1例(手术及病理检查证实)、胆管癌1例(手术及病理检查证实)、胆总管结石各1例(ERCP证实)，功能性胃肠病2例(影像、内镜、临床综合诊断及随访证实)[3]。US对21例患者的定性、定位诊断准确率分别为38.10%(8/21)、28.57%(6/21)。US仅对胰源性疾病中的3例慢性胰腺炎和1例复发性胰腺炎做出了准确定位和定性诊断，但对胰腺癌、胰腺癌合并急性胰腺炎及壶腹部肿瘤均未做出正确诊断。20例患者平扫+强化CT的定位、定性诊断准确率分别为95.00%(19/20)、70.00%(14/20)，其中在10例慢性胰腺炎患者中7例得到准确定位和定性诊断，2例复发性胰腺炎亦得到准确的定位和定性诊断，3例胰腺癌中2例得出准确定位和定性诊断，而对壶腹部肿瘤仅定位诊断正确，对胆总管结石并未做出正确的定位和定性诊断。但本研究中，1例胰腺癌合并急性胰腺炎患者，先后接受了US、CT、MRI+MRCP、EUS检查，CT是惟一做出准确定位和定性诊断的方法。对于14例MRI+MRCP检查的患者，定位、定性诊断准确率分别为92.86%(13/14)、64.29%(9/14)，其中8例慢性胰腺炎中6例定位和定性诊断准确，3例胰腺癌中2例定位和定性诊断准确，1例对胆管癌定位和定性诊断准确，但1例胆总管结石未得到正确的定位和定性诊断(该患者通过ERCP明确诊断并行取石术)。在17例EUS检查的患者中，包括10例慢性胰腺炎、2例复发性胰腺炎、3例胰腺癌、1例胰腺癌合并急性胰腺炎和1例壶腹部肿瘤，定位、定性诊断准确率分别为100%(17/17)、94.12%(16/17)。

3讨论

慢性胰源性腹痛是慢性腹痛诊断中的重点，部分患者利用CT或MRI+MRCP亦无法得到准确定位，或仅能定位但难以定性诊断。本研究结果显示，慢性胰腺炎是慢性胰源性腹痛的最常见病因，但胰腺癌相对并不少见，与文献[4]报道基本一致。郭涛等[5]报道106例慢性胰源性腹痛病例中，胰源性疾病共81例；非胰源性疾病共25例。慢性胰源性腹痛的诊断主要集中于慢性胰腺炎的诊断与鉴别诊断，其中胰腺癌是诊断的重点亦是难点。

在各种检查方法中，US因无创、简便、经济而成为慢性腹痛初步检查的首选。但由于胰腺系腹膜后器官，胰周解剖关系复杂，加之其前方胃肠道气体强回声的干扰，US对其显示和诊断有一定局限性。CT具有无创、分辨率高、定位准确和重复性好等优点，有助于恶性病变的TNM分期及其可切除性评估等。通常平扫+强化CT对慢性胰腺炎和胰腺癌的诊断有较高的敏感性和特异性[6]。但其对早期慢性胰腺炎及小的胰腺癌的准确性并不理想；另外CT对胰胆管的显示不如MRCP或ERCP。MRI结合MRCP的优势在于既能观察胰腺实质又能再现胰胆管。但当胰胆管狭窄、梗阻或扩张不明显时，其对微小结石或病变的诊断价值不理想，合并腹水时效果更差。另外，胃、肠腔内液体造成的背景高信号常影响胰胆管树的清晰显示，进而影响MRCP的图像质量及其对疾病的定位、定性诊断。MRCP有时对于胰腺和胆管微小病变的诊断仍不如ERCP。

本研究中，US检查10例慢性胰腺炎中仅3例典型者获得了准确定位和定性诊断。尽管CT诊断的定位准确性可达95.00%(19/20)，但定性诊断准确性仅为70.00%(14/20)，其对于胆管阴性结石效果较差，在临床诊断中应提高警惕。对于MRI+MRCP而言，其定位诊断可达92.86%(13/14)，但定性诊断的准确率仅64.29%，此与MRI技术对钙化及结石的显示较差有关。提示在慢性胰源性腹痛的诊断方面，各种影像学技术应充分结合，以弥补自身的缺陷，实现优势互补，从而提高诊断水平[7]。

ERCP对于胰胆管疾病的诊断价值毋庸置疑，目前基本被MRCP所替代，因此多倾向于治疗性选择。在现阶段的临床实践中，对于慢性胰源性腹痛的诊断是否行ERCP还要慎重选择。本组仅1例胆总管结石患者接受ERCP诊疗并得到理想的诊疗效果。EUS在胰腺微小结石或病变的检测方面价值明显，可发现直径<5 mm的胰腺癌，在胰腺实质的显示方面其敏感性高于ERCP，但对胰管的显示则不如后者。同时EUS对慢性胰腺炎并发的胰腺结石和囊肿显示率近乎100%，但EUS诊断慢性胰腺炎是依据所获得的超声影像中符合特征的多少判断，如采取符合一至两项特征，诊断敏感性较高，但特异性却较低，反之亦然[1]。EUS的另一个优势是可在内镜超声引导下细针吸取细胞学或切割针活检。而结合ERCP与EUS技术的管腔内超声检查可进行胰管内超声扫描，有助于慢性胰腺炎、小胰腺癌及胰管内乳头状黏液瘤的诊断[8]。但胰腺增龄性变化与EUS检查非连续切面则在一定程度上影响了EUS对慢性胰腺炎和胰腺癌鉴别的特异性，尤其是对于局灶性慢性胰腺炎和慢性胰腺炎合并胰腺癌者。本研究显示，EUS对慢性胰腺炎、复发性胰腺炎、胰腺癌、胰腺癌合并急性胰腺炎及壶腹部肿瘤的定位和定性诊断准确率是所有检测方法中最高的，提示EUS在该类疾病的诊断和鉴别方面有较大优势。

总之，慢性胰源性腹痛以慢性胰腺炎居多，对于老年慢性胰腺炎患者，应排除合并胰腺癌可能。对于影像学技术难以定性的疾病，推荐行EUS和ERCP检查，并结合临床综合分析，以提高临床应用和诊断水平。

参考文献：

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.慢性胰腺炎诊治指南(2014)[J].中华肝胆外科杂志，2014，21(4)：217-222.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].中华消化外科杂志，2015，14(1)：1-5.

[3] 杨云生，彭丽华.功能性胃肠病罗马诊断标准与研究现状[J].解放军医学院学报，2013,34(6):541-543.

[4] 周小江，李国华，陈幼祥，等.118例慢性胰腺炎诊治分析[J].江西医药，2013，48(3)：218-219.

[5] 郭涛，杨爱明，钱家鸣，等.超声内镜在慢性胰源性腹痛中的诊断价值[J].中华消化内镜杂志，2006，23(3)：164-168.

[6] 吕琦，王培军，邵志红，等.CT增强扫描及磁共振DWI序列对肿块型胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断价值[J].第二军医大学学报，2013，34(9)：974-979.

[7] 罗娅红，于韬，王洋，等.联合应用CT、MRI增强扫描鉴别诊断胰腺癌与慢性胰腺炎[J].磁共振成像，2011，2(1)：42-46．

[8] 侯晓佳，金震东.超声内镜检查在胰头占位性病灶中的诊断价值[J].临床肝胆病杂志，2014，30(12):1255-1258．

(收稿日期：2015-11-20)

中图分类号：R576