小切口联合前列腺电切治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石

安森胜，周克亮



小切口联合前列腺电切治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石

安森胜，周克亮＊

[摘要]目的探讨小切口膀胱切开取石联合经尿道前列腺电切术（TURP）在治疗高龄高危良性前列腺增生（BPH）合并膀胱结石在缩短手术时间、减少出血量、减少术中刺激、减少术后并发症及扩展手术适应证等方面的优势。方法硬膜外麻醉下取平卧位，耻骨上纵向切口，进入膀胱取尽结石，并于切口处留置膀胱造瘘管，再取截石位行常规经尿道前列腺电切。结果23例均一次性取净结石，术后排尿通畅，取石时间平均21min；前列腺电切时间平均35min。术中出血量平均70 ml。术中除1例出现TURP综合征，1例术中出现血压波动，其他均无明显不良反应。术后留置膀胱造瘘管平均7 d，三腔导尿管留置平均5 d，术后无尿漏、排尿困难、尿失禁及心肺脑不良反应，病理均为良性前列腺增生。术后3个月复查均无结石复发；国际前列腺症状（IPSS）评分、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）均较术前明显改善，残余尿量（PVR）明显减少，无明显手术并发症。结论小切口膀胱取石联合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱单发大结石或多发结石可明显缩短手术时间、减少术中出血、减轻手术刺激、减少术后并发症、扩展手术适应证，尤其适用于高龄高危患者。

[关键词]高龄高危；前列腺增生；膀胱结石；小切口；尿道前列腺切除术

笔者所在医院2013年—2015年对高龄高危前列腺增生合并膀胱结石患者23例实施了小切口联合前列腺电切治疗。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组23例，年龄80～88岁，平均83.3岁。均有不同程度下尿路梗阻症状，并有排尿中断及不同程度血尿等症状。入院后均行经直肠前列腺指诊、KUB、B超、前列腺特异性抗原（PSA）等检查确诊为前列腺增生合并膀胱结石。前列腺质量50～95 g，平均55 g，膀胱单发结石9例，直径3～7cm，平均3.6cm；多发结石14例，均2枚以上，其中一例结石数达数十枚。尿动力学检查，最大尿流率（Qmax）7.8～14.8 ml/s，平均11.1 ml/L，IPSS评分17～35分，平均25.5分；生活质量评分（QOL）4～7分，平均5.1分；残余尿量85～600 ml，平均340 ml。23例患者均合并两种以上全身性疾病，其中高血压、冠心病11例，高血压合并脑梗死后遗症1例，高血压合并糖尿病3例，支气管炎合并慢阻肺3例，上呼吸道感染合并支气管哮喘2例，1例同时合并有高血压、糖尿病及心功能不全（心功能Ⅲ级），合并高血压及肾功能不全1例。

1.2术前准备23例患者术前均行术前常规检查，请相关科室会诊后针对性治疗内科疾病。糖尿病患者入院后即给予糖尿病饮食，应用药物治疗，控制血糖水平在7.9～10.0 mmol/L。高血压、冠心病患者术前给予降压药物控制血压在120～160/80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予改善心功能等治疗。脑梗死后遗症患者予以对症处理，并指导患者家属协助其活动，预防下肢静脉血栓及术后压疮形成等。支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺患者给予化痰、平喘、抗炎等治疗改善肺功能。对于肾功能不全患者给予留置导尿等处理待肾功能恢复后再行手术。另长期口服阿司匹林者需停药14 d后方可手术。

1.3手术方式均采取持续硬膜外麻醉，先取平卧位，耻骨上2横指做2cm纵向切口（结石较大者可适当延长切口），进入膀胱从膀胱切口将结石取出。切口置入膀胱造瘘管。取截石位，经尿道置入F26奥林巴斯前列腺电切镜，首先观察结石是否取净，及前列腺增生情况，是否合并有膀胱憩室、膀胱肿瘤等。调节电切镜功率，改以5％甘露醇溶液，放开膀胱造瘘持续低压冲洗，确定精阜、外括约肌的位置，并估计精阜与膀胱颈的距离[1]，自6点处开始依次电切，先切除突出的中叶及突入尿道内口的双侧叶，扩展前列腺段尿道，此时特别注意术中患者生命体征情况。无不良反应尽量全部切除增生前列腺，若遇到明显不良反应则及时停止手术，链接Ellick冲洗器冲出切除的增生前列腺组织，留送病理。放置F22三腔导尿管，注入30 ml生理盐水，牵拉压迫止血，冲洗后观察尿液颜色，若出血多则增加至60 ml，持续膀胱冲洗。

2　结果

主要观察指标有手术时间、出血量、术中患者生命体征变化、手术并发症等，术后随访3～5个月，观察排尿通畅情况、膀胱结石复发情况、IPSS、QOL、PVR等。

本组23例均一次手术成功，取净结石，切除增生前列腺组织，使后尿道成一明显通道。取石手术时间15～30min，平均21min；前列腺电切时间25～55min，平均35min；术中出血量平均70 ml。经尿道钬激光碎石过程平均时间（32.6±5.8）min[7]，另外行膀胱造瘘前列腺电切手术时间30～60min，平均（40±3）min[8]。常规TURP术中应用Desmonol比色法估算出血50～300 ml，平均95 ml[9]。先采取平卧位，取尽结石、留置膀胱造瘘后改为截石位，可以减轻截石位时间过长引起的不舒适感及减少并发症的发生。前列腺电切以达到排尿通畅为目的，根据患者具体情况及时结束手术，不要求一定将增生前列腺切除干净[10]。术中发生TURP综合征1例，给予高渗盐水、升压、利尿及对症处理后恢复正常。术后留置膀胱造瘘管平均7 d，三腔气囊尿管引流尿液平均5 d。术后随访3～5个月，均无结石复发，1例出现尿道狭窄，经尿道扩张后排尿正常。术后Qmax 16.3～22 ml/s，平均19.2 ml/s；术后IPSS评分3～9分，平均6.2分；QOL 0～3分，平均1.5分；PVR 15～35 ml，平均20 ml，均较术前明显改善，比较差异有统计学意义。有文献也提出，术中保温措施与设备的使用可使手术的安全性增加，输血或用药的必要性减少，减少外科并发症[11]。术后调整冲洗液温度、保持膀胱冲洗管及尿管通畅是预防膀胱痉挛的主要措施。

3　讨论

前列腺增生（BPH）是老年男性的常见病多发病，随着我国人口老龄化，BPH的患病率亦呈升高趋势。尤其是5α-还原酶抑制药、α1-受体阻滞药在前列腺增生患者中的广泛应用，一部分患者在患病最初几年药物治疗效果明显而导致其不愿接受手术治疗。随着病情发展药物治疗效果逐渐下降，排尿困难日渐加重，且随着病情迁延合并出现膀胱结石，全身其他系统和器官功能也不断下降。多合并有心、肺、肾功能不全和脑血管意外后遗症、糖尿病等一系列全身疾病，以上各因素并存而导致部分患者成为了高龄高危患者。此类患者约占前列腺增生患者达10％以上[2]。尤以心脑血管疾病导致手术治疗的风险增高。如果再合并膀胱结石，更增加了手术治疗的难度和风险[3]。传统的经膀胱激光或气压弹道等碎石结合前列腺电切临床广泛使用，尽管属于微创手术，但结石超过2cm或者多发或合并多发膀胱憩室，虽可以用腔镜解决，但术中易损伤膀胱黏膜，导致行TURP时术中视野欠清晰，并发症相应增加[4]，特别是手术时间较长、刺激较重，部分高龄高危仍不能耐受手术，甚至只能做膀胱切开取石联合耻骨上膀胱造瘘，严重影响患者生活质量[5]。采用小切口膀胱切开取石联合前列腺电切，明显缩短了手术时间，减少了出血量，减少了术中对患者的不良刺激，加之低压灌注不良反应明显下降，一部分不能耐受的患者也可以耐受手术，高危高龄患者受益颇多。Richter等[6]指出对大而多的膀胱结石合并BPH患者，利用TURP联合膀胱切开取石术仍是一种可行的方法。特别是在基层医院有推广价值。

总之，对于高龄高危前列腺增生合并膀胱结石患者采取小切口取石联合前列腺电切治疗是安全的，疗效显著，适合在基层医院开展。

参考文献

[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008： 690-691.

[2]袁晓林，缪惠东，侯建华，等.电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石42例[J].当代医学，2013，19（32）：57-58.

[3]魏民，许传亮，孙颖浩.经尿道电切术治疗高龄高危前列腺增生症[J].中外医学研究，2012（12）：1-3.

[4]王健，路平，姚正有，等.经尿道前列腺电切术治疗高龄高危前列腺增生症[J].中国内镜杂志，2006（3）：304-308.

[5]李永涛.高龄高危并膀胱结石的前列腺增生患者微创治疗的围术期处理[J].临床医学，2013（10）：74-75.

[6]Mark HC，Thomas MN，Gowrie-Mohan S. Maintaining perioperative normothermia[J]. BMJ，2003，326（7404）：721-722.

[7]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1144-1145.

[8]陈松，皮生明，袁婷婷，等.经尿道前列腺电切术联合钬激光碎石术治疗前列腺增生症并发膀胱结石[J].中国医学创新，2012，12（12）：115-116.

[9]周锦棠，陈泽波，李贤新，等.小切口联合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱结石[J].中国微创外科杂志，2005，（6）：450-450.

[10]Mebust WK，Holtgrewe HL，Cockett AT，et al. Writing Committee，the American Urological Association. Transurethral prostatectomy：Immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3，885 patients[J]. Journal of Urology，2002，167（1）：5-9.

[11]Santiago R，Avi R，David S. Combined cystolithotomy and transurethral resection of prostate：best management of infravesical obstruction and massive or multiple bladder stones[J].Urology，2002，59（5）：688-691.

[2015-11-11收稿，2015-12-10修回]

[本文编辑：王茜]

Transurethral resection of prostate combined with mini-incision cystolithotomy for senior and risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

AN Sen-sheng①，ZHOU Ke-liang.①Scholl of Medicine and Life Sciences，University of Jinan-Shandong Acadamy of Medical Scineces，Jinan，Shandong 250002，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the advance of mini -incision cystolithotomy combined with transurethral resection of prostate（TURP）for senior and high risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones in shortening operation time，reducing the amount of bleeding，reducing intraoperative stimulation，reducing postoperative complications and extending the benefits of surgical indications etc. Methods Epidural anesthesia supine，suprapubic longitudinal incision into the bladder depletion bladder stones，and indwelling bladder fistula in the incision，then the TURP carried out in 23 cases. Results The 23 cases were operated successfully，the clearance rate of stone was 100％，the time of operation was averaged 21min，the time of TURP was mean 35min. Intraoperative blood loss was of mean 70 ml. Intraoperative except for 1 case appeared TURP syndrome，1 case of intraoperative blood pressure fluctuations，other all had no obvious adverse reactions. Postoperative indwelling urinary bladder fistula lasted an average of seven days，the catheter indwelling lasted 5 days. No urine leakage，dysuria，urinary incontinence，and cardiopulmonary cerebral adverse reactions were found，pathology exam were of benign prostatic hyperplasia. There was no stone recurrence；international prostate symptom（IPSS）score，quality of life score（QOL），the maximum flow rate（Qmax）improved significantly compared with surgery，significantly reduced the residual urine volume（PVR），no significant surgical complications were found after 3 months. Conclusion Mini-incision bladder stone jointed TURP for benign prostatic hyperplasia and bladder stones single large or multiple stones can significantly shorten the operation time，reduce bleeding，reduce surgical stimulation can significantly reduce postoperative complications，expand surgical indications，in particular is suitable for senior and high risk patients.

[Key words]Senior and high risk；Benign Prostatic Hyperplasia；Bladder Stones；Mini-incision；Transurethral resection of prostate

[中图分类号]R694：R697+.3

[文献标志码]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.006

[作者单位]250002山东济南，济南大学山东省医科院医学与生命科学学院（安森胜）；250031山东济南，解放军456医院泌尿外科（安森胜，周克亮）

[通讯作者]周克亮，Email：13518612116@139.com