微型解剖锁定板联合on-table技术治疗MasonⅢ型桡骨头骨折

曲新强，刁雷鹏，赵　刚，王五洲，王剑利



微型解剖锁定板联合on-table技术治疗MasonⅢ型桡骨头骨折

曲新强，刁雷鹏，赵刚，王五洲，王剑利

[关键词]on-table技术；解剖锁定板；MasonⅢ型；桡骨头；骨折

对于桡骨头骨折中的MasonⅢ型，传统的桡骨头切除术易造成肘关节不稳定、腕部疼痛、肌力减退、桡骨近端移位等并发症，现多采用内固定重建或假体置换的方法治疗，而假体置换存在价格昂贵，远期效果不确定等因素。笔者所在科应用ontable技术联合微型解剖锁定板治疗MasonⅢ型桡骨头骨折取得较好临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年12月—2015 年1月笔者所在科收治17例桡骨头MasonⅢ型骨折患者。其中男11例，女6例；年龄23～65岁，平均37岁。受伤原因：高处坠落伤3例，车祸损伤5例，摔伤9例。所有患者均在伤后1 w内予以切开复位内固定，随访时间为12～26个月（平均18个月）。

1.2手术方法入选17例患者均采用臂丛麻醉，患者取仰卧位，上肢外展放置可透视手术方桌，常规消毒患肢，气囊止血带压力30 kPa。手术切口均为标准Kocher入路，逐层切开皮肤、皮下组织、浅深筋膜，前臂充分旋前，尽量躲避骨间背神经，避免损伤。切开环状韧带，即可暴露桡骨头及其颈部，为显露充分，可部分切断旋后肌；将桡骨头安全区骨折块以0.8mm克氏针提前钻孔标记后，取出桡骨头骨折块，包括与桡骨近端有少量残存组织相连的骨折块；取出后将桡骨头所有骨折块放置在手术台上，精确解剖复位，非常小骨折块可去除，0.8mm克氏针临时固定后，桡骨头微型解剖锁定板放置在提前标记的后外侧安全区，以锁定螺钉固定牢固桡骨头与解剖板，直视下通过钢板将桡骨头与桡骨干解剖复位并牢固固定，C臂透视，见解剖板及骨折位置良好，冲洗切口，放置负压引流管，缝合关节囊，如果有侧副韧带损伤同时修复，关闭切口。

1.3术后处理术后使用衬垫较柔软的上臂后托固定肘关节于伸直位，可以减轻肿胀[1]；早期功能锻炼，收缩肌肉、肩关节抬举，石膏托固定3 d后，开始肘关节被动屈伸及前臂旋转锻炼；术后2 w开始主动屈伸、前臂旋转功能锻炼，前臂旋前、肘关节屈曲90°可拆卸的后方支具至多使用3～4 w；术后常规预防性使用抗生素48h，口服吲哚美辛3 w；引流量＜30 ml/d后拔除引流管。

1.4疗效评价按照Broberg和Morrey的肘关节评分标准[2]进行评价，根据患者肘关节及前臂的屈伸、旋转活动度、稳定性、肌肉力量、主观疼痛情况，满分为100分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为一般，0～59分为差。同时随访桡骨头骨折愈合情况、有无坏死，有无创伤性关节炎、异位骨化等并发症。

2　结果

本组17例均获得随访，平均86分（65～100分）。肘关节屈曲平均110°（92～135°），伸直平均15° （0～25°），旋前平均55°（20～75°），旋后平均51°（15～75°）。其中优11例，良4例，一般2例，优良率88.2％。1例出现肘关节异位骨化，1例发生创伤性关节炎。

3　讨论

桡骨头骨折占成人肘部骨折的17％～19％，在成人骨折中占1.7％～5.4％[3]。Mason分型为临床上最为常用的桡骨头骨折分型方法，依据骨折移位程度将桡骨头骨折分为4型，其中Ⅲ型为桡骨头粉碎性骨折。桡骨头的完整性对维持肘关节稳定具有重要作用[4]。桡骨头具有传导肘关节外侧柱应力、维持肘关节、前臂骨间膜及下尺桡关节稳定性的作用。在肘关节较复杂损伤时，多同时伴有不同程度的侧副韧带[5，6]、骨间膜的损伤。李武等报道l0例MasonⅢ型骨折中的7例前臂骨间膜损伤，3例为中央束断裂，4例为膜部损伤[7]；传统方法多倾向于将桡骨头切除，与桡骨头内固定相比较，桡骨头切除早期肘关节活动度及评分差异无统计学意义，但手术保留桡骨头的远期肘关节稳定及功能好于桡骨头切除者[8]。切除后出现很多问题，诸如下尺桡关节不同程度脱位、腕三角纤维软骨盘的损伤、腕关节疼痛及无力、前臂旋转和肘关节屈曲功能障碍、肘关节外侧不稳定、提携角增加、远期的尺神经症状等，故现多不采用桡骨头切除术，尽量行内固定保留或者假体置换；假体置换早起的肘关节功能评分与内固定无明显差异，但假体价格昂贵，术后假体松动、下沉、磨损、组织相容性、与周围关节不匹配等问题易出现[9]。

桡骨头骨折MasonⅢ型属于关节内粉碎骨折，关节面移位＞2mm，理应切开复位内固定，恢复解剖位置，而在肘关节部位切开暴露桡骨头因有桡神经深支及前侧血管神经限制，开窗小，暴露有限，操作空间狭小，于该部位连带软组织及相关骨块解剖复位相当困难，如果简单的固定治疗往往关节面不平整，造成后期创伤性关节炎的发生，前臂旋转功能严重障碍[10]；而解剖锁定板在近关节骨折中有其独到优势。

On-table重建技术临床报道较少，Businger报道应用On-table重建技术治疗桡骨头MasonⅢ型骨折取得了较好的临床疗效[11]，国内也有相关技术应用报告[12，13]。on-table技术联合微型解剖锁定板操作要点：（1）采用Kocher入路，自肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，将前臂放置在可透视手术台上，充分旋前使得骨间背神经远离术区，切开环状韧带和部分旋后肌，充分暴露桡骨头和桡骨颈；（2）暴露骨折部位后，首先标记桡骨头及颈部安放微型锁定解剖板的“安全区”骨块及部位，以便后期桡骨头复位后解剖板放置在正确的位置及易于解剖复位头颈部，避免反复操作造成不必要的损伤、骨量丢失等，致使骨折块及颈部无法解剖复位；（3）术中完全取出桡骨头所有骨折块，包括与周围尚有部分软组织或者少量骨质相连的骨折块，因骨折块小、易碎裂及改变形状，切勿暴力操作；（4）将取出的骨折块在手术台上直视下解剖复位，较小骨折块可结合0.8mm克氏针临时固定，或者Herbert钉进行埋头固定小骨折块，一次成功，避免多次复位及穿针，导致骨块碎裂；然后以锁定螺钉将微型锁定解剖板牢固固定在已解剖复位的桡骨头安全区；（5）将桡骨头及已经固定为一体的微型锁定解剖板放置入手术切口内，沿前期标记线将解剖板固定在桡骨远端主干，达到解剖复位并牢固固定；（6）如有侧副韧带、关节囊、环状韧带损伤时，应同时给予修复；（7）术中彻底止血，冲洗干净，减少术后可能出现的异位骨化发生。

笔者应用on-table技术可达到桡骨头的解剖复位，联合微型解剖锁定板行牢固内固定，术后早期活动，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能。术后给予预防并发症、定期指导进行肘关节及前臂的功能锻炼。本组结果显示，入选病例所有骨折均愈合，术后功能恢复总体良好，仅1例出现异位骨化，1例出现创伤性关节炎表现。

笔者认为On-table重建技术联合微型解剖锁定板治疗MasonⅢ型桡骨头骨折有独到的优势：（1）On-table使手术操作范围从狭小的肘关节腔内扩大到手术台面上，利于术者操作及复位器械的应用，节省手术复位时间，减少术中出血，有效减少术后感染、异位骨化等并发症发生概率；（2）可精准的解剖复位骨折断端，重建平整的桡骨头顶部及周缘关节面；（3）多枚锁定螺钉相互交叉固定，可牢固地固定相应骨折断端；（4）微型解剖锁定板因其外形设计符合解剖形态，可以将桡骨头、颈重建完整的解剖形态，甚至可以将粉碎严重的骨块进行复位固定；（5）相比普通预弯钢板，锁定板及锁定螺钉因能给予关节面以持久牢固的支撑和固定，能避免因骨质吸收导致的螺钉松动、脱出，从而达到早期锻炼的目的，获得更好的预后。

综上所述，采用on-table技术联合微型解剖锁定板治疗MasonⅢ型桡骨头骨折可获得良好的临床疗效，但若骨折粉碎严重难以复位固定，可考虑行桡骨头置换术。

参考文献

[1]鲁迪，巴吉利，莫兰.骨折治疗的AO原则[M].危杰译. 第2版.上海：上海科学技术出版社，2010：473-475.

[2]Broberg MA，Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture[J]. J Bone Joint Surg Am，1986，68 （6）：669-674.

[3]Morrey BF. The elbow and its disorders[M]. 2nd ed. Philadelphia：WB Saunder，2000：341-364.

[4]杨运平，徐达传，甄明生，等.桡骨头的应力传导作用及其临床意义[J].中华骨科杂志，2001，21（2）：84-86.

[5]危蕾，邢丹谋，何文平.不同手术方法治疗桡骨头MasonⅢ、Ⅳ型骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（6）：530-533.

[6]王华松，黄继峰，吴刚.解剖形锁定钛板内固定治疗MasonⅡ型和Ⅲ型桡骨头骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（11）：1035-1037.

[7]李武，赵友明，陶正刚.桡骨头骨折与前臂骨间膜损伤的相关性研究[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：664-668.

[8]冯晰曼，田兴辉.选择不同术式重建Mason IV型桡骨头骨折对远期肘关节功能的影响[J].中国综合临床，2012，28（11）：1212-1214.

[9]郑世雄，施毅，林煜.假体置换和切开复位内固定治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2015，23 （6）：488-495.

[10]Sanchez-Sotelo J，Romanillos O，Garay EG. Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture dislocations[J]. J Orthop Trauma，2000，14（3）：354-358.

[11]Businger A，Ruedi TP，Somme C. On-table reconstruction of comminutted fractures of the radial head[J]. Injury，2010，41 （6）：583-588.

[12]王钧.应用on-table重建技术联合微型接骨板内固定治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折[J].临床外科杂志，2015，10（7）：541-544.

[13]赵光辉，王浩.应用On-table重建技术治疗桡骨头粉碎骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2011，17（5）：394-397.

[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文编辑：宋敏]

[中图分类号]R683.41

[文献标志码]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.015

[作者单位]261021山东潍坊，解放军89医院创伤骨四科（曲新强，刁雷鹏，赵刚，王五洲，王剑利）