针灸得气现代评价方法研究进展评述

刘妍,郑嘉太,陈波,郭永明,2,郭义,2



针灸得气现代评价方法研究进展评述

刘妍1,郑嘉太1,陈波1,郭永明1,2,郭义1,2

(1.天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津 300193;2.天津中医药大学针灸推拿学院,天津 300193)

目的 介绍针灸得气的现代评价方法研究进展,分析目前研究现状及存在的主要问题。方法 对临床上主要使用的得气客观化评价方法进行总结。结果 目前使用的得气评价方法主要有量表评价及脑功能成像技术,而其他方法尚处于萌芽阶段。结论 得气作为一种主观感受难以被客观界定及量化,而目前尚无明确的客观化标准,对于得气机理的研究也相对较少,缺乏深入研究。

针刺;得气;评价研究;客观化

关于得气的记载始见于《黄帝内经》,《灵枢·终始》:“令志在针,浅而留之,微而浮之,以移其神,气至乃休。男内女外,坚拒勿出,谨守勿内,是谓得气。”得气是针刺过程中的重要环节之一,而得气与否往往与临床效果有直接联系,《灵枢·九针十二原》:“为刺之要,气至而有效。”可以看出得气是针刺有效治疗疾病的关键因素。同时得气也是针刺后施行补泻手法的前提,任何补泻手法的操作都是需要在得气的基础之上进行的,可见得气在临床治疗过程中的重要性[1-2]。

然而得气感作为医者或患者的主观感受,难以被客观地界定及量化,目前尚无明确的客观化标准。笔者通过对近年来关于得气的主要量化评价方法进行总结,来说明目前得气评价研究的现状及存在的问题。

1 得气客观化评价的主要方法

1.1 量表评价

1.1.1 针刺主观感觉量表(Subjective Acupuncture Sensation Scale,SASS)[3]

由9种描述符和研究针灸及其推定治疗效果引发的得气感之间关系的一种焦虑措施。研究结果证实了得气的感觉是复杂的,每个模式中所有科目评级有多个描述符,并且发现镇痛与SASS等级中的麻木和酸痛有显著的相关性,但与刺痛、跳痛、灼痛、沉重感、胀感或疼痛的评级没有什么关系。表明得气感觉的属性可以作为有效治疗的临床指标。

1.1.2 针刺感觉量表(MGH Acupuncture Sensation Scale,MASS)[4]

由美国哈佛大学附属马萨诸塞州总医院修订,本研究的目的是开发一个中国版本,并评估其心理属性,是一个方法性和探索性的研究。使用标准化的翻译程序将英文版翻译成中文。内容效度是由9位针灸专家进行控制的。该预期的中国版(C-MASS),对30位没有经验的健康受试者进行针灸,在右侧的合谷和曲池穴位进行30 min的电针刺激,在1～2星期后再重测措施的可靠性。同时通过比较C-MASS和简式的麦吉尔疼痛问卷(SF-MPQ)的结果对该结构效度进行了检测,并由主要成分分析进一步评估。结果C-MASS证明从相关性到重要性的内容效度比为﹣0.04～1.00。我们也可以把它称为改良的中国版本(C-MMASS)。

1.1.3 南安普敦针刺感觉调查表(Southampton Needle Sensation Questionnaire,SNSQ)[5]问卷

此量表是根据与患者进行定性的访谈结合文献综述,并与专家进行商议来设计的。调查问卷先进行了试点,然后才被批准生效的。227例患者完成了此项调查问卷,并运用因子分析和偏相关分析对此进行研究。

1.1.4 视觉模拟评分量表(Visual Analog Scale, VAS)[6]

无论是针灸或假针灸(安慰剂)治疗,包含5个单独的VAS给受试者评估其得气感,包括麻木、压力、沉重感、温暖和传导的其他的感觉异常。另外还包括一个独立的VAS,在治疗过程中测量他们的焦虑水平。研究结果表明,针灸可显著诱导较高的VAS评估值对于麻木、压力、温暖、传导的感觉异常。

1.1.5 针刺得气临床评定量表(ADCAS)[7]

此量表刻度显示参与者的得气感觉的强度,范围从0到4,0为无,1为轻微,2为轻度,3为明显,4为强。它将首先被用来作为一种手段,然后分割所有参与者进行再分析。

以上量表在进行客观地衡量得气时最大的缺点就是,患者本身的主观性有很大的影响;其次是量表的可信度如何检测,是否有一个通用的标准来进行规范;最后这些量表基本上都是国外研发的,那么是否同样适合中国的病人呢?针对这点,MASS似乎做得相对好一些。笔者认为如果在量表中再加入“医者的针下感觉”这部分内容会更加全面、合适。

1.2 脑成像技术对针刺得气评价的研究

1.2.1 基于功能性磁共振成像(fMRI)技术的“得气”客观化评价研究

fMRI显示针刺得气后可引起大脑不同区域状态的变化,有些地方呈激活状态,有些呈负激活状态。Hui KK等[8-9]运用功能性核磁共振技术研究针刺对正常人大脑内激活区域的影响时发现,当受试者感觉酸麻胀时,大脑相关区域的血氧水平依赖信号(BOID)处于抑制状态,即负激活,而自身感觉舒适;当受试者出现刺痛时,则结果相反。鉴于此,针刺得气的度或量的问题可能有望以此种客观的标准来衡量。其之后对针刺合谷、足三里、太冲3个穴的进一步研究[10],观测到受试者的内侧前额叶、内侧顶叶、内侧颞叶等属于边缘-旁边缘-新皮层网络(the limbic-Paralympic- neocortical network,LPNN)的区域也出现了负激活现象。在针刺得气后发生变化的广泛脑区中,右侧脑岛前部(anterior insula,AI)是受关注较多的部位。据报道该区域在针刺得气时被激活是得气所特有的现象。因为触压相同穴位不能激活脑岛,而针刺时伴有锐痛则激活了整个脑岛,不仅限于右侧。Bai L[11]、Asghar AU[12]、Hui KK等[13]的研究也表明针刺穴位得气后(如足三里、合谷、太冲、悬钟等),可观测到大、小脑皮层及边缘系统传导通路的信号发生减弱等改变,即负激活。其他研究[14]表示,针刺组中右侧脑岛前部AI(anterior insula)的活跃程度同得气分值明显相关,认为AI是脑功能网络的中心。

国内有研究表示针刺得气后出现大脑区域的激活现象。张蔚[15]在研究中发现针刺足三里穴得气后能够引起脑区的广泛激活,而针刺足三里穴得气与非得气存在着一定的差异。陈凤英等[16]针刺合谷穴,观察得气后在fMRI图像中不同脑区的变化,结果显示前额区、丘脑、纹状体、扣带回后部及岛叶功能区随着得气强度的增加而有明显激活的趋势。周诚等[17]运用fMRI观察到针刺伏兔和足三里可引起下丘脑、海马回、额回的神经生理兴奋,针刺光明和阳陵泉可引起同侧枕叶视皮层神经生理兴奋。针刺穴位后所致大脑相应区域的信号强度有所增加。这里笔者认为可能此研究与之前研究的得气评价标准以及fMRI的参数设置有所差异。

总之基于fMRI的得气研究对于激活与负激活的脑区,可能与研究的取穴及得气的标准有关,相比较而言,fMRI着重检测脑功能区的活动,而PET着重检测脑局部代谢。

此外,方继良等[18]在研究中发现针刺得气及针刺得气伴随疼痛产生了相对抗的脑功能网络效应。针刺得气对LPNN(边缘,旁边缘-新皮层网络)及疼痛脑中枢网络(pain matrix)的广泛负激活效应,可能与针刺镇痛脑中枢机制相关。针刺所作用的LPNN和静息态默认网络(default mode)之间的相似性,提示针刺可能需要通过这一内在脑功能网络系统发挥其广泛的调制作用。可见针刺得气在调动脑功能网络方面发挥着重要的作用。

1.2.2 基于PET成像技术的“得气”客观化评价研究

正电子发射计算机断层成像(PET)技术,基于脑功能区葡萄糖代谢变化,探讨针刺得气的脑功能成像特点。森和等[19]研究结果表明,刺激时的事象关联电位ERP分析结果显示,得气在脑内认知处理过程中作为特别的感觉被认知;得气时的脑波等电位分布图的能量变化虽然涉及到全皮质领域,但从头顶叶到前头叶最为显著;通过PET脑机能图分析得出,得气一过性地激活了旧皮质以及新皮质,从而明确了得气可以影响广范围的脑细胞。张贵峰等[20]通过实验表明针刺腧穴产生的感觉主要以徐和的酸麻胀重等得气指征为主,其所激活脑区的调控功能与腧穴的主治作用密切相关;得气的关键与腧穴的定位准确度相关;针刺得气是针刺、腧穴、感觉、腧穴效应等的综合体现。

1.3 其他

目前此类方法尚处于研究阶段,理论基础与评测方法并不完善,并没有广泛应用于临床试验当中,只是给得气客观化评价提供了新的思路,希望能对今后的研究有所启发和推动。

黄涛等[21-22]通过测量经穴经皮二氧化碳释放量(TCE)来测定得气,发现针刺穴位得气后TCE值升高,认为有效针刺可能明显提高相关经线上的体表能量代谢。邓丽芬等[23]通过比较电针得气点与非得气点的小腿肌肉收缩力,认为得气与否影响电针肌缩反应的强度,电针肌缩反应可以作为得气程度的参考指征,电针肌缩反应越大,得气的程度就越高。刘志朋等[24]选取穴位处局部肌电变化、指尖微细动脉容积脉搏波变化作为评价得气的客观指标,当针刺穴位得气时,穴位处发放肌电信号,而穴位肌电发放的强度、次数与得气程度呈正向关系。丁光宏等[25]通过实时定量检测手段和频谱分析方法测定临床常用针刺手法的运针主频率,认为1.2 Hz这个频率平均值,可以作为一个有规律的得气指标和参数。

严智强等[26]通过穴位的冷光性变化作为评价得气的客观指标,针刺穴位处的发光强度与针刺得气呈相应的定量关系,其中远端腧穴及其所在经络上的井穴发光强度改变显著。有研究人员[27]发现麻感的产生与Ab/ɣ纤维的传导有关联,胀重感则与Ad纤维相关,酸痛感的产生则与C纤维有关。Ren YL等[28]认为得气主要取决于针灸师和患者,根据250份问卷得出,针灸师认为得气感的可靠性排名为下沉＞紧缩＞涩。患者得气感觉的可靠性排名为酸＞麻木＞胀＞沉重＞疼痛。影响因素的可靠性被列为操纵＞特异性穴位＞中医体质＞疾病状况＞患者的心理状况＞针灸师的心理辅导＞临床环境。这项研究被认为在未来得气的定性和定量研究中提供了附加证据。

2 讨论

目前临床上使用的得气客观化评价方法多种多样,主要为量表评价和脑成像技术。其中量表评价操作简单,使用方便,但由于量表本身的设计问题及患者主观性的影响,导致其可靠性较差,是否能客观反映得气状态也存在疑问。因此,由于存在种种问题,目前在临床中的使用频率正在逐渐减少,而且得气感不简单等同于酸麻重胀痛等针感,量表无法明确地界定两者的区别,无法做到客观化评价。相比量表评价,脑成像技术则具有明显的优势,而目前脑成像技术也发展较快,其理论基础和技术手段相对成熟,评价结果更加直观可靠,是目前主流的研究方法,缺点是研究费用比较昂贵。但得气激活的脑功能区存在个体差异,而目前研究的样本量普遍偏小,需要研究者提高样本量对得气规律进行普遍性的研究。而其他方法尚处在探索阶段,大多只是个例研究,并没有推广。

同时有研究者使用数据挖掘技术对近60多年文献进行研究,分析机体状态对针刺得气的影响,发现[29]患者得气感出现次数较多的为胀、麻、传导和酸感,复合得气感依次为重痛麻感、酸痛麻感和重酸感等,健康人得气感出现次数较多的为痛、酸、麻和重感,常见复合得气感依次为胀酸感、重酸麻感和重麻感等。可见健康者与患者对得气反应存在较大差异,而目前的研究中大多以健康者作为受试对象。在今后的研究中,研究者应将机体状态作为主要的影响因素纳入研究,对健康者与患者同时进行研究。

总体来看这些得气客观化评价方法均存在不足,都只是对得气后产生的一系列机体变化作为研究对象,并没有揭示得气的作用机理,仅仅是用现象来说明问题,而过程如何则不得而知,这也与目前的技术手段的欠缺有很大关系。研究者可以尝试将目前的检测手段综合利用,获得多个客观指标来相互补充,更加深入地进行研究。

由于技术的不成熟,使得目前缺少一种公认的得气客观化评价的标准,这已成为当前临床试验急需解决的问题之一。通过对得气客观化的研究不但能推动针刺的机理研究,而且可以提高针刺疗效,对于针灸的发展具有深远的意义。

参考文献：

[1] 徐恒泽.针灸学[M].北京:人民卫生出版社,2004:223.

[2] 黄涛,孔健,黄鑫,等.有关得气的误解:从历史回顾到实验研究[J].中国针灸,2008,28(2):105-109.

[3] Kong J, Fufa DT, Gerber AJ,. Psychophysical outcomes from a randomized pilot study of manual, electro, and sham acupuncture treatment on experimentally induced thermal pain[J]., 2005,6 (1):55-64.

[4] Yu DT, Jones AY, Pang MY,. Development and validation of the Chinese version of the Massachusetts General Hospital Acupuncture Sensation Scale: an exploratory and methodological study[J]., 2012,30(3):214-221.

[5] White P, Bishop F, Hardy H,. Southampton needle sensation questionnaire: development and validation of a measure to gauge acupuncture needle sensation[J]., 2008,14 (4):373-379.

[6] Kou W, Gareus I, Bell JD,. Quantification of DeQi sensation by visual analog scales in healthy humans after immunostimulating acupuncture treatment[J]., 2007,35(5):753-765.

[7] Liu YQ, Zhang P, Xie JP,. Influences of Deqi on immediate analgesia effect of needling SP6 (Sanyinjiao) in patients with primary dysmenorrhea in cold and dampness stagnation pattern: study protocol for a randomized controlled trial[J]., 2015:238790.

[8] Hui KK, Liu J, Marina O,. The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI[J]., 2005,27(3):479-496.

[9] Hui KK, Nixon EE, Vangel MG,. Characterization of the “deqi” response in acupuncture[J]., 2007, (7):33.

[10] Hui KK, Marina O, Claunch JD,. Acupuncture mobilizes the brain’s default mode and its anti-correlated network in healthy subjects[J]., 2009,(1287):84-103.

[11] Bai L, Yan H, Li L,. Neural specificity of acupuncture stimulation at pericardium 6: evidence from an FMRI study[J]., 2010,31(1):71-77.

[12] Asghar AU, Green G, Lythgoe MF,. Acupuncture needling sensation: the neural correlates of deqi using fMRI[J]., 2010,(1315):111-118.

[13] Hui KK, Marina O, Liu J,. Acupuncture, the limbic system, and the anticorrelated networks of the brain[J]., 2010,157 (1-2):81-90.

[14] Bai L, Qin W, Tian J,. Acupuncture modulates spontaneous activities in the anticorrelated resting brain networks[J]., 2009,(1279):37-49.

[15] 张蔚.针刺足三里穴得气与非得气的大脑功能成像对比研究[J].中国医疗设备,2011,26(12):38-41.

[16] 陈凤英,沈智威,关计添,等.手法针刺合谷穴得气与脑功能激活关系的探讨[J].磁共振成像,2011,54(2):112-117.

[17] 周诚,王嘉洲,陈敏,等.针刺穴位与大脑皮层之间关系的脑功能MRI表现[J].中华放射学杂志,2005,39(3):252-255.

[18] 方继良,周科华,王小玲,等.针刺太冲穴得气及疼痛激发相对抗的脑功能网络效应fMRI研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2012,10(1):4-9.

[19] 森和,佐佐木和郎,王晓明,等.针灸临床科学的探讨:关于得气的客观化的研究[J].世界中西医结合杂志,2008,3(6):361-363.

[20] 张贵锋,黄泳,唐纯志,等.针刺得气的PET脑功能成像研究[J].针刺研究,2011,36(1):46-51.

[21] 黄涛,王瑞红,张维波,等.不同针感与外周经皮二氧化碳释放量的关系[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(8):615-616,618.

[22] Huang T, Cheng XN. The observation of the change of TCE caused by different acupuncture stimulation[J]., 2013:856905.

[23] 邓丽芬,周杰芳.电针足三里得气与否对肌肉收缩反应的影响[J].上海针灸杂志,2010,29(10):668-669.

[24] 刘志朋,殷涛,关晓光,等.针刺得气与手法的客观评价参数和方法初步研究[J].中国临床康复,2005,9(29):119-121.

[25] 丁光宏,沈雪勇,戴建华,等.针刺提插和捻转手法运针频率在得气与非得气状态的差异[J].中国针灸,2002,22(10):32-34.

[26] 严智强,迟玉荣,朱欣荣,等.体表超微弱冷光信息规律在中医“证”、针刺得气和腧穴特性研究中的应用[J].北京中医,1993, 12(1):51-53.

[27] Wang KM, Yao SM, Xian YL,. A study on the receptive field of acupoints and the relationship between characteristics of needling sensation and groups of afferent fibres[J]., 1985,28(9): 963-971.

[28] Ren YL, Guo TP, Du HB,. A survey of the practice and perspectives of chinese acupuncturists on deqi[J]., 2015:684708.

[29] 郭峥嵘,钱桂凤,潘秋银,等.机体状态对针刺得气影响的数据挖掘研究[J].华西医学,2014,29(6):1102-1105.

Research Progress of the Modern Evaluation Methods of De Qi Sensation in Acupuncture and Moxibustion

LIU Yan1, ZHENG Jia-tai1, CHEN Bo1, GUO Yong-ming1,2, GUO Yi1,2.

1.Research Center of Experimental Acupuncture, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.School of Acupuncture and Tuina, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

Objective To introduce the research progress of the modern methods in evaluating de qi sensation in acupuncture and moxibustion, and to analyze the current research situation and major problems. Method The objective evaluation methods majorly used to estimate qi sensation were summarized. Result The currently used evaluation methods basically include scales and cerebral function imaging, while the rest methods are still in the beginning stage. Conclusion As a subjective feeling, de qi sensation is difficult to determine and quantify objectively, and there lacks an objective standard. The study on the mechanism of de qi sensation is relatively insufficient and superficial.

Acupuncture; Arrival of qi; Evaluation study; Objectification

1005-0957(2016)10-1147-04

R245.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1147

2016-01-20

国家重点基础研究发展计划(2014CB543201)

刘妍(1989 - ),女,2013级硕士生,Email:liuyantjbd@163.com

郭永明(1970 - ),男,教授,研究方向为针灸作用原理及针刺补泻手法的研究,Email:guoymxr@163.com