针刺联合电刺激对假性延髓麻痹吞咽功能及脑血流的影响

余静,卢爱兰,朱伟新,陈和禾



针刺联合电刺激对假性延髓麻痹吞咽功能及脑血流的影响

余静,卢爱兰,朱伟新,陈和禾

(金华市中心医院,金华 321000)

目的 观察针刺颈项部腧穴联合神经电刺激对脑卒中后假性延髓麻痹患者的吞咽功能及脑血流的影响。方法 将符合诊断标准的患者随机分为对照组(35例)和治疗组(33例),对照组给予西药常规治疗,治疗组在对照组的基础上加用针刺颈项部腧穴联合神经电刺激治疗,每日1次,4星期为1个疗程。结果 治疗后两组患者总有效率分别为93.9%和80.0%,治疗组明显优于对照组;治疗后全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞压积、血浆黏度均较治疗前明显下降,与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05);两组患者治疗前后TCD各项指标比较,治疗组治疗后左椎动脉、右椎动脉、基底动脉Vm,Vs,PI较治疗前明显改善(＜0.05),对照组治疗后左椎动脉、右椎动脉、基底动脉Vm和Vs较治疗前改善(＜0.05),对照组治疗后PI较治疗前未见明显改善,差异无统计学意义(＞0.05),两组患者治疗后左椎动脉、右椎动脉、基底动脉Vm,Vs,PI组间比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。结论 在常规治疗的基础上,针刺颈项部腧穴联合神经电刺激能够明显改善脑卒中后假性延髓麻痹患者的吞咽功能,其作用机制可能是通过改善脑部血流,促进脑组织功能的修复达到的。

针刺;经皮神经电刺激;假性延髓麻痹;吞咽障碍; 针药并用;中风后遗症

假性延髓麻痹又称假性球麻痹,其临床表现为吞咽困难,构音障碍,饮水呛咳,声音嘶哑等,是由于双侧上运动神经元(运动皮质及其发出的皮质脑干束)损害所致,是脑血管疾病常见的并发症之一[1-2]。其中吞咽困难的危害性最大,不仅可以导致患者的心理障碍、吸入性肺炎及营养不良等,严重者还能引起窒息而危及生命。然而脑卒中发病后约有51%～73%患者由于假性延髓麻痹导致吞咽困难[3],由此对假性延髓麻痹致吞咽困难的治疗已经成为医务人员关注的焦点。本研究通过针刺颈项部腧穴联合神经电刺激治疗脑卒中后假性延髓麻痹,并与西药常规治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013年12月至2015年7月在我科进行治疗的脑卒中并发假性延髓麻痹患者68例。按照就诊顺序,采用随机数字表法将患者分为对照组(35例)和治疗组(33例),两组患者一般情况经统计学处理,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

脑卒中患者按照全国第4届脑血管病学术会议所定《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断标准及临床疗效评定标准进行诊断[4]。脑卒中后假性延髓麻痹参照国内较权威的石氏标准[5]进行诊断。

1.3 纳入标准

①本试验只选择脑血管疾病引起皮质脑干束损伤所致的假性延髓麻痹;②病程1～90 d;③年龄在40岁以上,70岁以下者;④临床主要表现为吞咽障碍;⑤自愿接受治疗并在观察表上签字。

1.4 排除标准

①假性延髓麻痹由运动神经元病、多系统萎缩或进行性核上性麻痹所致;②由后组颅神经病变所致真性延髓麻痹;③由咽喉部肌肉疾病、神经-肌肉接头疾病、咽喉部炎症、咽喉部占位以及咽喉部机械性狭窄等疾病所致吞咽障碍;④意识障碍,有急性感染,严重心、肝、肺、肾等疾病;⑤全身状态不佳及患者无治疗动机及意愿者;⑥有严重认知及视听功能障碍者,精神病及无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 对照组

在常规内科治疗的基础上,缺血性脑卒中患者给予改善循环、抗血小板聚集、脑神经营养剂治疗,出血性脑卒中患者给予降颅压等对症治疗。治疗期间积极防治心、肺、肾并发症及深静脉血栓和精神症状等。

2.2 治疗组

在对照组基础上加上针刺颈项部腧穴及神经电刺激治疗。

2.2.1 针刺

取风池、风府、翳风、供血(风池穴直下1.5寸)、治呛(喉结与舌骨之间的凹陷中)、吞咽(舌骨与喉结之间,正中线旁开0.5寸凹陷中)、廉泉、外金津、玉液。患者取坐位,采用0.25 mm×40 mm针灸针,穴位常规消毒后,项部风池、风府、翳风、供血穴刺入20～30 mm,针尖稍向内下方;颈部廉泉、外金津、玉液穴向舌根方向刺入20～30 mm;吞咽、治呛穴采用0.25 mm×25 mm针灸针直刺刺入5～10 mm。其中吞咽、治呛穴需快速捻转行针15 s后出针,不留针,其余穴位留针30 min,其间行针3次后出针。每日l次,4星期为1个疗程。

2.2.2 神经电刺激

采用美国产Vitalstim 5900吞咽治疗仪进行舌骨及舌骨下肌肉电刺激治疗。电极放置于环状软骨两侧,选择AC模式,输出波形为矩形对称双相位零直流净值波,强度以患者能耐受为度。有效治疗刺激时患者感觉喉部有被捏起感,治疗时边刺激边鼓励患者进食或做吞咽动作,每次30 min。每日l次,4星期为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用洼田氏饮水试验[6],让患者端坐,喝下30 mL温开水,观察所需时间及呛咳情况。1级为能顺利地1次咽下;2级为分2次以上,能不呛地咽下;3级为能1次咽下,但有呛咳;4级为分2次以上咽下也有呛咳;5级为全量咽下困难,频频呛咳。

两组患者均在治疗前后检测血液流变学及经颅多普勒彩超(TCD)。

3.2 疗效标准

痊愈:吞咽困难消失,饮水试验评定为1级。

显效:吞咽困难明显改善,饮水试验评定为2级。

有效:吞咽困难改善,饮水试验评定为3级。

无效:吞咽困难改善不显著,饮水试验评定为4级以上。

3.3 统计学方法

所有资料均采用SPSS17.0软件进行统计学分析,计数资料结果以百分率(%)表示,率的比较采用卡方检验;计量资料结果以均数±标准差表示,采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.9%,对照组总有效率为80.0%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(c2=8.279,=0.041＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较     [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后血液流变学指标比较

两组治疗前全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞压积、血浆黏度比较差异无统计学意义(=0.75,=0.769,=0.831,=0.885),治疗组治疗后全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞压积、血浆黏度均较治疗前明显下降,与对照组比较差异具有统计学意义(=0.002,=0.001,=0.041,=0.002)。治疗组治疗后全血黏度高切均较治疗前明显下降(=0.011),两组治疗后全血黏度低切均较治疗前下降(=0.004,=0.002),两组治疗后红细胞压积均较治疗前下降(=0.001,=0.011),治疗组治疗后血浆黏度明显下降(=0.001)。详见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较                     (±s)

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较                     (±s)

组别例数全血黏度高切(mPa·s)全血黏度低切(mPa·s)红细胞压积(L/L)血浆黏度(mPa·s) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 治疗组337.70±0.376.15±0.311)26.87±1.2620.18±0.731)0.59±0.080.44±0.021)2.04±0.061.70±0.031) 对照组357.78±0.267.10±0.1826.62±1.0223.45±0.811)0.60±0.060.49±0.041)2.03±0.031.88±0.06 t－0.3335.270.3086.030.222.710.1515.51 P－0.750.0020.7690.0010.8310.0410.8850.002

注:与同组治疗前比较1)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后TCD各项指标比较

两组患者治疗前左侧椎动脉Vm、Vs、PI比较差异无统计学意义(=0.267,=0.952,=0.878);治疗组治疗后左侧椎动脉Vm、Vs、PI较治疗前明显改善,差异具有统计学意义(=0.001,=0.004,=0.047);对照组治疗后左侧椎动脉Vm、Vs较治疗前改善,差异具有统计学意义(=0.002,=0.015),对照组治疗后PI较治疗前未见明显改善,差异无统计学意义(=0.121);两组患者治疗后左侧椎动脉Vm、Vs、PI组间比较差异均具有统计学意义(=0.018,=0.011,=0.048)。

两组患者治疗前右侧椎动脉Vm、Vs、PI比较差异无统计学意义(=0.755,=0.831,=0.768);治疗组治疗后右侧椎动脉Vm、Vs、PI较治疗前明显改善,差异具有统计学意义(=0.009,=0.007,=0.031);对照组治疗后右侧椎动脉Vm、Vs较治疗前改善,差异具有统计学意义(=0.017,=0.021),对照组治疗后右侧椎动脉PI较治疗前未见明显改善,差异无统计学意义(=0.221);两组患者治疗后右侧椎动脉Vm、Vs、PI组间比较差异均具有统计学意义(=0.021,=0.018,=0.039)。

两组患者治疗前基底动脉Vm、Vs、PI比较差异无统计学意义(=0.657,=0.632,=0.754);治疗组治疗后基底动脉Vm、Vs、PI较治疗前明显改善,差异具有统计学意义(=0.002,=0.017,=0.041);对照组治疗后基底动脉Vm、Vs较治疗前改善,差异具有统计学意义(=0.012,=0.023),对照组治疗后PI较治疗前未见明显改善,差异无统计学意义(=0.172);两组患者治疗后基底动脉Vm、Vs、PI组间比较差异均具有统计学意义(=0.022,=0.014,=0.031)。详见表4。

表4 两组治疗前后TCD各项指标比较                    (±s)

表4 两组治疗前后TCD各项指标比较                    (±s)

组别时间左椎动脉右椎动脉基底动脉 Vm(cm/s)Vs(cm/s)PIVm(cm/s)Vs(cm/s)PIVm(cm/s)Vs(cm/s)PI 治疗组(n=33)治疗前18.40±2.1528.40±2.151.32±0.2118.65±1.7227.09±2.191.24±0.3718.55±1.6429.04±2.341.49±0.53 治疗后28.42±2.091)2)38.42±2.091)2)0.90±0.031)2)28.93±2.381)2)37.67±2.481)2)0.95±0.421)2)29.33±3.061)2)38.47±2.651)2)0.85±0.631)2) 对照组(n=35)治疗前18.50±2.3528.50±2.351.29±0.2418.25±1.7427.41±5.861.31±0.4817.25±1.3529.32±2.811.47±0.45 治疗后22.80±2.261)32.80±2.261)1.17±0.1722.55±1.921)31.23±2.241)1.15±0.3923.05±2.411)32.03±2.481)1.13±0.49

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

假性延髓麻痹是脑血管疾病的常见并发症之一,西医对于该病的治疗目前没有特效疗法,仅单纯依靠鼻饲、营养支持等对症处理的方法,并通过康复训练改善患者吞咽及构音功能[7-9],虽然如此,并不能改善患者的生活质量[10]。中医药治疗本病疗效确切,研究发现,针刺治疗通过改善患者的颅底动脉血流的状况,从而达到增加脑血流量、改善病损脑组织的血氧供应,进一步促进病灶区域侧支循环的建立和促进中枢神经功能的恢复,重建上运动神经元对延髓运动核的支配,从而促进该病的恢复[11-13]。

假性延髓麻痹属于中医学“中风”范畴,该病多为本虚标实之证。肝风内动,夹痰闭阻经络,气机不利,气血不畅,舌脉失养而致吞咽困难,构音障碍,饮水呛咳[14-15]。治宜调和阴阳,熄风通络,祛痰开窍。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴,同时足少阳又与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里,《针灸大成》:“风池主……气塞涎上不语。”局部取穴能使气直至咽喉,而且早期针刺还能够明显改善脑血液循环,增加脑血流量,达到减轻脑组织损害,从而利于假性延髓麻痹恢复[16-18]。风府为督脉、膀胱经入脑的重要穴位[19-21],《针灸大成》:“或针风,先向风府。”风府无疑是治内风的首选穴位,针尖直指病所,气速至而速效,陈幸生等[22]通过深刺风府穴治疗脑卒中后假性延髓麻痹,发现风府穴能够明显改善患者的吞咽障碍。《铜人腧穴针灸图经》:“口噤舌根急缩,下食难,取廉泉、翳风。”彭拥军等[23]发现,通过针刺翳风、廉泉等穴,能够明显改善脑卒中患者的吞咽困难,而且早期治疗,能够明显改善患者的临床疗效。研究发现,供血穴对椎-基底动脉的血流改善有明显作用,可增加脑的血流量,促进建立侧支循环,改善病变脑组织的缺氧供应[24-25],外金津、玉液穴内有舌下神经,针刺可调整口腔准备期、口腔吞咽期的功能[26-28],治呛、吞咽穴内有舌咽神经和迷走神经分支,针刺可以调节会咽及中咽缩肌的功能而有利于咽腔吞咽期功能的恢复[29-32]。

总之,针刺治疗假性延髓麻痹的机制可能是多方面的,而影响脑可塑性的因素也很多,如环境、遗传等[33]。Vitalstim吞咽障碍电刺激治疗仪,属低频电刺激范畴[34],其刺激参数为双向方波,波宽700 ms,输出强度0～15 mA,频率为变频固定,有固定通断比。通过刺激完整的外周运动神经激活肌肉的电刺激,经过皮肤对颈部吞咽肌群进行低频电刺激,帮助维持或增强吞咽相关肌肉的肌力,并通过增强肌力和提高速度而使喉提升功能改善,从而改善吞咽功能。Vitalstim还可增加咽即刻收缩力量与速度,增加感觉反馈和时序性[35-36]。本研究通过针刺颈项部腧穴联合神经电刺激治疗脑卒中后假性延髓麻痹患者吞咽困难发现,治疗后治疗组患者临床疗效明显优于对照组,而且治疗组在改善全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞压积、血浆黏度及椎-基底动脉供血方面,疗效均明显优于对照组。进一步说明,针刺颈项部腧穴联合神经电刺激能够通过改善脑部微循环、改善血液流变学等方面的因素促进脑组织的修复,从而改善患者的临床症状。尽管如此,对于治疗假性延髓麻痹的机制仍然是复杂的,对其机理的探讨仍需进一步努力。

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Effect of Acupuncture plus Electrical Stimulation on Deglutition Function and Cerebral Blood Flow in Pseudobulbar Palsy

YU Jing, LU Ai-lan, ZHU Wei-xin, CHEN He-he.

Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To observe the effect of acupuncture at nape points plus nerve electrical stimulation on deglutition function and cerebral blood flow in pseudobulbar palsy after cerebral stroke. Method The eligible subjects were randomized into a control group of 35 cases and a treatment group of 33 cases. The control group was intervened by conventional Western medication, while the treatment group was by acupuncture at nape points plus nerve electrical stimulation in addition to the Western medication, once a day, 4 weeks as a treatment course. Result The total effective rates were respectively 93.9% and 80.0% in the two groups, and the treatment group was significantly superior to the control group; after the intervention, the high whole blood viscosity, low whole blood viscosity, hematocrit, and plasma viscosity all dropped markedly in the treatment group, and were significantly different from that in the control group (＜0.05). The Transcranial Doppler (TCD) showed that the blood flow mean velocity (Vm), systolic velocity (Vs), and pulsatility index (PI) of the left vertebral artery, right vertebral artery, and basilar artery in the treatment group were significantly improved after the intervention (＜0.05), and the Vm and Vs of the left vertebral artery, right vertebral artery, and basilar artery in the control group were significantly improved after the intervention (＜0.05), while PI in the control group didn’t show significant improvement (＞0.05). After the intervention, there were significant differences in comparing the Vm, Vs, and PI of the left vertebral artery, right vertebral artery, and basilar artery between the two groups (＜0.05). Conclusion Acupuncture at nape points plus nerve electrical stimulation is effective in improving the deglutition function in pseudobulbar palsy after cerebral stroke, and its action mechanism is plausibly through improving the cerebral blood flow and promoting the recovery of brain function.

Acupuncture; Transcutaneous electrical stimulation; Pseudobulbar palsy; Deglutition disorders;Combined use of acupuncture and medicine;Post-stroke sequelae

1005-0957(2016)10-1174-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1174

2016-02-20

余静(1987 - ),女,住院医师,硕士