针刺康复综合治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

李宝栋,白晶,崔景军,司卫军,宋佳,张玉曼



针刺康复综合治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

李宝栋,白晶,崔景军,司卫军,宋佳,张玉曼

(河北省沧州中西医结合医院,沧州 061001)

目的 观察针刺康复综合治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效及对患者吞咽功能神经通路各环节的影响。方法 选取99例脑卒中后吞咽障碍患者,采用前瞻性随机对照研究方法,分成针康综合组、咽部针刺组和对照组,分别为33例、34例、32例。针康综合组采用皮层咽部舌根针刺法及基础治疗,咽部针刺组采用吞咽穴单穴治疗及基础治疗,对照组仅应用基础治疗,每日1次,疗程为4星期。收集治疗前后FOIS评分及CNSAT评分,并进行统计学分析。结果 针康综合组治疗后CNSAT各项评分均较治疗前明显改善(＜0.01),咽部针刺组治疗前后CNSAT各项评分比较差异有统计学意义(＜0.05),针康综合组治疗后CNSAT各项评分与咽部针刺组及对照组比较差异有统计学意义(＜0.01),咽部针刺组治疗后CNSAT各项评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05);各组治疗后FOIS评分较治疗前均有提高,针康综合组治疗前后比较差异有显著统计学意义(＜0.01),咽部针刺组治疗前后比较差异有统计学意义(＜0.05);但针康综合组和咽部针刺组治疗后FOIS评分均高于对照组(＜0.01,＜0.05)。结论 采用皮层咽部舌根序贯针刺法配合康复手法,能够有效干预脑卒中后口咽相各种吞咽问题,改善口咽相吞咽障碍患者进食能力,减少误吸风险。

卒中;吞咽障碍;针刺;康复训练;头针;序贯针刺法

吞咽障碍是指吞咽过程的异常。脑卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而有误吸,也包括口准备阶段的异常,例如咀嚼和舌运动异常等。吞咽障碍是脑卒中后常见,并且可能是非常严重的并发症,国内外脑卒中后合并吞咽障碍的发生率为30%～78%[1]。在某些患者是唯一或者突出的症状。其中多数患者因此而出现误吸、肺炎、营养障碍、衰弱等,严重影响患者预后,甚至致死。

我课题组一直延续研究脑卒中后吞咽障碍,目前研究方向集中在吞咽神经传导通路上,在其通路的3个主要环节给予针刺干预,同时配合康复训练,从神经传导角度治疗干预卒中后吞咽障碍。现将我院2015年全年度入院脑卒中患者筛选出99例进行观察,观察针刺康复技术对卒中后吞咽障碍患者的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2015年12月期间在河北省沧州中西医结合医院住院的患者。按照患者入组时间先后采用前瞻性随机对照的研究方法,符合纳入标准的99例患者随机分为针康综合组(33例)、咽部针刺组(34例)、对照组(32例)。入组患者除3例中途退出试验外,均按照计划完成试验,其中2例因为经济问题,自动出院;1例因为家属配合较差而退出试验。3组患者基本资料见表1。

表1 3组治疗前一般资料比较

1.2 纳入标准

①55～75岁脑卒中患者,诊断符合《中国脑血管病防治指南》脑梗死及脑出血诊断[2],经吞钡造影检查确诊存在咽期吞咽障碍;②符合苏格兰国家指南关于吞咽困难的定义[3];③FOIS进食量表评分[4]＜3分,首次合并吞咽障碍,同时符合苏格兰国家指南关于吞咽困难的定义渗透误吸量表评分＞4分;④经急性期规范处理,患者病情已稳定;⑤所有受试者均签属知情同意书,并通过医院伦理委员会审核。

1.3 排除标准

①患者生命体征不稳定;②颈动脉超声显示重度颈动脉狭窄和存在不稳定的斑块;③出血性疾病;④进行性神经肌肉疾病;⑤重度认知障碍;⑥既往心脏血管支架植入病史及安装心脏起搏器的患者;⑦肿瘤疾病。

1.4 终止标准

①病情出现恶化;②患者转院或出院;③患者及家属依从性差,不愿配合治疗。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

脑梗死患者以阿司匹林肠溶片(100 mg,晚睡前口服1次)、阿托伐他汀钙片(10 mg,晚饭中口服1次)、依达拉奉注射液(一次30 mg,每日2次,加入100 mL生理盐水后静脉滴注,30 min内滴完,发病后24 h内即开始给药)、舒血宁注射液(每日20 mL,用5%葡萄糖注射液稀释至250 mL后静脉滴注)等为基础治疗;脑出血患者予卧床,保持安静,保持二便通畅,甘露醇注射液静脉给药,25 g(125 mL)20%溶液,每8小时1次,严密检测、随访肾功能及电解质。

给予调控血压、调节血糖、维持电解质平衡、防范深静脉血栓及肺栓塞等基础治疗。同时给予康复治疗,每日行口、咽部冰刺激;口肌及颊肌训练,口唇抗阻闭合、抗阻张开,颊部肌肉叩击训练;舌牵拉训练; shaker训练法。以上训练每组10次,每日2～3组。

2.2 针康综合组

行基础治疗加针刺治疗。

采用皮层-咽部-舌根序贯针刺法。头部取国际头针标准线顶颞前斜线及顶颞后斜线;咽部取吞咽穴[5](舌骨与甲状软骨水平,颈动脉内侧1.0 cm凹陷处,左右各1穴);舌根部取廉泉穴。

头皮针双侧取穴,顶颞前斜线及顶颞后斜线,双侧共4针,与头皮角度为15°～30°,深度约1寸,行平补平泻法,每次捻针30 s,约每分钟200转,留针30 min;针刺吞咽穴,针体与身体矢状面平行,针尖向斜上方45°,深度为40～50 mm,迅速捻针20 s后(每分钟200转)出针,不留针;针刺廉泉穴,向舌根方向斜刺35～40 mm,迅速捻针20 s后(每分钟200转)出针,不留针。出针后均作10次最大程度的吞咽动作。

先刺头皮,再刺咽部,最后刺舌根。上述方法每日1次,连续治疗4星期后观察疗效。注意针刺前向患者详细说明针刺的必要性和针刺时的感受,争取其最大程度的配合;患者取端坐位或仰卧位,需微张下颌;出针后每个针孔按压不少于30 s。

2.3 咽部针刺组

基础治疗均同针康综合组,针刺取廉泉穴,向舌根方向斜刺35～40 mm,迅速捻针20 s后(每分钟200转)出针,不留针。每日1次,疗程为4星期。

2.4 对照组

基础治疗均同针康综合组,不予针刺治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床护理用吞咽功能评估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)[6]

3.1.1.1 口唇运动

嘱患者做张口和闭口动作,观察其下颌运动,然后将一压舌板放在患者两唇之间,嘱其闭唇用力夹住压舌板,检查者将压舌板向外抽出,如果费力或不能抽出为正常,否则为力弱。从正常到严重障碍的分级如下。A级能张开、闭合且闭合有力;B级能闭合但闭合力弱;C级一侧不能完全闭合;D级完全不能闭合,不能张开。

3.1.1.2 流涎

观察或询问患者有关流涎情况。A级无流涎;B级喝水时轻微流涎;C级倾身或精力不集中时流涎;D级流涎明显。

3.1.1.3 舌运动

嘱患者将舌伸出口唇外,向上、下、左、右各方向运动,观察舌运动的范围和灵活性。A级舌运动范围正常且灵活性好;B级舌运动灵活性差;C级舌运动范围受限;D级舌不能运动。

3.1.1.4 喉提升

患者取坐位或放松平卧位,检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘,嘱其作吞咽动作。当确认喉随吞咽动作上举,越过食指后复位,即判定为一次吞咽。当患者诉口干难以吞咽时,可在其舌上滴注少许水,以利吞咽,嘱尽快反复吞咽,并记录完成次数。老年患者在30 s内能完成3次即为正常。一般吞咽障碍患者第1次吞咽动作能顺利完成,但随后的吞咽动作变得困难,或者喉头尚未充分上举就已下降。A级喉提升正常(30 s内能完成3次空吞咽);B级喉提升减慢,减弱;C级喉提升不充分(吞咽时喉不能越过食指);D级无吞咽动作。

3.1.1.5 咳嗽

嘱患者用力咳嗽,观察咳嗽能力。A级可随意有力地咳嗽;B级有微弱的咳嗽;C级指令下无咳嗽;D级无咳嗽。

3.1.1.6 饮水试验

给患者3茶匙温水(约3 mL/茶匙),观察呛咳情况。A级无呛咳;B级有轻微呛咳;C级有剧烈呛咳;D级不能评估(如口唇紧闭、无吞咽动作、流涎明显等)。

根据症状严重程度分为A～D 4个等级,分别为0分、2分、4分、6分,分值越高,表示症状越严重。各项分数相加得出总分,即CNSAT评分,最低0分,最高36分,得分越高,提示吞咽功能越差。

3.1.2 FOIS进食量表

该量表是根据患者的管饲或经口进食能力,以及进食不同性状食物的能力评估,包括食物和液体的各种稠度,患者能耐受的具体级别。共有7个级别,范围从1级(不能经口进食)到7级(经口进食没有任何限制)。

3.2 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,计数资料率的比较采用行乘列表卡方检验,统计方法采用检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 各组治疗前后CNSAT评分比较

各组患者在经培训后的护士进行治疗前及治疗28 d后CNSAT检查,从表2、表3可以看出,针康综合组治疗28 d后CNSAT各项评分均较治疗前明显改善(＜0.01),咽部针刺组治疗前后CNSAT各项评分比较差异有统计学意义(＜0.05),针康综合组治疗后CNSAT各项评分与咽部针刺组及对照组比较差异均有统计学意义(＜0.01),咽部针刺组治疗后CNSAT各项评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。

表2 各组治疗前CNSAT评分比较

表3 各组治疗后CNSAT评分比较

3.3.2 各组治疗前后FOIS评分比较

由表4可以看出,经过28 d治疗后,各组FOIS评分较治疗前均有提高,针康综合组治疗前后比较差异有显著统计学意义(＜0.01),咽部针刺组治疗前后比较差异有统计学意义(＜0.05);针康综合组治疗后FOIS评分显著高于对照组(＜0.01),咽部针刺组治疗后FOIS评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。

表4 各组治疗前后FOIS等级评分频数比较        (例)

4 讨论

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。而脑卒中吞咽障碍患者往往因为其大脑皮质、大脑半球、皮质下行投射纤维、延髓后咽中枢损伤[7],吞咽困难包括口阶段吞咽障碍(流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音障碍、舌无力、分次吞咽、吞咽延迟、吞咽启动不能、软腭麻痹、咽反射异常),咽阶段吞咽障碍(唾液不能咽下,必须定期吐出,声音嘶哑、自主咳嗽异常、一口量减小、喉结构上提幅度降低、无效吞咽、重复吞咽、鼻反流等)[8-10],导致食物或液体无法顺利由口进入胃里,易引起误吸、呛咳、吸入性肺炎、支气管痉挛、气道阻塞、脱水和营养不良等,显著增加脑卒中后患者的不良风险[3]。

在我们的延续研究中,我研究组依据吞咽损伤通路,在原有研究基础上提出了序贯针刺法,从皮层、咽部、舌根3个部位对吞咽障碍进行干预,极大地提高了针刺的效率,短期内即可见到显著的临床效果,从研究结果中,我们可以看出,依据CNSAT评分,3组在28 d治疗后,针康综合组CNSAT各项评分较治疗前明显改善(＜0.01),针康综合组治疗后CNSAT各项评分与咽部针刺组及对照组比较差异均有统计学意义(＜0.01),咽部针刺组治疗后CNSAT各项评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05);针康综合组治疗后FOIS评分显著高于对照组(＜0.01)。

本研究从口唇运动、流涎、舌运动、喉提升、咳嗽、饮水试验6个条目的改善来评估疗效,基本包括了口咽两个阶段吞咽的主要问题,简便易操作;同时结合吞咽功能分级评分量表对序贯针法进行评估,从多角度验证了序贯针法的有效性。序贯针法中头皮针选用国际头针标准方案中顶颞前斜线[11-14]、顶颞后斜线[15-16],是最稳定的吞咽中枢,在该部位针刺主要是兴奋吞咽中枢,咽部及舌根针刺能明显改善局部肌肉肌力[17-18],改善舌运动、喉提升、咳嗽反射,而康复技术对于口唇运动、流涎的改善也较为明显[19-20],康复技术对于喉提升改善在临床观察中不明显,同时在研究中显示康复技术效果在28 d观察周期内显效较慢,还有待进一步临床研究验证。但是,针刺与康复相结合这种综合技术能够同时改善上述6个条目的问题,即口咽相吞咽障碍的问题,进而改善饮水试验评测,经统计学检验有统计意义。综上所述,序贯针刺法治疗吞咽障碍临床疗效明显,能快速提高吞咽能力,尽早拔除鼻饲管,改善患者生活质量,减轻护理负担,适宜临床应用。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Rehabilitation in Treating Deglutition Disorders Due to Cerebral Stroke

LI Bao-dong, BAI Jing, CUI Jing-jun, SI Wei-jun, SONG Jia, ZHANG Yu-man.

Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Cangzhou 061001,China

Objective To observe the effect of acupuncture plus rehabilitation in treating deglutition disorders due to cerebral stroke and its effect on each link of the neural pathway of deglutition function. Method By adopting the prospective randomized controlled method, ninety-nine patients with deglutition disorders after cerebral stroke were recruited and divided into an acupuncture-rehabilitation group, a pharyngeal acupuncture group, and a control group, respectively 33 cases, 34 cases, and 32 cases in each group. The acupuncture-rehabilitation group was intervened by acupuncture respectively at scalp, pharyngeal, and the root of tongue plus basic treatment, the pharyngeal acupuncture group was by acupuncture at the deglutition point (Extra) plus basic treatment, while the control group was by the basic treatment alone, once a day, 4 weeks in total. The Functional Oral Intake Scale (FOIS) and Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool (CNSAT) were evaluated and statistically analyzed before and after intervention. Result The component scores of CNSAT were significantly improved after intervention in the acupuncture- rehabilitation group (＜0.01); the component scores of CNSAT were significantly changed after intervention in the pharyngeal acupuncture group (＜0.05); the CNSAT component scores in the acupuncture-rehabilitation group were significantly different from that in the pharyngeal acupuncture group and control group after intervention (＜0.01); the CNSAT component scores in the pharyngeal acupuncture group were significantly different from that in the control group after intervention (＜0.05). The FOIS scores were enhanced in the three groups after treatment; the FOIS score was significantly changed in the acupuncture-rehabilitation group after intervention (＜0.01); the FOIS score was markedly changed in the pharyngeal acupuncture group after intervention (＜0.05); the FOIS scores in the acupuncture-rehabilitation group and pharyngeal acupuncture group were both significantly higher than that in the control group (＜0.01,＜0.05). Conclusion The scalp-pharyngeal-root of tongue sequential-acupuncture plus rehabilitation can effectively mitigate the deglutition problems after cerebral stroke, improve the food-intake ability of the patients, and reduce the risk of mistake inhalation.

Stroke; Deglutition disorders; Acupuncture; Rehabilitation; Scalp acupuncture; Sequential acupuncture

1005-0957(2016)10-1166-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1166

2016-03-20

李宝栋(1976 - ),男,副主任医师,Email:lbd_doctor@163. com

白晶(1978 - ),女,主任医师,Email:baijingdoctor@163.com