右美托咪啶对高血压患者全麻拔管期血浆儿茶酚胺的影响

杨　柳　　江伟　　税春玲　　杨建平重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆　402160



右美托咪啶对高血压患者全麻拔管期血浆儿茶酚胺的影响

杨柳江伟税春玲杨建平
重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆402160

[摘要]目的观察右美托咪啶对高血压患者全麻拔管期血浆儿茶酚胺浓度的影响，为右美托咪啶在高血压患者中的合理应用提供依据。方法选择2013年5月～2015年7月重庆医科大学附属永川医院收治的原发性高血压病患者30例为研究对象，所有患者均择期行腹腔镜胆囊切除术，将其随机分为A组（0.5μg/kg右美托咪啶剂量组）、B组（0.3μg/kg右美托咪啶剂量组）和C组（生理盐水对照组），每组各10例。常规麻醉诱导与维持，手术结束切口缝合完毕前15min，各组泵注相应剂量的右美托咪啶或同体积生理盐水，泵注10min。测定各组患者用药前（T0）、用药结束后5min（T1）、拔管后5min（T2）血浆儿茶酚胺浓度。结果组内比较：T1与T0比较，A组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显降低（P＜0.05）；在T2时点，A组血浆去甲肾上腺素浓度及B、C两组的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度明显高于T1时点（P＜0.05）。组间比较：T0时点三组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在T1、T2时点，A组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显低于C组（P＜0.05），B组与C组差异无统计学意义（P＞0.05）；T1时点A组血浆去甲肾上腺素浓度明显低于B组（P＜0.05）；T2时点A组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显低于B组（P＜0.05）。结论右美托咪啶可明显抑制高血压患者全麻拔管期应激引起的血浆儿茶胺浓度升高，且以0.5μg/kg剂量为宜。

[关键词]右美托咪啶；血浆儿茶酚胺；全麻拔管期；高血压

在外科手术全麻苏醒期间，由于疼痛、拔管刺激、吸痰操作、呼吸对抗等刺激均可引起患者应激性的血浆儿茶酚胺浓度升高，交感肾上腺髓质系统兴奋，血管平滑肌收缩，血压升高。在高血压病患者全麻拔管期血压上升尤为明显，易引发心脑血管意外、高血压危象等，影响患者康复[1-3]。通常情况下，麻醉医师可采取应用镇静镇痛药物、血管活性药物或在深麻醉状态下拔管等措施，缓解应激反应，从而降低应激性交感兴奋。而盐酸右美托咪啶注射液高选择作用于中枢和外周α2肾上腺素能受体，既具有镇静、镇痛作用，又可降低交感神经活性，抑制儿茶酚胺释放，同时具有一定的降压作用[4-5]。为了降低高血压病患者在麻醉苏醒期的风险，本研究在麻醉苏醒期预注不同剂量右美托咪啶，为该药及剂量的选择提供临床参考。现将右美托咪啶在高血压病患者全麻拔管期的应用情况报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年5月～2015年7月重庆医科大学附属永川医院收治的择期行全麻下腹腔镜胆囊切除术的患者30例。入选标准：原发性高血压病患者；ASAⅡ～Ⅲ级者；年龄30～70岁者。排除标准：对右美托咪啶过敏、肺肝肾功能严重障碍、精神异常、严重黄疸、心动过缓者；术中失血大于600mL者；术中发生意外事件未完成规定观察内容者。采用的原发性高血压病诊断标准：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg（1mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压[6]。将30例患者按就诊顺序编号，应用计算机简单随机分为A组（0.5μg/kg右美托咪啶剂量组）、B组（0.3μg/kg右美托咪啶剂量组）和C组（生理盐水对照组），每组10例。本研究通过医学伦理委员会批准，所有患者均签署麻醉知情同意书。

1.2方法

患者术前禁食8 h、禁饮4 h。入室后开放左上肢外周静脉通道开始补液，第1小时以15mL/（kg·h）的速度补液，而后补液速度降为10mL/（kg·h），晶体液∶胶体液=3∶1。连接心电监护仪及脑电双频指数监测仪，持续监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）、吸入麻醉药肺泡最低有效浓度（MAC）、脑电双频指数（BIS）。应用咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20031037）0.05 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）3μg/kg，丙泊酚（河南东方博康医药科技有限公司，国药准字H20040300）2 mg/kg、罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字H20103235）0.6 mg/kg行静脉快速诱导下经口明视气管插管后连接呼吸机行机械通气。术中以恒速输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199）0.2μg/（kg·min）、阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）5～10μg/（kg·min），并吸入2%～3%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H200701723）维持麻醉，保持BIS在40～60。手术结束前30min停用肌松药，缝皮结束前15min，10 min内泵入相应剂量的右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）或生理盐水，同时停用七氟醚。手术结束时停用瑞芬太尼。患者出现自主呼吸后，给予肌松拮抗药新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022770）2 mg、阿托品（哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23021177）1mg。拔管指标：患者潮气量、呼吸频率恢复良好，吸空气SpO2＞95%，BIS＞85。返回病房标准：患者意识清醒，生命体征平稳，Steward苏醒评分＞4分。采用的Steward苏醒评分标准进行评分，清醒程度：完全清醒记为2分，对刺激有反应记为1分，对刺激无反应记为0分；呼吸通畅程度：可按医师吩咐咳嗽记为2分，可自主维持呼吸道通畅记为1分，呼吸道需予以支持记为0分；肢体活动度：肢体能做有意识活动记为2分，肢体无意识活动记为1分，肢体无活动记为0分。

1.3观察指标

记录输液量、手术失血量、术中尿量、手术时间、呼吸恢复时间、气管拔管时间。在用药（右美托咪啶或生理盐水）前（T0）、用药结束后5min（T1）、拔管后10min （T2）采集静脉血3mL，分离血浆后测定肾上腺素和去甲肾上腺素浓度。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用LSD-t检验，重复测量的数据组间比较采用方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料及手术情况

三组患者性别、年龄、体重、输液量、术中失血量、术中尿量、手术时间、呼吸恢复时间、气管拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2血浆儿茶酚胺浓度

组内比较：T1与T0比较，A组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显降低（P＜0.05）；在T2时点，A组血浆去甲肾上腺素浓度及B、C两组的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度明显高于T1时点（P＜0.05），B组和C组肾上腺素浓度明显升高（P＜0.05），其余指标组内比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较：T0时点三组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时点A组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显低于C组（P＜0.05），B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T1时点A组血浆去甲肾上腺素浓度明显低于B组（P＜0.05）；T2时点A组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显低于B组（P＜0.05）。见表2。

表1　三组患者一般资料及手术情况比较（±s）

表1　三组患者一般资料及手术情况比较（±s）

组别　　性别（例，女/男）年龄（岁）体重（kg）输液量（mL）术中失血量（mL）术中尿量（mL）手术时间（min）呼吸恢复时间（min）气管拔管时间（min）A组（n=10）B组（n=10）C组（n=10）9/1 7/3 9/1 53.4±8.5 60.1±11.3 56.2±9.4 63.6±9.5 63.6±16.3 62.2±10.9 1160.3±302.6 1340.0±254.7 1300.7±349.6 44.5±34.2 102.9±92.6 54.3±78.0 140.1±112.4 210.8±176.1 214.3±163.7 73.5±18.0 110.5±55.9 87.5±51.9 5.4±2.9 4.9±2.2 4.0±0.9 9.0±2.7 8.4±3.2 7.9±1.7

表2　三组患者血浆儿茶酚胺浓度变化情况（p g/m L，±s）

表2　三组患者血浆儿茶酚胺浓度变化情况（p g/m L，±s）

注：与本组T0比较，*P＜0.05；与本组T1比较，▲P＜0.05；与C组同时间点比较，△P＜0.05；与B组同时间点比较，▼P＜0.05

组别　　肾上腺素　　去甲肾上腺素A组（n=10）T0T1T2 25.9±4.4 21.7±2.9△*22.6±7.1△▼126.5±26.0 105.3±8.7△▼*117.4±14.7△▼▲B组（n=10）T0T1T2 24.7±8.8 25.3±6.7 32.1±5.0▲125.1±21.7 122.0±11.3 138.8±14.7▲C组（n=10）T0T1T2 24.4±6.4 27.4±2.4 35.8±4.2▲126.1±34.2 129.2±8.9 141.5±12.5▲

3　讨论

高血压病为最常见的心血管疾病之一，与冠心病、糖尿病、脑血管疾病的发生发展密切相关。随着高血压发病率的升高，临床上合并高血压病的非心血管手术患者也越来越多。如何维持高血压病患者围术期血流动力学稳定，预防血流剧烈波动引起的严重心律失常、心力衰竭以及脑血管意外的发生，成为临床医师关注的问题。特别在麻醉苏醒期，由于麻醉变浅，伤口疼痛感加强，加上拔管刺激，可引起应激性交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺浓度升高，血液循环剧烈波动。此时，麻醉医师可采取镇静、镇痛、降压、深麻醉拔管等措施来维持循环系统的稳定性。

本研究结果显示，在高血压病患者全麻拔管期应用右美托咪定，可使血浆儿茶酚胺浓度明显升高，A、B两组患者在全麻拔管期的血浆儿茶酚胺浓度明显低于C组（P＜0.05），且A组在T2时点血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显低于B组（P＜0.05），A组在T1时点血浆去甲肾上腺素浓度明显低于B组（P＜0.05），提示不同剂量的右美托咪啶对高血压病患者全麻拔管期血浆儿茶酚胺浓度有不同程度的抑制作用。胡宪文等[7]及李煜等[8]研究结果与本项结果相近。究其原因，可能与右美托咪啶选择性作用α2受体肾上腺素能受体相关，具体机制如下：盐酸右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，对α2和α1受体的结合比例为1620∶1[9-10]。Bylund[11]利用放射性配体标记技术研究认为人体α2受体至少有3种亚型，即α2A、α2B、α2C，而后这一假设得到分子克隆技术的证实。激动α2A受体，产生镇静、催眠、抑制交感肾上腺素髓质系统等效应[12-13]。激动α2B受体，抑制中枢性寒战、产生脊髓水平的镇痛、收缩外周动脉血管[14]。而激动α2C受体则与调控认知、情感、感觉过程，与调节肾上腺素的释放相关[15]。而对于抑制去甲肾上腺素的释放，3种亚型的受体都参与并发挥作用[16]。α2受体分布在突触前膜、突触后膜和全身多种组织和器官上，尤以突触前膜上的受体的意义最为重要。当突触前膜上的α2受体被激动时，神经末梢钙离子的内流减少，使得含有去甲肾上腺素的囊泡不能向突触前膜移动，从而减少去甲肾上腺素的释放[17-20]。

本研究结果显示，A组高血压病患者全麻拔管期血浆儿茶酚胺浓度的抑制作用较B组强，即0.5μg/kg右美托咪啶作用效果较0.3μg/kg右美托咪啶好；且应用0.5μg/kg右美托咪啶不延长患者麻醉恢复时间。结合盐酸右美托咪啶注射液使用说明书中的规定，本研究认为右美托咪啶在对高血压病患者全麻拔管期中的剂量以0.5μg/kg为宜。

综上所述，右美托咪啶可明显抑制高血压病患者全麻拔管苏醒期应激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高，且以0.5μg/kg剂量为宜。

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Effect of Dexmedetom idine on p lasma catecholam ines of patients w ith hypertension in extubating period of general anesthesia

YANG Liu JIANGWei SHUIChunling YANG Jianping
Department of Anesthesia,Affiliated Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Dexmedetomindine on plasma catecholamine concentrations of patients with hypertension in extubating period of general anesthesia,and provide a basis for reasonable application of Dexmedetomidine in patientswith hypertension.M ethods From May 2013 to July 2015,30 patientswith essential hypertension undergoing elective laparoscopic cholecystectomy in Affiliated Yongchuan Hospital of Chongqing Medical Universitywereselected asstudyobjects,and theywere randomly divided into threegroups,group A(0.5μg/kgDexmedetomidine group),group B(0.3μg/kg Dexmedetomidine group),and group C(saline group),10 cases in each group.15minutes before the end of operation,patientswere given Dexmedetomidine or the same volume of physiological saline infusion,for 10minutes.Plasma catecholamine concentration was determined at T0(before treatment),T1(5min after treatment),T2(5min after extubation).Results Comparison within groups,concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine at T1in group A were significantly lower than that at T0(P＜0.05);concentrations of plasma norepinephrine at T2in threegroupswere significantly higher than thatat T1(P＜0.05);concentrationsofplasma epinephrine at T2in group Band group Cweresignificantlyhigher than thatatT1(P＜0.05).Comparison amonggroups,at T0,therewasno significant difference in plasma catecholamine concentrations among the three groups(P＞0.05);at T1and T2,the concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine in the group A were significantly lower than those in the group C(P＜0.05), and therewas no significant difference between the group C and B(P＞0.05);at T1,plasma norepinephrine concentration in group A was significantly lower than that in the group B(P＜0.05);concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine at T2of group A were significantly lower than those in group B(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine can inhibit plasma catecholamine concentration as the result of extubation stimulation,0.5μg/kg dose of Dexmedetomidine has better effect.

[Key words]Dexmedetomidine;Plasma catecholamines; General anesthesia extubation period;Hypertension

收稿日期：（2015-09-08本文编辑：任念）

[作者简介]杨柳（1987-），女，硕士；研究方向：血流动力学。[通讯作者]杨建平（1962-），男，主任医师，硕士生导师；研究方向：静脉麻醉与气道管理。

[基金项目]重庆市永川区科委科研项目（YCSTC，2012BE 5014）。

[中图分类号]R614.1

[文献标识码]A

[文章编号]1673-7210（2016）01（a）-0079-04