肾功能正常或轻度损害的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析

范继红，胡桃红，贺威，靳志涛，张铮，丁力平，高国杰，杨军珂，王承竹



肾功能正常或轻度损害的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析

范继红，胡桃红，贺威，靳志涛，张铮，丁力平，高国杰，杨军珂，王承竹

摘要

关键词对比剂肾病；急性冠状动脉综合征； 冠状血管造影术 ；危险因素

作者单位：030001 山西省太原市，山西医科大学第二临床医学院（范继红）；中国人民解放军第二炮兵总医院 心血管内科（胡桃红、靳志涛、张铮、丁力平、 高国杰、 杨军珂、 王承竹）；苏州大学第一临床医学院 心血管内科（贺威）

Risk Factor Analysis for Contrast-induced Nephropathy in Patients of Acute Coronary Syndrome With Normal or Slightly Impaired Renal Function After Percutaneous Coronary Intervention

FAN Ji-hong, HU Tao-hong, HE Wei, JIN Zhi-tao, ZHANG Zheng, DING Li-ping, GAO Guo-jie, YANG Jun-ke, WANG Cheng-zhu. The Second Clinical College of Shanxi Medical University, Taiyuan (030001), Shanxi, China
Corresponding Author: HU Tao-hong, Email: hutaohong2010@163.com

Abstract

Objective: To evaluate the risk factors for contrast-induced nephropathy (CIN) in patients of acute coronary syndrome (ACS) with normal or slightly impaired renal function after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 254 consecutive ACS patients with normal or slightly impaired renal function received PCI in the Second Artillery General Hospital from 2013-06 to 2015-06 were retrospectively studied. All patients had eGRF≥60 ml (min•1.73 m2) and they were divided into 2 groups: CIN group, the patients with serum creatinine increased by 0.5mg/dl (44.2 μmol/L) or elevated to 25% higher than the baseline, n=23; Non-CIN group, n=231. The basic condition with laboratory tests, operative indexes were recorded and eGRF value were calculated in all patients.

Results: There were 9% (23/254) patients suffered from CIN after PCI. Multivariate regression analysis indicated that emergent PCI (OR=0.370, 95% CI 0.060-2.297), increased plasma level of NT-proBNP (OR=4.209, 95% CI 1.202-14.742) and without pre-operative aspirin administration (OR=7.950, 95% CI 1.108-57.034) were the clinical risk factors for post-operative CIN occurrence.

Conclusion: Emergent PCI, higher plasma level of NT-proBNP and no pre-operative aspirin administration were the riskfactors for CIN occurrence in ACS patients with normal or slightly impaired renal function after PCI.

Key words Contrast induced nephropathy; Acute coronary syndrome; Angiography; Risk factor

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:31.)

急性冠状动脉综合征（ACS）是心血管系统的急重症，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ACS患者明确诊断和血运重建的重要手段。在行PCI的患者中，对比剂肾病已成为不容忽视的严重并发症[1]，与肾功能衰竭发病率增高、近远期死亡率增加等临床不良事件密切相关[2]。既往文献指出，ACS患者是对比剂肾病高发人群，发生率高于其他人群3倍[3，4]，糖尿病及肾功能不全可使对比剂肾病发生率升高到50%[5，6]。而相关研究表明，术前肌酐正常或轻度增高[肾小球滤过率（eGFR）≥ 60 ml/（min·1.73 m2）]的患者行PCI术后对比剂肾病发生率仍可达13.9%，且发生对比剂肾病后死亡率明显增加（5.2% vs 0.7%，P<0.01），其他临床不良事件（肾脏替代治疗、再发心肌梗死等）也显著增加[7]。目前，对对比剂肾病有明确治疗作用的药物证据尚不充分，且肾功能正常或轻度损害患者通常被认为是对比剂肾病的低风险人群较少受到关注；因此，在操作之前辨别对比剂肾病高危人群并制定预防性措施是必要的。本研究旨在探讨eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者对比剂肾病的发生率及危险因素，为临床工作提供更大的帮助。

1　资料与方法

对象：连续入选2013-06至2015-06因ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）于中国人民解放军第二炮兵总医院心血管内科行PCI且eGFR≥ 60 ml/ （min·1.73 m2）的患者共254例。排除标准：严重心、肾功能不全，肾移植、透析，甲状腺功能异常或既往有甲状腺疾病者，对比剂过敏，7天内应用过对比剂，正在应用保肾或肾损害药物。所有患者依据欧洲泌尿生殖放射协会定义：注射碘造影剂3天内，排除其他病因，血清肌酐升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%分为两组：对比剂肾病组（n=23）和非对比剂肾病组（n=231）。

实验室检查及观察指标：所有患者操作前检测血清肌酐、尿酸、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），术后24 h、48 h和72 h分别检测血清肌酐水平。并记录基线指标、实验室检验结果、手术操作和PCI术后主要不良心血管事件（包括再发心绞痛、再发心肌梗死、心原性休克、死亡等）。

PCI手术及药物：所有患者PCI由经验丰富的临床介入心脏病学专家按标准技术执行。术前以0.1%利多卡因局麻，初诊ACS患者均顿服抗血小板聚集药物负荷量（阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg），曾规律服用两种药物者不予顿服。对比剂为低渗性非离子碘普罗胺（含370 mg碘/ml），用量： 5 ml×体重（kg）/肌酐（mg/dl）。术中肝素用量60 U/kg，并酌情给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使激活凝血时间维持在200～250 s。

围手术期处理：在PCI术前12 h及术后12～24 h予0.9%的生理盐水以每小时1 ml/kg的速度静脉滴注。术后抗血小板聚集类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、硝酸酯类药物等由心血管专家按介入指导指南及病情决定。

eGFR应用适合中国人的肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算：eGFR [ml/（min·1.73 m2）]= 186×血清肌酐（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（女性×0.742）。应用ACUSON X150超声诊断系统测定左心室射血分数。NT-proBNP用全自动荧光免疫分析仪VIDAS检测。实验室检查使用H1TACH17600-101全自动生化分析仪检测。

统计学分析：采用SPSS17.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料用均数±标准差，组间比较用t检验；非正态分布计量资料用中位数表示，组间比较用秩和检验；计数资料用构成比，组间比较采用χ2检验。危险因素采用一元和多元Logistic回归分析。由于承认NT-proBNP的非正态分布，应用对数转换技术。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对比剂肾病发生率及组间差异：254例eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者中，共有23例患者PCI术后发生对比剂肾病，发生率9%。

两组患者的基本资料见表1。基线特征提示：对比剂肾病组与非对比剂肾病组比较，患者年龄较大[（67.91±5.69）岁 vs（61.93±12.66）岁]，收缩压和舒张压均低[（110.48±14.78）mmHg vs（134.74±16.22）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（66.78±13.68）mmHg vs （78.13±10.56） mmHg]。既往肾功能不全、未规律服用他汀类药物及阿司匹林患者对比剂肾病发生率较高。ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死患者两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组间在性别、体重、吸烟、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死、是否规律服用ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）药物方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。检验结果提示：对比剂肾病组入院时logNT-proBNP水平较非对比剂肾病组明显增高[（2.60±0.87）pg/ml vs（2.41±0.71）pg/ml]。此外，高尿酸、较低的eGFR和甘油三酯水平是对比剂肾病组发病的显著特征。对比剂肾病组左心室射血分数明显低于非对比剂肾病组[（48.26±6.51）% vs（52.57±8.52）%]。其他指标两组间比较差异均无统计学意义

（P均>0.05）。手术相关操作表明：发生对比剂肾病患者多为急诊PCI操作，两组间对比剂用量、病变血管部位及血管病变数量差异均无统计学意义（P均>0.05）。

两组患者主要不良心血管事件比较见表2。对比剂肾病组患者为主要不良心血管事件发生的高危人群，对比剂肾病与院内心原性休克、心力衰竭事件发生密切相关，心律失常、再发心绞痛和死亡患者两组间比较差异无统计学意义

（P>0.05）。

对比剂肾病危险因素分析：将患者资料纳入一元和多元Logistic回归分析中，评估对比剂肾病发生的危险因素。根据表3的结果可以看出，高龄、高尿酸、较高的logNT-proBNP水平以及较低的血压、eGFR和左心室射血分数是对比剂肾病发生的危险因素。同时，既往慢性肾功能不全、急诊PCI、既往未规律服用他汀类药物和阿司匹林的ACS患者发生对比剂肾病的风险较高。通过多元Logistic回归分析得出：急诊PCI、较高的logNT-proBNP水平、既往未规律服用阿司匹林是对比剂肾病发生的独立危险因素。

表1　两组患者基本资料比较（?±s）

表2　两组患者主要不良心血管事件比较[例（%）]

表3　对比剂肾病危险因素的一元和多元Logistic回归分析

3　讨论

对比剂肾病是PCI中严重的并发症。相关研究表明，ACS患者处于血液动力学不稳定、神经内分泌系统激活及高炎性状态，应用对比剂后，对比剂通过其粘性、渗透压及离子特性诱导内皮素、腺苷、血管紧张素分泌增加，一氧化氮、前列环素分泌减少，导致入球血管收缩，肾髓质缺血缺氧，直接损伤肾小管，刺激肾脏活性氧类产生，引起氧化应激增强、生物膜脂质过氧化、细胞内蛋白变性和DNA损害，最终导致对比剂肾病发生[8, 9]。尽管冠状动脉血运重建顺利，但对比剂肾病的发生是近期和远期不良预后的标志[10]，发生对比剂肾病的透析患者的院内死亡率和2年内死亡率分别为40%和80%[11]。

既往研究提出，基础肾功能不全患者是PCI术后对比剂肾病发生的高危人群[12，13]。本研究表明：肾功能正常或轻度损害的ACS患者同样有较高的对比剂肾病发生率。这与Schilp等[14]得出的肾功能正常的高危人群也需要预防对比剂肾病发生观点一致。相关研究同样支持以上观点:肾功能相对正常的ACS患者合并对比剂肾病危险因素时，应给予充分的预防措施[15]。既往风险研究提出，对比剂肾病与延长的住院时间、心肌梗死、再次血管重建、短期和长期死亡率等不良临床事件密切相关[12, 13, 16, 17]。本研究得出：对比剂肾病发生后院内心原性休克和心力衰竭风险明显增加，但由于入选患者肾功能正常或轻度损害，对比剂肾病组和非对比剂肾病组间死亡率比较差异无统计学意义。

对比剂肾病危险因素的回归分析得出：急诊PCI、升高的NT-proBNP及既往未规律服用阿司匹林是对比剂肾病发生的独立危险因素。

PCI术是ACS患者恢复冠状动脉血供、缓解症状的根本治疗措施。ACS患者冠状动脉狭窄导致心肌细胞缺血缺氧，激活交感神经和肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS），部分患者需要急诊PCI治疗，此类患者心肾系统严重缺血缺氧、急性应激状态易受损伤，且缺乏术前水化治疗时间，是对比剂肾病发生的高危人群。既往相关研究表明：急诊PCI是对比剂肾病发生的危险因素，与本研究得出的结论一致[18, 19]。

升高的NT-proBNP水平是对比剂肾病发生的独立危险因素。NT-proBNP是由心室肌细胞分泌、肾脏排泄的心肾神经体液信号，ACS患者心肌细胞严重缺血、缺氧，部分心肌细胞坏死，刺激心室肌细胞分泌NT-proBNP；同时，高氧化应激状态及炎症、免疫反应激活刺激NT-proBNP释放，导致其水平明显增高。较高的NT-proBNP通过抑制交感神经和RAAS、扩张血管、利尿等作用引起肾脏入球血管舒张、肾血流减少、髓质缺血缺氧，促进对比剂肾病发生。Mehran等[3]研究也表明，NT-proBNP是ACS患者对比剂肾病发生的危险因素，同时，本文得出的观点与Kurtul等[8]的研究结果相一致。

目前阿司匹林对肾功能的影响存在争议。有研究提出：连续服用阿司匹林1个月可预防对比剂肾病发生[20]，与本文得出的既往未规律服用阿司匹林是对比剂肾病发生的危险因素相一致。也有研究提出：小剂量阿司匹林对糖尿病大鼠具有肾脏保护作用[21]。考虑以上结论与阿司匹林抗炎、抑制血小板聚集和调节细胞凋亡作用有关。规律服用阿司匹林患者的血药浓度稳定，抗炎、降低血液粘度作用平稳，并抑制血小板聚集减轻血管动脉粥样硬化，减轻肾髓质缺血缺氧、抑制环氧合酶-2及神经细胞凋亡，降低对比剂肾病发生。而Kenaan等[22]的研究指出：尽管PCI术前服用阿司匹林患者对比剂肾病发生率较低，但多因素分析得出组间差异无统计学意义。同时有研究表明：低剂量阿司匹林可通过非选择性抑制胃内环氧化酶前列腺素E1、血栓烷A2，减少前列腺素合成和尿酸排泄，引起肾血流减少、尿酸堆积导致老年患者肾功能下降[23]。对于阿司匹林与对比剂肾病的相关性还需大量多中心研究进一步探讨，为临床工作提供充分依据。

通过本研究得出：eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者对比剂肾病发生率为9%，急诊PCI、升高的NT-proBNP及既往未规律服用阿司匹林是其发生的危险因素，对比剂肾病患者院内心原性休克及心力衰竭风险明显增加，对高危患者需给予重视和相应措施，预防对比剂肾病发生。由于本研究为回顾性、单中心小样本，未规律检测C反应蛋白以反映全身炎症状况，今后需扩大样本量进行多中心研究，以得出更有意义的结论。

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（编辑：漆利萍）

冠心病研究

收稿日期:（ 2015-08-19）

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）01-0031-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.007

作者简介：范继红 硕士研究生 主要从事冠心病相关研究 Email：592707633@qq.com 通讯作者：胡桃红 Email：hutaohong2010@163.com

目的：研究肾功能正常或轻度损害[估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 60 ml/（min·1.73 m2）]的急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对比剂肾病的发生率，分析对比剂肾病发病的危险因素及主要不良心血管事件。

方法：回顾2013-06至2015-06在第二炮兵总医院心血管内科行PCI的eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者254例。依据对比剂肾病定义[血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%]分为对比剂肾病组（n=23）和非对比剂肾病组（n=231），记录所有患者的基线资料、实验室指标和手术指标，计算eGFR值。

结果：254例eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者PCI术后23例发生对比剂肾病，发生率为9%。多元Logistic回归分析显示：急诊PCI（OR=0.370，95%CI: 0.060～2.297）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平（OR=4.209，95%CI: 1.202～14.742）和既往未规律服用阿司匹林（OR=7.950，95%CI: 1.108～57.034）是对比剂肾病发生的危险因素。

结论：肾功能正常或轻度损害的ACS患者PCI术后对比剂肾病发生的危险因素是急诊PCI、NT-proBNP升高和既往未规律服用阿司匹林。