中美护理质量敏感性指标评价研究现状

匡 玲，温贤秀，唐 颖，谢彩霞，雷 花，徐佳宁

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

△通讯作者

中美护理质量敏感性指标评价研究现状

匡 玲1，2，温贤秀2△，唐 颖2，谢彩霞2，雷 花2，徐佳宁1

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

采用文献回顾的方式，简要阐述中美护理质量敏感指标建立的理论基础和过程，通过重点比较护理质量敏感指标制定的内容和收集方法，为我国研究本土化、专业化的护理敏感指标提供借鉴与参考。

护理质量；敏感性指标；护理质量研究

护理质量安全是护理质量评价的核心内容，医院将护理质量评价作为护理管理工作中的关键点，要求护理管理者高度重视护理质量安全，成立质控部门进行护理质量管理与监控[1]。护理质量敏感性指标是运用科学方法和数据反映护理质量安全的重要指标。为获得科学客观的护理质量评价体系标准，首先应制定出以科学、数据为基础的护理敏感性指标。美国护理质量评价指标研究较早、较成熟，比较中美护理质量敏感性指标评价体系建立的差异对我国建立符合本土化、专业化的护理敏感指标有借鉴意义。

1 概念界定与筛选原则

1.1 护理质量敏感指标的定义根据美国医疗机构联合评审委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO) 对护理质量评价指标(nurse quality indicators)的定义，护理质量评价指标是对护理质量的数量化测定，是评价护理质量及其护理活动的工作。护理评价指标的筛选的基本立足点是具有高度护理特异性、实践中的可采集性、被广泛认可与护理质量的密切相关性[2]。护理质量敏感型指标(nurse sensitive quality indicators)是筛选原则、程序、评价标准，其结果能够敏感地反映护理质量的水平，是护理质量评价指标的核心、关键内容。

1.2 护理质量敏感性指标的筛选原则 André的关键指标筛选的五大原则，即关键指标符合重要性、可操作性、敏感性、代表性、特异性。辛有清等[3]总结出科学性、可操作性、代表性、独立性、全面性是医疗质量评价指标主要的选择原则。随着中国护理质量指标研究的深入，各级医院纷纷开始运用科学方法开始制定本土化的护理质量敏感指标[4]。

2 历史起源与理论基础

2.1 美国护理质量评价指标的理论基础 20世纪70年代，质量保证模型、Donabedian“结构-过程-结果”理论模型的产生和发展为护理质量管理提供了扎实的理论基础和科学的工具[5]。90年代后期国外有学者将Evan和Stoddard的健康模式与Donabedian“结构-过程-结果”理论模型的质量模式结合起来作为护理质量评价模式，并将这一模式用于美国社区和家庭护理质量标准和评价体系的建立[6]。

2.2 中国护理质量评价指标的理论基础 中国于1989年由卫生部颁发的《综合医院分级管理标准(试行草案)》中的护理标准是我国第一套全国性统一的护理质量评价标准，1990年总后卫生部下发的《军队医院护理指令评价指标(试行)》，为我国国内较为成熟的地区护理质量标准[7，8]。1998年部分医院开始应用IS09000标准进行护理质量管理的探讨[9]。此后，我国大多采用Donabedian“结构-过程-结果”理论模型为理论依据开始对我国护理质量评价敏感指标的构建。

3 护理质量评价指标的研究进展

3.1 美国护理质量评价指标的研究进展 1994年美国护士协会(ANA)发起了患者安全和质量倡议活动，提出了护理敏感指标来评价护理服务质量，颁布了实施指南[10]。在此基础上，ANA完善了各个专科护理质量评价指标的选择，例如基于社区的非急诊护理质量评价指标，其主要适用于慢性疾病、老年疾病等需要长期护理机构质量评价。1998年，美国建立了国家护理质量指标数据库(NDNQI)，一方面为收集、监督、评价护理质量安全提供了大数据的统计学支持；另一方面帮助医疗机构了解自身护理质量管理存在的不足，避免不良事件和并发症的发生，从根本上提高护理服务质量，保障患者利益。2003年，ANA组织成立了护理质量指标发展委员会，联合加利福尼亚等7个护士协会和护理学院开展护理质量标准研究，该研究以Donabedian“结构-过程-结果”理论模型为理论框架，基于文献回顾，头脑风暴、专家会议、德尔菲(Delphi)专家函询法技术选出21项指标，美国国家质量论坛通过科学筛选和预实验验证后，2005年签署并发布了15项护理质量评价指标，供全国范围内医疗机构使用[11]。

在ANA研究的基础上，美国国际医疗卫生机构认证联合会(JCI)以患者的安全为核心，制定了国际安全标准，越来越多的医院将其作为护理质量敏感性指标并进行数据的监测和分析。美国护士质量中心(ANC)及美国骨架质量论坛(NQF)发展的护理质量评价指标包括移植、肾透析、重症监护、肿瘤护理、围手术期护理等专科指标。ANA建立了10项指标用于评价急症护理质量[12]。Nakrem等[13]对不同国家关于疗养院护理质量评价指标的研究进行了系统评价，最后确定了19项指标。总的来说，国外对于护理质量指标的评价更多的偏重于增加患者的各项评价指标。

3.2 中国护理评价指标的研究进展 从上世纪80年代起，我国进行了大量的护理质量管理敏感指标选定的工作，其中包含了大量的循证护理工作。2004年8月受卫生部委托，四川大学华西医院牵头进行了护理质量评价标准的研究，根据搜索到的大量文献，提炼出相关的护理质量标准和评价标准，采用专家评议的方式总结出结果，制定出护理质量评价体系(2004版)[14]。2005年，卫生部制定了医院评价指南，其中包含了“护理质量管理与持续改进”的内容，更多的体现了质量、安全，以及以患者为中心的理念，对科学合理评价护理质量具有促进意义[15]。2008年，卫生部印发了《医院管理评价指南(2008版)》，对护理质量评价给出了明确的方向与要求，也进一步使得护理质量评价有了指导思想[16]。2010年卫生部办公厅印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》，并在全国100多所医院的多个科室进行试点，同时制定了相应的质量评价标准。随着优质护理服务的深入，全国上下开始建立各临床专科的护理指标，侯小妮等[17]开始探索综合医院护理质量评价体系建立的研究，主要采取德尔菲专家函询法，结果显示了各个要素具体的一、二和三级指标；张莉等[18]进行了建立社区护理质量评价核心标准的研究。近几年来，我国部分护理质量控制中心或医院开始探索适合我国本土化的护理质量评价敏感指标。田梅梅等[19，20]采用护理管理质量专家质性研究模式予以研讨；闫洋洋等[21]运用德尔菲专家函询法建立了血液透析护理环节质量评价指标体系，该体系包括5个一级指标，20个二级指标。

截止到2013年，国内现有的护理质量评价指标虽已初具规模[22]，但以定性评价护士的直接护理措施为主，对患者结果及整体评价较少，对护士本身的职业期望和满意度关注不够；指标显得单一，无法体现护理质量的多维性，指标的量化标准和效度、实践性、使用方法、实际操作意义等仍然需要进一步探讨。

4 现有的护理质量敏感性指标研究现状

4.1 美国护理质量敏感性指标的研究现状 根据2013年Burston等[23]进行的护理敏感指标的系统评价，美国研究最多的护理质量敏感性指标为跌倒、压疮、发药错误、肺炎、尿路感染、死亡率、患者满意度、抢救失败、血管通路感染、伤口感染等。此外还有文章提到疼痛评分、自护能力等指标。

4.2 中国护理质量敏感性指标的研究现状 2011年卫计委颁发的《全国三级医院优质护理服务检查评价表》，其评价指标对护理质量敏感指标的建立具有一定的参考性，但未能动态、特异性反映护理工作在某一方面的质量改变。温贤秀等[24]进行了综合医院基础护理质量评价指标体系的构建，结构指标中4项为一级指标:基础护理质量管理体制、人力资源、环境、物资；过程指标中一级指标6项:病情观察、护理处置、健康教育、生活护理、安全、心理护理；结果指标中一级指标:满意度；共40项二级指标，此研究实现在以“患者为中心”的整体护理模式下，立足于新时期患者需求的角度，在指标的选择上全面融入了整体护理工作模式的要求。李智英等[25]参照广东省的卫生政策与相关文件，阅读相关文献，建立的护理质量评价指标体系中制定出结构指标中的一级指标2项:护理管理制度与规范、人力资源管理；过程指标中的一级指标4项:患者获得的直接护理时数、基础护理质量、专科护理质量、患者安全质量；结果指标中的一级指标2项:患者满意度、不良事件发生率；共30项二级指标，63项三级指标，还根据得分较高的前6项二级指标定为重点监测指标:分级护理落实率、护士专科技能合格率、患者身份识别准确率、患者高危风险评估与处理合格率、高危药物使用及安全管理合格率。这些指标的确立，不仅落实了护理质量安全的检查细节，也在一定程度上从患者和护士的角度来制定护理质量敏感指标。张华芳等[26]通过循证的方式筛选出护理质量评价敏感指标，并运用德尔菲专家函询法来制定出护理质量评价的敏感指标，但该研究结果的运用需要进一步依托信息化的建立，收集指标的数据的可行度和可行性还需要进一步得到印证，敏感性指标的效度和信度还需要进一步分析。

综上所述，以患者为中心是我国护理质量管理的宗旨。随着管理观念的改变，医院也更加注重对护理人员本身的关心和内在需求的关注，控制成本和提高护患的满意度也是制定护理质量评价不得不考虑的因素。因此建立适合本土化、专业化、科学化、规范化的护理质量评价标准是我国现在需要进一步完善和改进的重点，而这一切都离不开信息化收集数据[27，28]，以统计学数据来客观衡量标准的进程[29]。护理质量评价体系的建立在我国需要经历一个长期实践和发展的过程，需要我国各级医疗护理机构根据自身情况和实践过程制定出符合本土化，专业化，科学化的护理敏感指标，另一方面也需要在国家层面上制定具有指导性的护理质量敏感性指标。美国于1998建立了国家护理质量指标数据库(NDNQI)，其中在网页上注明了所需收集指标的数据名称和计算公式，也通过该网络收集数据进行分析管理。我国近几年也开始护理质量评价指标信息化建设的探索与研究，将以新的思维模式对护理质量评价指标进行管理。提高时效沟通，把握护理质量管理的重点，促使护理服务质量的持续改进将是任重而道远的工作。

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The comparison of nursing sensitive quality indicators between China and the US

KUANG Ling，WEN Xian-xiu，TANG Ying，XIE Cai-xia，LEI Hua，XU Jia-ning

R614

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1672-6170(2016)02-0183-03

2015-10-21；

2015-10-30)