乳腺病变的影像学检查评价

陈晓煜，谢 欢 综述，印隆林 审校

(1.电子科技大学医学院，四川 成都 610000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072；3.四川医科大学临床医学院，四川 泸州 646000)

△通讯作者

乳腺病变的影像学检查评价

陈晓煜1，2，谢 欢2，3综述，印隆林2△审校

(1.电子科技大学医学院，四川 成都 610000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072；3.四川医科大学临床医学院，四川 泸州 646000)

乳腺疾病正成为困扰女性的常见病、多发病，影像学检查是乳腺疾病诊断中一种重要的方法。继钼靶 X射线摄影、超声检查和CT检查之后，MRI检查以其独特优势使其在乳腺病变的诊断中发挥着日益重要的作用。另外，PET-CT、PET-MRI对乳腺病变的诊断价值也受到重视和关注。本文通过复习相关文献，简要介绍了每种影像学检查方法在乳腺病变诊断中的价值及缺点，为临床合理选择恰当的影像学检查方法起到一定的指导作用。

乳腺；肿瘤；影像学；诊断；评价

近年来，随着国人生活水平的不断提高及健康意识的逐渐增强，乳腺疾病日益成为困扰女性的常见病、多发病，其中半数以上为乳腺肿瘤。据有关部门的统计，我国乳腺癌的发病率急剧上升，年增长率高达3%～4%，且发病年龄日趋年轻化[1]。因此，若能早期发现乳腺病变、及时鉴别病变的良恶性并采取恰当的治疗措施，对于提高患者生存率、改善患者生存质量、避免不必要的手术损伤有重要意义。影像学检查在乳腺病变的早期检出及鉴别诊断中发挥着重要作用。以往的影像学检查手段主要采用钼靶X射线摄影和超声检查，被视为“黄金组合”。近年来，MRI软硬件技术获得快速发展，高场强MRI扫描机及乳腺专用扫描线圈日益普及，由于 MRI检查具有很高的软组织分辨率、能够多参数及多序列成像等优势，加上多期容积动态增强扫描(Multi phase dynamic contrast-enhanced scanning，DCE-MRI)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、波谱成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)等新序列的广泛应用，MRI对乳腺病变的诊断价值日益突出[2]，可以大大提高乳腺癌早期检出及鉴别诊断的准确性。另外，PET-CT、PET-MRI对乳腺病变的诊断价值近年来也受到重视与关注。本文通过复习相关文献，就各种影像学检查方法对乳腺病变的诊断价值及其优缺点做一综述。

1 钼靶X射线摄影

虽然乳腺的影像学检查方法不断进步，但钼靶、特别是数字化钼靶X射线摄影以其较高的准确性、高可重复性、简便易行、低廉的价格以及其在显示微小钙化等方面的优点，仍被公认为乳腺病变影像筛查及诊断的首选方法之一[3]。

在钼靶X射线片中鉴别乳腺病变的良、恶性主要依据其各种直接及间接征象[4]。就肿块影而言，若肿块的形态不规则，边缘呈分叶状、有“毛刺征”或呈多个结节等，一般认为其为恶性病变；若肿块呈圆形、椭圆形或分叶状且边缘光滑锐利无“毛刺征”，周围组织结构清晰者可诊断为良性病变。钙化形态对乳腺良、恶性病变鉴别有一定价值，60%～85%的乳腺恶性病变可见微小钙化灶，多呈簇状细沙样、小杆状或曲线状；而良性病变钙化多呈圆形、卵圆形[5]。一些间接征象，如乳头凹陷、局部皮肤增厚、腺体结构紊乱、单侧血供增加、腋下淋巴结肿大等则提示恶性病变[6，7]。

钼靶(包括数字化钼靶)X射线检查诊断乳腺病变存在敏感性、特异性方面的不足，有一定的局限性，主要包括:①乳腺类型可严重影响观察结果:如在萎缩型乳腺中辨别小病灶相对容易；但在致密型乳腺中，腺体本身密度较高对病灶有着一定程度的遮蔽，容易导致漏诊[8]。②肿瘤生长部位: 病变若位于较高、较深部位，易造成人为因素的漏诊，这与技师的个人经验有着较大联系。③乳腺基础疾病: 在重度增生的腺体中并发体积小的恶性肿瘤，存在一定程度的漏诊率。另外，乳腺钼靶X射线摄影存在一定量的辐射。

2 超声

目前乳腺病变的筛查、诊断常规会使用超声检查[9]，它包括常规超声、超声弹性成像法等，具有操作简便、费用低廉、可反复进行、无创伤、图像分辨率较高等优点。彩超检查能够探查肿瘤内部细小结构，如边缘光滑程度、有无毛刺、实质内有无细小钙化等；能够显示肿瘤内部血供情况及周围组织的侵犯情况[10]；能够区分囊、实性病变；能显示乳腺X射线摄影所不能显示的病变，如“近胸壁的肿瘤、腋窝深处的淋巴结”等。超声弹性成像可以根据肿块的受压运动，清晰观察其与周围组织的关系，计算测量组织弹性模量，从而有效反映组织变形及组织硬度，为乳腺良、恶性病变的区分提供信息[11]。Krouskop等曾报道乳腺内不同组织的弹性系数为:浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺>脂肪组织[12]。其在乳腺疾病诊断中的应用主要分为评分法、比值法和定量法[13]。比值法虽然比评分法更客观，但两者均以彩色弹性图像为基础，受压力与压放频率、病灶深度、病灶大小、感兴趣区大小等因素影响，均可能会影响操作者的判断。ARFI和SWE定量诊断技术可直接提供具体量化指标，在一定程度上克服了主观依赖性。近年来，三维超声成像技术能提供更为直观的三维肿瘤信息和对诊断有重要价值的冠状面信息。对于三维超声成像技术与弹性成像技术的结合，是否能衍生出更具价值的诊断技术，值得进一步期待与探讨。

超声检查也存在一定的局限性:①存在重叠:由于肿瘤组织学的复杂性和超声图像的特征，良、恶性病变的声像图改变存在重叠，易在超声显像中出现良、恶性交错现象，从而造成误诊。②整体性差:一些小的或回声改变不明显的病灶容易漏诊。③对操作者的经验以及对声像特征的判断有很大的依赖性。④对无明显肿块的乳腺癌，超声易漏诊。如浸润性导管癌常具有典型的钙化灶，但无明显的肿块，超声易漏诊。⑤对脂肪丰富的乳腺病灶显示不够理想。⑥良性病变内出现钙化、胶原化、玻璃样变和丰富的间质细胞使超声弹性成像各种分析方法的结果偏高，造成假阳性；恶性病灶内部出现坏死液化或某些类型的肿块组织相对较软，相应的分析结果偏低，可造成假阴性等。

3 CT

CT平扫对乳腺病变的检出率较低且对良、恶性病变的鉴别价值有限，增强扫描则有较大临床价值[14]，CT检查目前多用于观察有无胸内淋巴结及肺内转移。

乳腺恶性病变因具有浸润性生长的特点，形态常不规则、边缘呈分叶或毛刺状，增强后多呈不均匀强化，肿块密度与正常乳腺组织比较可呈等、高、低密度。良性病变大多形态规则、边缘光滑，增强后多呈均匀强化，肿块密度多为等、低密度。肿块的形状可为圆形、椭圆形，分叶状或不规则形，按此顺序恶性可能性依次递增、良性可能性依次递减[15]。时间-密度曲线类型对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断有较重要的参考价值，Ⅰ型曲线大多为乳腺良性病变，Ⅲ型曲线大多为乳腺恶性病变，Ⅱ型曲线良、恶性病变有较多重叠。

CT检查有如下优点:①扫描时间短，一次屏气即能完成。②对于致密型乳腺内、小乳房内或贴近胸壁处的病灶，可以全面准确显示病变的位置、范围及与体表相互关系。③密度分辨率高，除能清晰显示乳腺的解剖结构，还能反映病灶的血液动力学特点[16]。④扫描范围大，可清晰显示乳晕、局部皮肤及前胸壁情况，可同时显示有无腋窝、胸骨旁、纵膈淋巴结转移，对乳腺癌的术前分期和治疗计划的制定提供足够的信息。⑤CT有时对微小钙化的显示不如钼靶X射线检查，而细小钙化有时可能是早期乳腺癌的唯一征象[17]。⑥多排螺旋 CT 有强大的后处理功能，如薄层扫描后的多平面重建，对致密型乳腺细微病变的检测精度可达0.2 cm，明显优于钼靶X射线检查。其最大的缺点在于辐射剂量大、检查费用相对高、对比剂副作用大等。

4 MRI

MRI检查具有优良的软组织分辨率及多种成像技术，不仅可以清晰显示乳腺病变的形态学特点，还能准确提供病变功能、代谢等方面的信息，在乳腺病变检测、鉴别方面具有明显优势，目前已作为较成熟的检查手段广泛应用于乳腺疾病的诊断[18]。MRI检查具体优点如下: ①可直接任意三维成像，更加准确、直观显示病灶。②对致密型乳腺中的病变有着良好的检出率。③检查时采用俯卧位，有专用的乳腺线圈，双侧乳腺悬垂于其中，双侧腺体同时成像，可更好显示较高、较深位置的病变且可以对比观察。④对多中心、多病灶乳腺癌的检出更加敏感、准确。⑤对受检者无放射性损伤。⑥可以反映病变血流灌注情况。因癌细胞生长迅速，单纯细胞周围的组织液难以维持癌细胞生长所需的营养条件，导致其周围的血管增生，故可见相应征象，其典型表现为边缘强化(即环形强化)，有助于良恶性病变的鉴别。⑦鉴别乳腺囊性和实性肿物非常敏感[19]。另外，各种新技术的应用可以进一步提高MRI检出乳腺病变的敏感性及鉴别良、恶性病变的准确性。

4.1 MRI动态增强成像、时间—信号强度曲线对乳腺良恶性病变的诊断价值 DCE-MRI检查是在注射磁共振对比剂前、中、后连续获得一系列磁共振图像，可以活体描述对比剂进入和排出肿瘤的血流动力学过程，以此观察病变组织内的血管密度、血管通透性和对比剂进入组织细胞外间隙的多少[20]。恶性肿瘤在生长过程中，会分泌血管生成因子促进肿瘤毛细血管的分化及生成[21]，使得恶性肿瘤的血管数量增加，局部对比剂流入增加；同时由于肿瘤血管不成熟，血管壁通透性增加，肿瘤部位对比剂渗出增加。因此，恶性肿瘤强化程度一般高于良性病灶。良、恶性病变的强化模式及形态学特征存在较大的差异性:良性病变形态多规则、边缘无毛刺、与周围组织分界清楚、甚至具有完整包膜，多呈卵圆形、圆形或分叶状，动态增强扫描强化常始于中心区继而向病灶周边扩散，延迟后整个病灶呈较均匀强化；多数恶性病变形态不规则，与周围组织分界不清楚，呈蟹足样、星芒状、针刺样[22]，内部结构欠均匀，动态增强扫描强化始于病灶边缘，呈不规则环状或周边强化，其周边强化厚薄不一，并逐渐向中心渗透(即向心性强化)，且强化后信号不均匀，甚至可见索条样强化影伸入病灶或与皮肤及胸肌筋膜相连[23]，且病灶中心区可因出血、坏死等致延迟强化或不强化。

乳腺病变的时间-信号强度曲线将病灶的血流灌注和流出等情况更直观化，可准确反映病灶的动态强化特征。强化曲线分为3种类型:上升型曲线(Ⅰ型，即快进快出型，120 s内出现峰值，其后快速下降，下降幅度大于10%)、平台型(Ⅱ型，相对快速上升，120～240 s时出现峰值，其后呈平台状)和流出型(Ⅲ型，缓慢上升，无高峰)。恶性病变以Ⅰ型曲线为主，也可为Ⅱ型曲线，少数为Ⅲ型曲线[24]；良性病变多为Ⅲ型曲线，少数也可呈现Ⅱ型曲线，如伴有明显临床症状的乳腺炎、脓肿等，炎性组织也会显示明显强化，可与恶性病变相混淆[25，26]；正常组织则无明显强化。良、恶性病变的强化曲线形态差异源于与病灶血管系统相关的结构差异[27]，Ⅰ、Ⅲ型曲线对良恶性病变的鉴别诊断具有较高的特异性，但对Ⅱ型曲线尚需结合其形态学等特征[28]。

4.2 DWI、表观扩散系数(ADC值) 对乳腺良恶性病变的诊断价值 DWI可以反映生物活体组织内水分子活动的自由度，并可通过测量ADC值来进行量化分析的[29]。组织中水分子活动越自由，在DWI图像上信号越低、ADC值越大，其影响因素主要与细胞数量、液体黏滞度、细胞内外水肿、水分子运动或流动的方向性有关[30]。在DWI图像上，正常乳腺中央的纤维腺体部分和周围的脂肪部分区别显著，良、恶性肿瘤与腺体和周围的脂肪区别显著，可准确分辨病灶边界。乳腺恶性病灶在DWI上多呈明显高信号、良性病变则多呈高或略高于腺体的信号[31]。研究表明乳腺恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度高，细胞外容积小，且细胞生物膜的限制作用和生物大分子对水分子的吸附作用，共同限制了恶性肿瘤细胞内水分子的扩散，因而ADC值较良性病变低[32]。另有大量研究表明乳腺良、恶性病变的ADC值差异有统计学意义且敏感性较高[33，34]，故ADC值可以作为判断乳腺良、恶性病变的一个重要依据。但DWI图像空间分辨力相对较差，解剖细节显示远不如增强扫描，难以显示小病灶，有些腺体组织亦可表现出类似病灶的信号，故须结合动态增强图像和ADC值共同诊断。

4.3 磁共振波谱(MRS)对乳腺良恶性病变的诊断价值 MRS可定量检测到生物活体内各种代谢物和相关生化信息，从而在分子水平反映组织的病理生理变化，早于组织的病理形态学改变[35]。目前临床应用的MRS技术为1H-MRS、31P-MRS等。1H-MRS具有较高的特异性和敏感性，最常应用于MR波谱分析。乳腺1H-MRS主要测量组织内的Cho的含量，恶性肿瘤细胞增殖旺盛、快速的细胞分裂导致细胞增殖加快和膜转运增加，代谢水平升高，因而Cho及其它代谢物含量也随之升高。但一些良性病变由于各种原因在短时间内快速生长时，Cho含量也同样可升高，可见乳腺1H-MRS测得的Cho峰并不是恶性病变的特异性表现。但大多数恶性病变生长速度快，大多数良性病变生长速度慢，所以乳腺1H-MRS仍可为乳腺良恶性病变的鉴别提供参考[36]。就病理而言，病灶的大小、坏死、新鲜出血、采样区内有正常乳腺组织、对比剂等多种因素均可能对MRS谱线产生影响[37]；技术方面，磁场的均匀度可造成波谱峰变形或谱线杂乱无章，造成化学位移信息的丢失；另外，患者的不自主运动也会影响Cho峰的检测。

4.4 MRI联合序列应用对乳腺良恶性病变的诊断价值 基于上述可知，每种MRI成像技术都有其优缺点，因此必须结合多种成像技术对乳腺良恶性病变进行诊断。文献报道DWI与动态增强MRI联合可提高乳腺癌诊断的准确度、特异度和阳性预测值[38]，另有文献报道联合应用 DCE-MRI 和1H-MRS可明显提高对乳腺肿块诊断的准确性[39]。MRI 检查同样存在其无法避免的缺点与局限性: ①敏感性过高，存在假阳性。②对钙化不敏感。③动态增强扫描得出的病灶早期强化率及其时间-信号强度曲线类型存在一定程度的重叠[40，41]，对MRI表现不典型的病变仍需活检。④检查时间长、噪声大。⑤检查费用较高。⑥影像易受呼吸、心脏搏动伪影的影响[42]。

5 PET-CT、PET-MRI对乳腺良恶性病变的诊断价值

PET首次报道于19世纪70年代，是一种可以反映扫描区域的生理功能的无创性核医学显像技术。PET-CT、PET-MR分别是 PET与CT和PET与MR的同机融合，是功能代谢分子显像与组织结构解剖影像的融合，可对病灶进行更精确的定位和更准确的定性分析，有利于全面准确地判断局部和全身情况，提高了诊断的敏感性等[43，44]。PET-CT、PET-MR依赖于显像剂，不同的显像剂可以从不同角度反映组织的活性状态，从而为诊断提供参考依据。显像剂的种类很多，如核酸、氨基酸、受体等。但18-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)示踪剂以其对诊断乳腺癌较高的敏感性和特异性被临床应用所广泛认可[45，46]。

18F-FDG PET-CT、PET-MR应用于乳腺癌的机理在于:恶性肿瘤细胞生长活跃，需要大量的葡萄糖。18F-FDG为葡萄糖的类似物，是临床最常用的显像剂，可通过细胞膜上的葡萄糖转运体进入细胞，并可在己糖激酶的作用下生成6-磷酸-18F-FDG，其不能进一步代谢而滞留在细胞质中。18F-FDG在乳腺内的分布因受蛋白、激素、局部微环境等不同水平多种因素的调控和影响，导致不同类型的乳腺癌对18F-FDG摄取程度不同，但大部分恶性病变18F-FDG 摄取明显增高[47]。临床上可通过对18F-FDG摄取增高和分布进行显像来判断乳腺癌的恶性程度、部位、大小、形态和病灶数目，同时还可以准确探测乳腺癌腋窝、纵隔淋巴结和肝脏、骨等全身转移灶，因此，PET-CT对乳腺癌的早期诊断、分期、疗效评价和预后判断等具有重要的临床意义[48]。另外，当患者乳腺组织比较致密、重度纤维囊性改变、手术瘢痕及其他影像学方法不能明确诊断时，PET-CT则可发挥其独有的诊断价值。Meta分析显示，PET-CT诊断乳腺癌的敏感度为85%～95%，特异性为80%～95%[49，50]。Avril等[51]运用SUV半定量分析乳腺肿瘤的18F-FDG摄取值，发现乳腺良性肿瘤(1.4±0.5)与恶性肿瘤(3.3±1.8)差异有统计学意义。而关于PET-MR在乳腺病变诊断中的应用的国内文献外报道还较少。

PET的局限性在于: ①病变的检出率低。影响因素主要有:PET仪器的空间分辨率较低，仅5～8 cm；存在部分容积效应，使微小病灶显示体积偏大而放射性分布减低；病灶与周围正常组织的放射性本底的比值也常会影响病变的检出率[52]。②恶性病灶对18F-FDG摄取的特异性低，更加灵敏和专一的显像剂还有待研制。对于18F-FDG，炎症、肉芽组织、脂肪坏死、乳汁分泌及一些良性病灶可表现为假阳性；生长缓慢和小的肿瘤可为假阴性；肿瘤残留细胞密度低，对FDG的摄取减低，有时甚至不摄取，造成假阴性等。③对于其它示踪剂应用的报道不多，并缺乏多中心、大样本的临床研究。④价格昂贵。

总之，影像学检查在乳腺病变诊断中发挥着日益重要的作用，而每种影像学检查方法各有其优缺点。在临床工作中应注意充分发挥每种检查方法的优势并予以结合，特别要注意一些新技术(如MRI功能成像、PET-CT、PET-MRI)的运用，提高乳腺病变的早期检出率及良、恶性病变鉴别诊断的准确性，进一步提高患者生存率并改善患者的生存质量。

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Evaluation of imaging examination of breast lesions

CHEN Xiao-yu1，2，XE Huan2，3，YIN Long-lin2

R814.42；R655.8

B

1672-6170(2016)02-0178-05

2015-06-18；

2015-08-30)