鼻内镜手术治疗鼻眼相关性疾病27例分析

樊建刚，陈 力，李静娴，古庆家，李德炳，赵李冰，何 刚

(四川省医学科学院.四川省人民医院 a.耳鼻咽喉头颈外科；b.眼科，四川 成都 610072)

鼻内镜手术治疗鼻眼相关性疾病27例分析

樊建刚a，陈 力b，李静娴a，古庆家a，李德炳a，赵李冰a，何 刚a

(四川省医学科学院.四川省人民医院 a.耳鼻咽喉头颈外科；b.眼科，四川 成都 610072)

目的 探讨鼻内镜下治疗鼻眼相关疾病的手术方式的选择和对预后的影响。方法 回顾性分析在我院住院并行鼻内镜或鼻内镜辅助手术治疗的27例鼻眼相关性疾病患者的临床资料，分析总结其手术方式及治疗效果。结果 27例患者均经鼻内镜或鼻内镜辅助下完成手术。术后随访时间3～24月，平均随访时间12月。其中，1例眶周骨折伴泪道阻塞患者内镜下手术失败，改为鼻外径路鼻腔泪囊造孔术；1例眶内高分化脂肪肉瘤复发，1例因考虑眶内淋巴瘤而放弃治疗；1例眶内扩张性静脉畸形术后视力下降，经治疗后恢复；1例骨纤维异常增殖症患者病变部分残余，1例外伤性视神经病患者3月后失访；1例慢性侵袭性真菌性鼻窦炎患者术后改为长期抗微生物治疗；其余患者术后随访结果良好。结论 经鼻内镜手术或内镜辅助下手术治疗鼻眼相关性疾病具有独特优势，但也有失败和产生严重并发症的可能。对于鼻内镜手术或内镜辅助下手术治疗鼻眼相关性疾病的手术径路、方法、原则、范围等方面仍需不断探讨和严格的界定。

鼻；鼻内镜手术；鼻眼相关疾病；鼻窦；眼眶

鼻眼相关性疾病是一组原发于鼻腔、鼻窦和/或眼部，因为解剖毗邻而相互影响所导致的疾病的总称。鼻眼相关性疾病作为交叉学科性质的疾病，眼科和鼻科医生认识不尽相同，甚至产生争议。鼻科和眼科医师从不同专业的角度对于鼻眼相关外科的理解和处理并不矛盾，需要彼此之间更加广泛的交流和探讨才能达到统一。为此，本文总结了2011年以来作者在临床工作中遇到并于鼻内镜下应用不同手术方式处理的鼻眼相关性疾病患者的临床资料，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年7月至2014年6月住院并采取鼻内镜下不同手术方式处理的27例鼻眼相关性疾病患者的资料，其中男15例，女12例，年龄13～60岁，平均年龄35.9岁。随访时间3～24月，平均随访时间12月。

1.2 方法 回顾性分析27例鼻眼相关性疾病患者的临床资料，分析总结其手术方式和治疗效果。

2 结果

2.1 临床表现 27例患者中，泪囊腺癌1例，眶内壁骨折2例，眶周骨折伴泪道阻塞4例，额筛囊肿6例，鼻窦骨瘤2例，鼻窦骨化纤维瘤1例，鼻窦骨纤维异常增殖症1例，眶内占位伴鼻息肉2例，鼻腔鼻窦及眶内异物1例，眶内扩张性静脉畸形伴鼻窦炎1例，眶周异位脑膜瘤1例，外伤性视神经病1例，慢性侵袭性真菌性鼻窦炎侵及眶内1例，泪道异物3例。本组患者中，溢泪8例，复视9例，内眦外移4例，突眼10例，视力下降6例，眶周面部畸形7例，有外伤史者9例。

2.2 手术方式及预后 泪囊腺癌及眶内壁骨折患者行鼻内镜下鼻腔及穹窿双径路手术，腺癌患者切除肿瘤并行骨缺损钛板修复手术，眶内壁骨折患者则行眶内壁钛板修复手术，术后患者出现复视加重，经积极处理及锻炼后均于2月内复视消失，腺癌患者经放化疗后随访1年未见复发；4例眶周骨折伴泪道阻塞患者，均行鼻内镜下眶壁骨折整复手术加泪囊鼻腔造孔术，1例在内镜下手术失败，改为鼻外径路鼻腔泪囊造孔术，术后患者面部畸形及内眦外移改善，溢泪消失；额筛囊肿患者术后复视症状2例立即消失，3例逐渐改善消失，另1例外伤致额筛囊肿患者于影像导航指引下行改良Lothrop手术，术后第1天出现双侧眼睑水肿，3天后水肿消退，眼位恢复，现已随访5月，仍在密切随访中；鼻窦骨瘤及骨化纤维瘤患者鼻腔鼻窦病变均在鼻内镜下完整切除，骨纤维异常增殖症患者病变部分残余，随访18个月未见明显变化；2例眶内占位伴鼻息肉患者在鼻内镜下行鼻窦开放鼻息肉切除术后由眼科医师继续处理，1例切除眶内新生物后诊断为高分化脂肪肉瘤，患者术后未行放化疗，随访10月，患侧眼部逐渐隆起，行MRI及超声检查示球后占位，考虑复发，再次至眼科治疗，另1例患者因考虑为淋巴瘤而放弃治疗；眶内扩张性静脉畸形伴鼻窦炎患者行鼻内镜下上颌窦开放并协助切除畸形静脉并止血处理，患者术后视力由0.3降至光感，经积极治疗后逐渐回复至术前水平；异位脑膜瘤患者行鼻内镜下眉弓入路肿瘤切除及钛板修复手术，术后遗留眉弓瘢痕及复视，后经锻炼后复视逐渐好转，已经随访10个月未见复发；外伤性视神经病患者行鼻内镜下视神经管减压术加术后大剂量激素冲击治疗后，3月后视力由数指升至0.2，随后失访；慢性侵袭性真菌性鼻窦炎行鼻内镜下鼻窦和眶内清创术及视神经管减压术，术腔给予两性霉素B溶液冲洗，术后患者疼痛减轻，停止给予镇痛药物，视力逐渐恢复，病理回报为烟曲霉菌伴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，给予抗真菌及敏感抗生素治疗，仍在密切随访中；3例泪道异物患者均行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术取出异物，术后未再出现溢泪症状。

3 讨论

鼻眼相关性疾病是临床中常常遇到，但处理起来又颇具争议的一组疾病。它不仅仅包括慢性泪囊炎、外伤性视神经病、眶壁骨折等疾病，像本组资料所提供的鼻眼相关性疾病为一组范围较为广泛的疾病，包括那些鼻眼间相互影响产生症状或者由鼻科或眼科去处理传统意义上属于眼科或鼻科的疾病，因此，在专业的界限上变得更加模糊，也更加的专业化，即鼻眼相关外科专业的范畴。这就要求医师要么兼具鼻科和眼科专业的基本功，要么需要两个专业间密切的配合，因为只有这样在处理患者时才能尽可能做到完美。尽管如此，对于鼻眼相关外科专业来说，仍存在许多有待完善的问题和众多的争议，发展的道路仍旧漫长。

在本组病例中有1例泪囊腺癌、2例眶内壁骨折患者行鼻内镜下经鼻腔及穹窿双径路手术，传统意义上泪囊腺癌侵及鼻腔的病例可行开放术式新生物切除手术，并视情况决定是否切除眶内容物[1，2]，而本例患者新生物仅侵及前份部分骨质，并延鼻泪管侵及鼻腔，遂考虑鼻内镜下行上颌窦内侧壁切除术加穹窿径路新生物切除术，新生物整块切除，但因体积较大，分块取出，并行钛板眶前内壁修复术，术后效果满意；而眶内壁骨折病例，因骨折范围较大，鼻内镜下不能完全回纳眶内容物，遂加用穹窿切口，一方面内镜下处理鼻腔骨折片、观察骨折范围及回纳眶内容情况视野极佳，另一方面穹窿径路可更好地使用较宽大的器械回纳眶内容物、且利于钛板固定，同时也没有面部瘢痕，也无鼻腔长期硅胶板等填塞痛苦，因此双径路手术易于多角度处理病变，可以解决单径路不能解决的问题，惟需眼科专业帮助，患者眼部术后稍不适，且价格较昂贵[3～5]。对于额筛窦复杂的病变，尤其是骨折造成解剖变异且伴骨质增生的病例，手术难度较大、风险较高，本组1例外伤性额筛窦囊肿患者造成眼球移位突出，鼻腔内结构较复杂，在影像导航指引下行改良Lothrop手术，彻底开放了额筛窦病变气房，恢复了眼球的位置[6]。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎侵及眶内的患者，曾被诊断为鼻窦炎并行手术治疗，术后长期使用抗生素及止痛药，但患者仍出现突眼、视力下降及眶内疼痛，遂在内镜下行眶纸板切除，清除眶内病变组织，彻底做上颌窦、翼腭窝清创术，同时行视神经减压术，术后患者症状逐渐好转，转入长期抗真菌治疗；对于慢性侵袭性真菌性鼻窦炎往往较难早期诊断，至症状明显，出现眼眶及颅内感染时处理起来则较困难，一般来说应彻底清创并按照不同真菌类型给予敏感抗真菌治疗[7～9]，本例患者因患眼视力尚可，患者及眼科均不愿行眶内容剜除手术，遂在内镜下行眶减压眶内病变清除及视神经管减压以便减轻感染负荷并释放对视神经的压力从而保护视力，术后进行长期抗感染治疗，近期效果较好，但需要长期观察。对于鼻腔鼻窦病变合并眶内占位的病例，经验较少，术前的一个重要问题是判断鼻窦与眼眶内的病变是否相关联，一般来说眼科建议在处理鼻腔鼻窦病变后再至眼科手术治疗眶内占位，而眶内病变在视神经内侧范围者，可以行鼻内镜下肿物切除术治疗[10～12]，范围较大超越视神经外侧及毗邻眶尖则风险较大，如不能经鼻内镜手术，也可以经眼科径路在内镜辅助下手术，此时视野清晰，且处理病变更准确，在防止损伤血管和视神经及处理眶内出血等方面有明显优势[13，14]，即便如此在眶内接近视神经的病变处理时应需谨慎，本组1例眶内扩张性动静脉畸形患者因术中触碰视神经导致术后视力下降，经积极治疗后恢复，因此鼻内镜下处理眶内占位性病变应需要积累更多的经验；对于泪囊阻塞患者，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术与经典鼻外径路手术效果相当，因无面部瘢痕及保留泪道泵功能可做首选[15，16]，但在有些情况下如眶周骨折伴泪道阻塞内镜手术并不能完全解决问题，因为常常伴有骨折移位和瘢痕组织增生[17，18]，内镜不能明确定位和找到鼻泪管及泪囊，往往需改为鼻外径路处理，因此术前应仔细阅片，做好术前沟通，并需与眼科密切配合；骨源性病变在内镜下处理需要极大的耐心及技巧，本组病例中有因前筛窦骨瘤占位导致眶内容挤压至后筛窦，造成术中损伤眶纸板致眶脂肪疝出，因此对于此类病变，要注意眶纸板、颅底等解剖结构变异或移位，防止造成意外损伤[19]；外伤性视神经病的处理仍存在争议，但笔者认同外伤后应尽早手术，并在围术期使用激素，术中对不伴视神经管骨折的患者行视神经鞘切开可能会对一些患者有益[20，21]，当然，有些问题仍需要眼科和鼻科医师共同摸索和探讨；本组病例中鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术取出泪道异物效果较好，可以成为临床中首选治疗泪道异物的方法。

综上所述，笔者认为鼻眼相关性疾病在鼻内镜下可以通过几种手术方式处理:可以单纯经鼻内镜处理鼻腔鼻窦内病变，如解除肿瘤压迫、骨折处减压、脓(囊)肿引流等等；或者内镜下通过磨除骨质开放泪囊、或者经筛窦纸板入路眶减压或进入眶内清除病变(异物)；或者通过内镜下鼻腔和眼科入路联合处理病变；或者经开放式或眼科经典入路在内镜辅助下手术。内镜下手术治疗鼻眼相关性疾病有其独特的优越性，比如手术损伤小、视野清晰是其优点，不会遗留面部瘢痕，真正做到了微创和兼顾美容的效果，只是手术较繁琐费时，需要熟悉相关内镜解剖和径路，有时手术风险较大，有损伤视神经和血管之虞，偶在内镜下不能完成的手术，需改为开放术式或眼科术式，因此需要眼科基本功和良好的科间合作。由此可见，鼻内镜在鼻眼相关疾病的治疗中具有明显的优势，可以作为治疗此类疾病的重要手段，对于内镜技术在鼻眼相关外科的发展则需要广大同道共同的努力，认识它的特点、掌握使用方法，不断推动其在鼻眼相关外科领域中的应用。

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1672-6170(2016)02-0092-04

2015-10-15；

2015-11-09)