危重患者早期肠内营养及中药干预研究进展

2016-04-05母文秀刘燕琴冷建春

实用中医药杂志 2016年2期

母文秀，刘燕琴，李兰，冷建春

（1.成都中医药大学2009级七年制本硕连读生，四川成都 610075；2.成都中医药大学2013级硕士研究生，四川成都 610075；3.成都中医药大学附属医院/四川省中医院急诊科，四川成都 610075）

危重患者早期肠内营养及中药干预研究进展

母文秀1，刘燕琴2，李兰1，冷建春3

危重患者早期有高分解代谢，进食量减少、消化、吸收、代谢障碍，且应激状态下危重患者对外源性营养物质利用率低，故危重患者营养不良发生率高。研究报道，住院患者营养不良发生率为20%～60%［1］，危重患者营养不良发生率更高。周丹丹等［2］研究发现患者营养不良发生率为59.65%，营养风险发生率为100%，明显高于普通呼吸内科患者（营养不良发生率13.3%，营养风险发生率36.4%）。不良的营养状态易并发严重感染及多脏器功能障碍［3］。危重患者及时、合理、有效的营养支持是关系治疗成败的关键因素之一。

1　早期肠内营养（EEN）的意义

EEN的合理实施能及时地改善胃肠道微循环，缓解缺血再灌注损伤，保证肠黏膜的营养供应，调节胃肠道免疫屏障及全身免疫水平，促进胃肠道蠕动，调节肠道菌群，降低肠源性高代谢，利于营养物质合成与代谢，减少应激性高血糖，减少静脉输液量及输液时间。Stephen A等［4］研究表明短期饥饿和肠外营养（parenteral nutrition，PN）可使小肠黏膜重量减少50%，导致肠黏膜屏障功能紊乱。应满珍等［5］研究表明EEN可减少脑创伤患者促甲状腺素、睾酮的降低，可能会减少受伤者机体分解代谢；EEN可降低创伤引起的肾上腺激素皮质醇增加，减少炎症过程，改善脑创伤患者预后。石志敬等［6］研究指出以48h为节点，48h内启动肠内营养为治疗时间窗，EEN可降低重症急性胰腺炎患者的病死率、感染率及MODS发生率、降低住院费用。欧美的营养指南均推荐危重患者在24～48h内给予EEN。

2　EEN不耐受

EEN有诸多优势，但能否从中获益与患者的胃肠道功能及基础状态密切相关。2012年欧洲重症医学会提出了“AGI”的概念，指南中指出“胃肠功能”定义为消化、吸收、屏障、免疫及内分泌的功能。危重患者早期因疾病本身和（或）应激的影响，存在急性胃肠道功能障碍，EEN不耐受发生率高，达标率低。汪华学等［7］研究显示3321例重症患者中AGI的发生率高达68.08%。张力等［8］研究182例危重脑卒中患者，其中EEN达标者只有32.4%。2009年我国25家大型医院ICU的现状调查分析发现，仅有47.4%的患者能通过肠内营养达到目标量［9］。因此改善危重患者“AGI”对EEN的有效实施意义重大。

3　中医认识

EEN属于中医“食疗”、“食治”范畴。中医食治以脾胃为主，脾胃纳运为饮食营养机体之本。《素问·灵兰秘典论》中说“脾胃着，仓禀之官，五味出焉”，《素问·六节藏象论》中说“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出者也”。由此可见只有脾胃功能正常才能化五谷生五气，以滋养气血津液。重患者早期因疾病本身和（或）应激状态影响，导致脾胃受损、肠腹瘀滞内结、气机失利，出现腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、反流、误吸、便血等症状，属中医“呃逆”、“胃脘痛”、“虚秘”、“泄泻”等范畴。

4　中药对EEN不耐受的干预机理及效果

北京市中医院刘清泉教授认为中药能稳定内环境，保护脏器功能，为EEN提供条件；能改善因手术、感染、机械通气等导致的肠道功能障碍，缩短肠外营养时间；能协调各脏腑功能，促进营养物质的消化、吸收、利用、代谢，避免虚不受补，从而提高危重患者EEN的耐受性。

中药通过对抗应激反应、稳定内环境，为EEN的实施提供条件。危重患者因应激至全身神经-内分泌-免疫系统紊乱，从多方面影响各系统功能。应激是导致交感-肾上腺髓质系统合成分泌儿茶酚胺（CA）增加的原因。研究表明中药植物提取物如丹参酮、川橘皮素对CA分泌的增加具有双重调节作用，两种化合物均能够促进基础儿茶酚胺的分泌，而抑制ACh、藜芦定碱等刺激诱导的CA分泌的增加［10-11］。有研究应用牛肾上腺髓质细胞，以生理浓度的Ach为刺激，了解冰片、牛黄对CA分泌的影响，结果显示冰片、牛黄、麝香、石菖蒲及苏合香通过乙酰胆碱受体结合途径和电压依赖型离子通道抑制交感活性，降低刺激诱发的CA分泌，提示开窍的中药可缓解应激损伤［12］。赵世清等［13］研究发现甘草水提取物可通过提高神经递质多胺的含量，治疗应激性溃疡胃黏膜损伤，降低胃黏膜溃疡指数，减轻胃组织病理损害。赵远等［14］研究证实人参皂苷具有增强免疫及抗应激反应的作用。诸多实验证明中医药可通过干预神经内分泌免疫三大调节系统，对抗应激反应，降低因应激而导致的高代谢，调整因应激导致的胃肠功能障碍，调节机体内环境的稳定，从整体为EEN的实施提供条件。

中药通过改善肠道功能，缩短肠外营养时间。肠道功能的恢复是EEN有效实施的必要条件，中医药可通过多方面干预，调节危重患者AGI，缩短肠外营养时间。①改善胃肠道屏障功能。危重患者因应激状态或（和）疾病本身的影响，导致肠道屏障功能障碍，既影响EEN的消化、吸收、代谢，又易并发肠源性感染加重病情。诸多研究发现中医药可改善肠道的机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障。康伟明［15］通过早期给严重烧伤wistar大鼠中药莱菔承气汤灌胃治疗，研究其对大鼠肠黏膜屏障功能的影响，结果发现中药灌胃组大鼠小肠肠腔轻度扩大，小肠黏膜上皮细胞超微结构较对照组明显见好，微绒毛排列基本规则、紧密、整齐，线粒体结构模糊、内质网轻度扩张、细胞间隙及桥粒结构基本清楚。谭俊青等［16］通过动物实验观察用不同剂量的黄连解毒颗粒对肠黏膜生物屏障受损的作用，结果显示高、中剂量的黄连解毒组方颗粒剂在应用一段时间后对肠道益生菌有抑制作用，低剂量使用有调节肠道菌群平衡的作用。王丽虹等［17］研究发现四君子汤总多糖能促进肠系膜淋巴分泌IL-2及肠道分泌型IgA的分泌量，对化疗荷瘤小鼠所致的胸腺指数、脾脏指数、外周淋巴细胞数目降低表现出恢复作用。②调整肠道动力。危重患者胃肠动力学改变，导致EEN后出现腹胀、便秘、呕吐、腹泻等并发症，营养量不能达标。且肠道蠕动减弱、腹内压升高，肠黏膜微循环障碍，肠内细菌、毒素与肠道黏膜长时间、紧密接触，肠道细菌、毒素异位，增加肠源性感染风险，甚至全身炎性反应综合征。中医认为脾胃气机升降不及或升降反作，则可引起胃肠运动障碍。韦少雪等［18］观察四磨汤加味治疗肠内营养支持后胃排空障碍，得出四磨汤对胃排空运动和胃肠运动均有显著增强作用，可使功能性消化不良患者餐后血浆胃动素水平升高，胃动力增加，胃排空改善。朱伟等［19］用实验表明紫苏叶、梗挥发油及水提取物均可明显促进正常小鼠胃肠运动，并能拮抗硫酸阿托品所致的胃肠抑制。郭留学等［20］研究指出桃核承气汤可有效降低危重患者腹内高压及CRP、PCT、APACHEII等炎症指标，改善全身炎症反应综合征，延缓和（或）终止心血管、肺、肝、肾、脑等多脏器功能障碍，有效控制病程进展。③改善肠道微循环。EEN对患者有益，但需强调的是恢复组织基本的氧合与灌注状态是营养支持的前提。危重患者早期存在胃肠道隐匿性休克，胃肠道低灌流缺血缺氧。诸多临床及动物实验研究表明“瘀毒内阻”贯穿于危重患者肠道缺血再灌注损伤的全过程，瘀毒是病机的关键，早期使用“行气活血解毒”的中药对改善胃肠道微循环有良好的效果。王媛媛等［21］研究发现重症急性胰腺炎时肠道血流量减少，肠道屏障功能受损，同时伴有内毒素血症及炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6的升高，中药丹参活血、化瘀、抗凝作用可改善肠道微循环，减轻肠道屏障功能损伤。药理研究表明，活血化瘀药（血栓通）有扩张血管、增加血流量、降低血管阻力等作用。覃岭等［22］研究发现血栓通联合介入微创法，使缺血及狭窄的肠系膜血管血流量增加，改善肠道微循环，促进肠道屏障功能恢复。

中药干预利于EEN的有效实施。胡文涛等［23］研究发现148例危重症患者EEN后高血糖发生率最高（29.73%），其次是恶心、腹胀、呕吐等消化道症状（21.62%），以及消化性溃疡（12.83%）。王其林等［24］在探讨血必净注射液治疗脓毒症伴应激性高血糖中的作用研究中，发现实验组血糖水平、胰岛素日用量、胰岛素周用量较对照组明显减少。向琼［25］研究中药联合肠内营养早期应用在重症急性胰腺炎中的临床疗效，实验中治疗组腹痛、腹胀消失早于对照组，排气等肠道功能恢复快，表明中药联合EN可尽早恢复患者肠道功能，促进营养物质的吸收但未增加胰腺的负担，且杀菌消炎作用更明显，疗效优于传统的EEN，可使患者生活质量明显改善。江波等［26］研究观察在行有创呼吸支持的危重患者肠内营养中加用香砂六君子汤，结果患者胃潴留及腹泻的发生率降低，时间缩短，血清白蛋白、前白蛋白等营养指标改善。

5　小结

及时、合理、有效的营养支持是危重患者综合治疗的必须措施，但在临床应用中尚不能达到理想目标。由于胃肠道的解剖结构及功能的复杂性，西药目前无特效药物改善EEN的耐受性。临床及实验室研究证实中药可改善胃肠道功能，治疗危重患者EEN并发症有较好效果，但缺乏大样本、多中心的临床研究，未归纳EEN不耐受的相关证型，未明确中药治疗EEN不耐受的机理，以至于中药治疗EEN不耐受的重复性差、临床推广差。因此，开展大样本、多中心研究，总结EEN不耐受的相关证型及中药治疗的机理，有利于中药干预EEN的有效实施。

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