后外侧锁定钢板在Danis-Weber B型外踝骨折中应用分析

唐国皓，陈波涛，彭梅仙，廖仁飞

（重庆市九龙坡区中医院骨科，重庆 400080）

后外侧锁定钢板在Danis-Weber B型外踝骨折中应用分析

唐国皓，陈波涛，彭梅仙，廖仁飞

（重庆市九龙坡区中医院骨科，重庆 400080）

目的：分析Danis-Weber B型外踝骨折应用后外侧解剖型锁定钢板的临床疗效。方法：47例Danis-Weber B型外踝骨折病例，采取后外侧入路，复位予以后外侧解剖型锁定钢板固定外踝骨折。结果：随访11-31个月，47例按Burwell-Charnley骨折复位放射学评价标准均达到解剖复位，Olerud-Molander评分（83.6±20.3）；切口延迟愈合1例，无切口感染、坏死；X线示无内固定失败及骨折不愈合；43例选择取出内固定物，原因为因个人因素31例、不适感9例，轻度疼痛3例（肌腱炎）。结论：后外侧解剖型锁定钢板利用抗滑动理论，对B型踝部骨折的外踝骨折固定更有优势。

外踝骨折；Danis-Weber B型；后外侧钢板；锁定钢板

我科自2012年10月至2014年6月对Danis-WeberB型骨折均采取经后外侧入路，应用后外侧解剖型锁定钢板治疗，疗效良好，报道如下。

1　临床资料

共47例，男29例，女18例；年龄25～76岁，平均43岁；其中B1型2例，B2型29例，B3型16例；病程30分钟～1个月；受伤原因滑跌倒30例，交通伤17例；左侧肢体21例，右侧肢体26例；陈旧性骨折伴有废用性骨质疏松3例，女性骨质疏松7例；合并高血压病11例，糖尿病7例，冠心病9例。

2　手术方法

采取全麻（气管插管）或者椎管内麻醉，侧卧位，患侧在上，常规使用止血带，取外踝与跟腱连线中点作长约5～9cm纵行切口，逐层切开，保护腓肠神经及小隐静脉，从腓骨下段后侧紧贴骨膜剥离部分腓骨短肌，显露骨折，清除折端软组织后复位，克氏针垂直骨折线临时固定，使用后外侧解剖型锁定钢板置于腓骨下段后侧，注意钢板远端和腓骨长短肌腱之间位置，避免过度推挤腓骨长短肌腱鞘，一般保证远端有3～4枚螺钉锁定。若需要处理后踝骨折，则从腓骨短肌与拇长屈肌之间进入，直视下螺钉或钢板固定；如需要处理内踝骨折，则将患者平卧后复位固定。

3　观察指标

采取Burwell-Charnley放射学评价标准［1］评估骨折复位情况，分析切口愈合情况、感染、骨折愈合情况及内固定是否失效，Olerud-Molander踝关节功能自我评分系统［2］进行评分，记录导致内固定物取出的原因。

4　结果

47例均获随访，随访时间11～31个月，平均17个月。按Burwell-Charnley骨折复位放射学评价标准均达到解剖复位，Olerud-Molander评分为（83.6±20.3）。优（超过90分）31例、良（超过80分）11例、可（低于80分）5例，优良率89.4%。发生切口延迟愈合1例，无切口感染、坏死。X线片显示无内固定失败及骨折不愈合。43例选择取出内固定物，取出原因主要包括因个人因素31例、不适感9例，轻度疼痛3例（肌腱炎）取出钢板后症状消失。

5　讨论

踝部是容易导致骨折的部位，关节内骨折，多数需要解剖复位后减少创伤性关节炎的发生。而踝部内外侧均缺乏丰厚的软组织保护，外踝外侧软组织覆盖尤其薄弱。传统的外侧纵行入路虽然有利于暴露、复位固定等操作简单，但当外踝置入钢板后，一旦创伤较重，组织水肿，尤其是老年患者中，组织弹性不好，则会出现切口缝合困难。切口闭合不良经常导致组织继发水肿、表皮坏死，增加发生感染的风险［3］。传统入路在处理后踝的时候，需要在关节前侧或后侧另外作小切口，然后再借助C臂透视，进行间接复位螺钉固定。间接复位存在复位不良，置入螺钉时有损伤血管神经的风险。

后外侧入路能通过单一的切口，充分显露后踝及外踝，在直视下同时处理外踝骨折及后踝骨折，减少手术切口数目及手术创伤。由于腓骨下段后方软组织相对较厚，将钢板置于腓骨的后方，其表面则有更好的软组织覆盖，从而减少切口的缝合难度，术后切口坏死、感染发生率低。

传统入路从血管神经解剖学来看，是最安全的，但是也有导致腓浅神经损伤的风险；而后外侧入路的局部解剖则相对较为复杂，因为该切口可能损伤腓肠神经、小隐静脉及胫后血管及其分支等，尤其是腓肠神经正好位于切口下，故术者需要对该入路的血管神经等局部解剖有精准的了解，以免损伤后导致支配区域麻木。

B型外踝骨折传统的固定方式中，钢板主要是起到中和钢板的作用，而后外侧钢板固定外踝骨折，利用的是钢板抗滑动原理［4］。抗滑动钢板不仅能防止远端骨折块向近端移位，起到支持钢板的作用，而且将轴向负荷力转变为对骨折端的轴向压力，起到“动力加压”的效果。其次，后外侧钢板在固定外踝远端时，远端螺钉可以安全穿透两层皮质而不用担心进入关节腔，生物力学研究［5］也表明其固定强度比使用外侧钢板固定更具有优势。而可靠的固定更有利于早期的功能锻炼和避免骨折的不愈合发生，在老年或者陈旧性骨折伴有废用性骨质疏松患者中，这种优势表现得更加明显。本组的3例陈旧骨折及老年患者的临床结果证实了后外侧钢板的优势，从踝关节评分来看，后外侧钢板也能获得良好的临床效果。

除了与解剖入路有关的并发症外，后外侧钢板固定外踝骨折的不良后果还包括钢板螺钉对腓骨长短肌腱的潜在磨损，少数患者甚至因为肌腱炎而出现慢性的疼痛。发生肌腱炎的原因与术者有关，为了获得远端的稳定，过度将钢板向远端移动，导致过多剥离腓骨长短肌腱鞘，钢板放入后对肌腱的挤压和磨损。实际上，由于采用了低切迹锁定钢板设计，远端螺钉只需要3枚即可完成确切的固定以避免其向侧方的移位，恰当的放置钢板可以减少干扰腓骨长短肌腱，从而避免肌腱炎的发生。

总之，利用后外侧解剖型锁定钢板抗滑动理论，对B型踝部骨折的外踝骨折固定更有生物力学的优势，同时，后外侧入路既可减少切口感染、坏死等并发症，又可直视下完成后踝及外踝的固定，是处理Danis-WeberB型外踝骨折的良好选择。

［1］ Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.J Bone Joint Surg Br，1965，47（4）：634-660.

［2］ 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定［M］.北京：人民军医出版社，2008：344.

［3］ 樊健，俞光荣，周家钤，等.后外侧入路在老年性踝关节骨折中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2012，（10）：865-867.

［4］ 陈文韬，王欣，张世民.抗滑钢板治疗Danis-Weber B型外踝骨折［J］.国际骨科杂志，2010，31（3）：151-152.

［5］ Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone： a biomechanical study［J］.J Orthop Trauma，2006，20（8）：562-566.

R274.128.342

B

1004-2814（2016）02-0158-02

2015-09-23