血清同型半胱氨酸检测对急性肺栓塞预后的评估价值

李军，汤志远，吴玮，周晓宇，章艳菊，倪松石

(南通大学附属医院，江苏南通226001)



血清同型半胱氨酸检测对急性肺栓塞预后的评估价值

李军，汤志远，吴玮，周晓宇，章艳菊，倪松石

(南通大学附属医院，江苏南通226001)

摘要：目的探讨血清同型半胱氨酸(Hcy)检测评估急性肺栓塞(APE)预后的价值。方法 选择APE患者107例，根据简化肺栓塞严重指数评分分为高危、中危、低危三组。检测各组患者血清Hcy水平，比较不同血清Hcy水平患者的预后差异。结果Hcy阳性与Hcy阴性患者中高危、中危、低危所占比例及复发率、病死率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。高危、中危、低危患者血清Hcy水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 血清Hcy检测可预测APE患者预后。

关键词：急性肺栓塞；简化肺栓塞严重指数；同型半胱氨酸；预后

急性肺栓塞(APE)病情严重程度不一，相应的诊治方案及预后也不同。因此早期诊断APE并尽早对其进行初始危险分层及预后危险分层，可以更好地指导进一步治疗。2014年欧洲心脏病学会(ESC)在APE诊断和管理指南中明确提出可用简化肺栓塞严重指数(sPESI)作为评估患者死亡风险的标准[1]，简化了APE的预后评估。近年研究发现，同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是血栓形成及APE发病的独立危险因素[2]。研究表明，血清Hcy水平与APE患者早期死亡存在相关性[3]。本研究探讨Hcy检测在APE预后评估中的预测价值。

1资料与方法

1.1临床资料选择2008年1月~2014年12月于本院呼吸内科住院的APE患者107例，其中男56例、女51例，年龄27~89(63.2±11.5)岁。纳入标准：①临床表现、实验室及影像学检查均符合2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组的《肺血栓栓塞症的诊断治疗中国专家共识》[4]中的诊断标准；②依从性高，能定期复查；③临床资料完整。排除标准：①不满足上述诊断标准；②失访；③合并其他慢性内科疾病(恶性肿瘤、重症感染、肝肾功能不全等)；④既往已确诊APE，无复发证据而再次住院复查或治疗者。

1.2sPESI评分及不良事情随访根据2014年ESC指南[1]，入院后根据是否合并低血压、休克将患者分为高危(11例)和非高危(96例)，再根据sPESI评分将非高危患者分为中危、低危，符合下列各项中任何一项者可获得1分：①年龄>80岁；②合并恶性肿瘤；③慢性心力衰竭或慢性肺部疾病；④心率≥110次/min；⑤收缩压<100 mm Hg；⑥动脉血氧饱和度<90%。总分≥1分为中危(59例)，0分为低危(37例)。患者出院后门诊随访或电话随访并记录发病后6个月的生存情况，随访不良事件(死亡、栓塞复发)。

1.3血清Hcy检测仪器系欧普兰科技有限公司OP-162微量荧光检测仪，采用杏恩生物科技有限公司提供的Hcy荧光法定量测试试剂盒进行检测。患者入院后在未溶栓、抗凝治疗前收集静脉血，测定血清Hcy。血清Hcy≥15.1 μmol/L为Hcy阳性。

2结果

2.1Hcy阳性及阴性患者危险分层及不良事件比较107例患者中Hcy阳性79例、阴性28例。Hcy阳性患者中高危10例(12.6%)、中危53例(67.1%)、低危16例(20.3%)，Hcy阴性患者中高危1例(3.6%)、中危6例(21.4%)、低危21例(75.0%)，Hcy阳性及阴性患者危险分层比较差异有统计学意义(P<0.05)；Hcy阳性患者中复发9例(11.4%)、死亡8例(10.1%)，Hcy阴性患者中复发1例(3.6%)、死亡1例(3.6%)，Hcy阳性及阴性患者复发率、死亡率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.2不同危险分层患者Hcy水平比较107例患者中，高危11例(10.3%)、中危59例(55.1%)、低危37例(34.6%)，血清Hcy水平分别为(27.42±4.53)、(22.81±3.16)、(16.29±2.04)μmol/L，三者Hcy水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，三者两两比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

3讨论

对APE患者早期进行危险分层，将有助于选择最优的诊断措施及治疗方案。PESI是迄今被充分证实最有效预测评估APE患者预后的客观临床指标[5]，其主要优势在于能够可靠识别30 d内死亡低风险患者[6]。但由于最初PESI评分包括11个不同的指标，在临床应用时受到限制，而sPESI模型在PESI基础上将11个指标简化为6个(年龄、癌症、慢性肺心病、心率、血压和血氧饱和度水平)，方便简单，便于临床使用。本研究采用sPESI评分对107例住院APE患者进行危险分层后发现中危患者比例最高，占总病例数的55.1%，而临床上中危患者的预后也不一致，初始治疗方案给予溶栓还是抗凝治疗目前仍存在争议，故中危APE患者的识别以及如何治疗仍需进一步探索[7]。2014年ESC指南提出对于中危患者应该考虑采用超声心动图或CT评估右室功能，采用生物标志物评估心肌损伤，以便进一步进行危险分层。

APE的检查方法主要包括CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影等，但上述检查措施存在无法床边实施、有致命或发生严重并发症的危险[18]。目前APE相关生物标志物方面的研究取得了较大进展，一般分为心脏型血清生物标志物、非心脏型血清生物标志物、尿液标志物三大类。Lankeit等[9]的研究表明，sPESI评分可以提高生物标志物的预测价值，提示生物标志物检测联合sPESI评分可以更好地对APE患者预后进行评估。

Hcy是甲硫氨酸在体内代谢过程中的重要中间产物，由甲硫氨基酸去甲基后生成，已被认为是血管内皮损伤、动脉粥样硬化、血栓形成的独立危险因素之一[2]。影响体内Hcy水平的因素众多，包括年龄、性别、家族遗传、叶酸代谢中酶的基因多态性、伴随疾病、营养状况、激素水平、吸烟史以及药物作用等。血液中Hcy浓度增高，超过健康对照人群的95%时称为高同型半胱氨酸血症。高Hcy可通过多个机制诱发血栓形成[10]。研究表明Hcy通过对内皮细胞的毒性作用损伤内皮细胞；通过硫基酯引起前列腺素和血栓素的形成等作用从而影响血小板聚集、凝血因子Ⅴ的活性，发挥促凝血作用；通过抑制二磷酸腺苷(ADP)酶的活性，增强了ADP对血小板的诱聚作用。Hcy目前已被认为是APE相关非心脏型血清生物标志物之一[11]。本研究结果显示，Hcy阴性患者中以低危患者的比例最高。Hcy阳性患者中高危、中危患者所占比例高于Hcy阴性患者，提示高Hcy水平与APE患者的发病密切相关。随着APE患者危险分层的增高，血清Hcy水平也显著升高，比较差异有统计学意义。提示APE患者血清Hcy越高，其疾病危险度也越高。本研究随访6个月发现，Hcy阳性患者死亡率10.1%，复发率11.4%，死亡、复发所占比例显著高于Hcy阴性患者，可见血清Hcy检测可预测APE患者的预后。

综上所述，Hcy是导致APE发病的重要危险因素，血清Hcy水平可作为APE患者预测预后的指标，可能成为临床上APE发生的早期预测因子。

参考文献：

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[10] 陈珍,黄伟.急性肺血栓栓塞症相关生物标志物应用进展[J].中国实用内科学杂志,2014,34(12):1222-1225.

[11] Eichinger S, Stumpflen A, Hirschl M, et al. Hyperhomocysteinemia is a risk factor of recurrent venousthrombolism[J]. J Thromb Haemost, 1998,80(4):566-569.

(收稿日期：2015-11-02)

中图分类号：R734.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)09-0042-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.015

通信作者：倪松石(E-mail:juntnss@163.com)