腹膜透析治疗急性肾损伤现状

余乐 综述 俞雨生 审校

·腹膜透析·

腹膜透析治疗急性肾损伤现状

余乐 综述 俞雨生 审校

急性肾损伤(AKI)在临床十分常见，目前国内外尤其是发达国家在AKI中应用的肾脏替代治疗方式多为血液透析、血液滤过及连续肾脏替代治疗，腹膜透析(PD)在AKI中的作用常被忽视。本文就PD对于AKI治疗的适用性、急诊透析时机、通路和透析液、急诊透析处方、并发症及在儿童AKI患者中的应用等方面的研究进展作一简述。

腹膜透析急性肾损伤并发症自动化腹膜透析

急性肾损伤(AKI)是一组常见的临床综合征，我国住院患者发生AKI的危险因素主要为药物(23.61%)和严重感染(19.16%)［1］。目前对AKI仍以肾脏替代治疗(RRT)为主［2］，其目的在于维持内环境稳定、改善肾组织缺血、清除致病因子促进肾小管恢复、度过少尿期，为原发病的治疗提供条件和时机等。早在20世纪70年代，腹膜透析(PD)就已被广泛于AKI的治疗，尽管多项研究证实PD的疗效［3－4］，但由于血液滤过、血液透析(HD)等技术的广泛应用，PD治疗AKI逐渐被边缘化。Jain等［5］的调查显示，1997年至2008年PD患者在全球透析人群的比例下降了5.3%，急诊PD未受到应有重视。与欧洲和北美不同，受经济、医疗资源及医疗政策等的影响，亚洲国家更乐于开展急诊PD［6］。我国AKI的病因中感染及药物因素占首位，伴多器官功能障碍的患病率相对较低，因此更适合选用PD作为AKI的肾脏替代治疗方式。

PD对于AKI的疗效与优势

George等［3］比较了应用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)和持续腹膜透析(CPD)治疗AKI伴多器官受累患者的预后，结果显示CVVHDF组对纠正代谢参数及液体超负荷的有效率达48%，PD组为56%;CVVHDF在尿素氮［(21.72±10.41) ml/min vs(9.36±4.93)ml/min，P＜0.01］和肌酐［(22.13±9.61)ml/min vs(10.5±6.07)ml/min，P＜0.001］的清除及容量的控制方面(20.31±21.86 L vs 5.31±5.75 L，P＜0.001)显著优于PD;而PD能更好地纠正酸中毒(CVVHDF组酸中毒的发生率为84%，PD组为64%，P＜0.001);PD和CVVHDF在纠正高钾血症和血流动力学紊乱方面作用相当; CVVHDF组和PD组的死亡率分别为84%和72%。该作者考虑死亡率高是由于在这一研究中AKI患者大多伴其他脏器的受累，他们认为基础疾病的严重程度及需要机械通气为影响预后的重要因素，而非透析形式。

相对于体外RRT，PD技术简单且对基础设施的要求低，因此费用也低，在上述George等［3］的研究中，直至研究结束，PD组的耗材费用仅为CVVHDF组的一半。对于建立血管通路有困难及存在出血风险的患者，PD可作为首选。由于PD的溶质清除慢，发生失衡综合征和颅内液体转移的可能性较小，可能更适用于存在颅内压升高风险的患者。由于无需体外循环，肾脏局部血流稳定性能得到更好地保护。目前认为与其他体外疗法相比，PD更加接近生理状态且由于血液不接触合成膜，因此更少引起炎症。这些因素使得PD能够更好地保护残余肾功能，并促进肾功能更早恢复。Gabriel等［4］的前瞻性随机对照试验比较了高容量腹膜透析(HVPD)每周尿素氮清除指数(weekly Kt/V)为(3.6±0.6)和每天HD(weekly Kt/V为4.7±0.6)的疗效，每组分别纳入60例急性肾小管坏死患者(ATN)，结果显示两组患者在［尿素氮(4.6±18.7) mg/dl vs(52±18.2)mg/dl，肌酐(4.6±1.0)mg/dl vs(5.5±1.3)mg/dl，二氧化硫(22.8±8.9)mEql－1vs(22.2±7.1)mEql－1］、死亡率(58%vs 53%)和肾功能恢复(28%vs 26%)方面并无差异，同时HVPD组患者肾功能恢复的时间较DHD组显著缩短。

在脓毒症患者中，因为PD能清除中大分子，因此相比于传统HD或血液滤过有显著益处。Ponce等［7］对204例AKI患者(其中70%为病情危重的ICU患者，脓毒症占54.7%)进行了HVPD治疗，weekly kt/v 3.5±0.68，最终22.7%的患者肾功能恢复，6.6%的患者在30d后仍无法摆脱透析，57.3%的患者死亡。基于该研究中AKI患者病情的危重程度，PD治疗已取得不错疗效。但该研究的缺陷在于未比较同期接受HD治疗患者的预后及转归。

陈伊文等［8］观察PD治疗伴AKI的局灶节段性肾小球硬化(FSGS)患者的临床疗效发现，52.6%的患者肾功能完全恢复，总体有效率73.7%，与CRRT疗效相似，除少数患者合并一过性腹膜炎外，无其他严重合并症。周岩等［9］对8例重症狼疮性肾炎(LN)合并AKI的患者行PD辅助治疗，其中5例肾功能恢复摆脱透析，另3例肾功能亦有明显改善，并且PD对进一步加强原发病的治疗提供了条件和保障。上述两项研究进一步证实PD可用于治疗发生于慢性肾脏病基础上的AKI，因PD可居家进行，为需长时间治疗的患者提供了便利，可显著缩短住院时间、节省费用、提高生活质量，相比HD更有利于患者的进一步恢复。

PD治疗AKI的主要不足为超滤量难以预测和溶质清除不充分，特别对于高分解代谢、内脏血流灌注不足或者正使用升压药的患者。另外对于机械通气患者，PD对通气的影响目前仍存在争议。

总之，现在文献显示PD和体外RRT相比治疗AKI患者的死亡率并无差异［10］。

PD在AKI治疗中的应用

透析时机AKI患者何时开始PD治疗目前尚无统一标准，应根据患者状态进行个体化评估，如原发病因、残余尿量、氮质血症程度、分解代谢速度等，并非完全由尿素氮及肌酐值决定。尽早开始RRT治疗，不仅能迅速缓解AKI引起的不良反应，亦能有效预防或延缓AKI并发症的发生。近期文献报道早期PD能明显降低死亡率，且肾功能的恢复也较延迟透析患者更快［11］。

通路和透析液选择在准备充分的情况下，急诊PD应置入隧道式软性PD导管;而在医疗资源缺乏时为了挽救生命，亦可使用硬质套管针或简易导管。置管方法应根据患者情况与医院技术、设备和耗材选择，对于既往有腹中线手术瘢痕或腹腔粘连风险高的患者，应在直视手术下置入导管。Tenckhoff导管管腔直径较大且有侧孔，透析液流率更佳且导管阻塞少，不易发生渗漏，腹膜炎发生率较低，如果患者肾功能不恢复，还可用于长期透析，无需更换。置管手术应在无菌环境下进行，严守无菌操作规则。2004年的一项包含19项试验共1 949例患者的荟萃分析显示，术前预防性使用抗生素可大大降低腹膜炎、出口及隧道感染的发生率［12］。使用具有Y形连接的密闭给液系统，亦可减少腹膜炎发生。

标准透析液以乳酸盐作为缓冲剂，但AKI多见于危重患者，休克、组织灌注差及肝功能衰竭时影响乳酸盐转化为碳酸氢盐，导致或加重代谢性酸中毒。因此在休克或肝功能衰竭患者中，应首选碳酸氢盐透析液。另外标准腹膜透析液不含钾，而在PD过程中钾会通过弥散和对流而丢失，因此，部分PD患者可发生低钾血症(血清钾＜3.5 mmol/L)。低钾血症已被确定为长期PD患者腹膜炎(6.9%vs 2.1%，P＜0.01)和死亡(危险比:1.79;95%CI 1.12～2.85，P＜0.015)［14］的危险因素。而在急诊PD中钾的流失更多，一旦血清钾水平＜4 mmol/L，应在透析液中加钾以预防低钾血症［16］，并每天监测血钾。

急诊PD处方AKI患者最适当的PD剂量尚未明确界定，迄今为止最完整的研究来自Gai珓ao等［4］，发现PD(weekly Kt/V 3.6)与DHD治疗的患者转归相似。Szeto等［15］对他们初始急诊PD研究进行随访，与较低剂量(weekly Kt/V 3.0±0.2)相比，较高剂量组(weekly Kt/V 4.13±0.6)并未获益更多。近期一项综述认为，根据体外HD治疗的数据推断［10］，PD患者weekly Kt/V 2.1可代表合理目标的“最低剂量”。对于合并更复杂分解代谢疾病的患者，可能有必要达到较高的小分子清除率［10］，而许多ICU医师认为，清除细胞因子在感染性休克中至关重要，较大分子溶质的清除既是时间依赖性、也是对流依赖性。除了透析剂量，每个周期持续时间亦需由临床情况决定，在治疗最初的24h需应用短周期模式(每1～2h)以纠正高钾血症、液体超负荷和(或)代谢性酸中毒，此后可根据临床情况增至4～6h。避免容量超负荷极为重要，可通过提高葡萄糖浓度和(或)缩短循环持续时间增加超滤。综上所述，需根据患者病情个体化地酌情调整PD处方。

急诊PD模式配有循环控制装置的自动化腹膜透析(APD)在上世纪80年代进入临床，降低了AKI患者腹膜炎的发生率并且能有效地控制代谢及电解质［16－17］。APD的留腹时间较短、透析液流量高，可提供更广泛、更高效的治疗选择，治疗处方灵活多变，并且其对强化护理的需求更少。适用于AKI治疗的APD模式有以下几种，需根据患者个体情况灵活制定。

间歇性腹膜透析(IPD)可在短期内行强化治疗，用2～3L的透析液短时间留腹，一般每天交换24次左右，且常规留腹时间最好不少于30 min，这对于清除尿素氮和水分最有利，但此种模式对中分子量以上的毒素清除往往不够充分。

持续性平衡化腹膜透析(CEPD)与普通PD模式类似，可维持稳定的溶质和液体平衡，每天交换的次数取决于患者需清除的液体和溶质的量，一般每天交换4～6次，每次留腹3～6h。对于分解代谢水平较高的AKI患者需缩短留腹时间、增加交换次数，以增加溶质清除量。

潮式腹膜透析(TPD)在每次引流透析液时腹腔内均残留约1L的液体，然后灌入新鲜的透析液。TPD可使透析液与血液保持一定的浓度差，增加小分子物质的清除，并且由于透析液始终与腹膜接触，也可清除中分子物质。Ash等［18］发现在同一患者使用相同液体总量，流速较高的TPD相比于CEPD有更高的溶质清除和超滤量。

连续性流动腹膜透析(CFPD)在CFPD中需要置入两根透析管，一根持续灌入透析液，另一根持续引流透棉析液，留腹量相对恒定。此种模式可维持最大的弥散和渗透梯度，显著增加了如炎症介质、尿素等小分子的清除和液体超滤，且能降低腹膜炎的发生并减少蛋白质的丢失。

大剂量腹膜透析(HVPD)每次透析剂量与普通PD类似，但换液频率可增至18～48次/d以大大增加小分子溶质清除率，可与DHD的溶质清除能力相当，适用于合并严重高分解代谢的AKI患者。

PD在儿童AKI患者中的应用AKI为儿科患者发病和死亡的重要危险因素［19］，常需及早开始RRT。观察性研究显示PD与HD或HF治疗的儿童AKI患者在死亡率方面无明显差异［20］，死亡的预测指标主要包括基础疾病、血流动力学稳定性及升压药的使用，而非RRT的类型。PD可用于治疗所有年龄段儿童AKI，在发展中国家儿科AKI患者的首选方法［21］。

儿童AKI患者因其诸多特殊性，所使用的导管、置管方法、换液方式及透析处方均与成人有所不同［19］。APD除出生体重低的新生儿因入液量太少机器难于操作外，适用于治疗儿科AKI;AKI患儿常有严重的液体超负荷，其可增加发病和死亡的风险［22］，需缩短循环时间以实现充分超滤，这时较常规PD大大增加了清除率及超滤的CFPD则可考虑作为PD治疗的选择，鉴于儿童无法耐受腹腔内容量过高，而CFPD无固定的入液量且腹膜流量相对较低，因此在儿科AKI中有很大的应用前景。总之，PD用于治疗儿童AKI是一种安全且有效的RRT方式。

PD治疗AKI的并发症

腹膜炎由于在急诊PD中换液的速度常快于慢性PD，因此抗生素的清除可能增加，应从腹腔给药，需相应地调整药物剂量并监测药物浓度。

机械性或导管相关问题Ponce等［7］研究了204例接受急诊PD的患者，结果发现机械并发症的发生率为7.3%，2.6%患者中断治疗。既往认为，导致慢性PD患者技术失败的主要原因为腹膜炎，目前一项最大的应用PD治疗AKI的前瞻性队列研究发现，2004年至2014年，机械相关并发症是PD技术失败最常见的原因(47%)，且发生率正逐年下降，其次为腹膜炎(41.2%)［23］。

蛋白质丢失长期PD的患者蛋白质经腹膜流失在不同的研究中有所差异，6.2～12.8 g/24h。然而，在腹膜炎发作期间蛋白质的丢失可高达48 g/24h［24］。一项巴西研究在31例接受超过208次大剂量急诊PD的患者中测定了蛋白质的丢失情况［25］，结果显示蛋白质丢失为4.2±6.1 g/24h，且与白蛋白水平无相关性。负氮平衡与死亡率增加相关，但此情况是与疾病严重程度有关还是与蛋白质的摄取不足有关尚不明确［7］。

高血糖由于PD液中含有高浓度葡萄糖，因此可能导致高血糖。已有研究显示，维持血糖浓度正常可显著改善危重患者的生存。

小结:基于国内AKI病因谱的特点，对于当前绝大多数内科AKI患者而言，PD可能是一种更好的治疗方式，在发展中国家采用PD治疗AKI患者具有很大发展前景。但在具体操作上，急诊PD的治疗模式需要根据患者的个人状况、可用的资源和医院环境来综合制定，在资源缺乏地区，需要对治疗模式进行灵活且适当地调整。另外，国内外应用PD治疗AKI的高质量数据有限，大宗样本量的研究更是稀少，需要医务工作者在临床及科研工作中进一步探索以更好的挽救患者生命、促进肾功能的恢复。

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Present situation of acute renal injury treated with peritoneal dialysis

YU Le，YU Yusheng
National Clinical Research Center of Kidney Diseases，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China

Acute kidney injury(AKI)is very common in clinic．The renal replacement therapy(RRT)for AKI consists of hemodialysis(HD)，hemofiltration(HF)and continuous renal replacement therapy(CRRT)at home and abroad especially in the developed countries．The role of peritoneal dialysis(PD)in AKI is often overlooked．In this paper，we reviewed the clinical and research progress of peritoneal dialysis in AKI in recent years，such as the applicability of peritoneal dialysis，the opportunity of the peritoneal dialysis，choice of access and dialysis fluid，peritoneal dialysis prescription，complications，and the application in children with AKI．

peritoneal dialysisacute kidney injurycomplicationautomated peritoneal dialysis

2015-11-18

(本文编辑逸沐)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．018

南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科硕士研究生(余乐)国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所(南京，210016)