仲景辨治眩晕理论初探

张国宏，卢先彬（重庆市垫江县人民医院，重庆 垫江 408300）

仲景辨治眩晕理论初探

张国宏，卢先彬
（重庆市垫江县人民医院，重庆 垫江 408300）

张仲景是东汉时期著名医学家，是中医学的奠基人，创著了《伤寒论》，《金匮要略》等。《伤寒沦》、《金匮要略》对眩晕有多种称法，如癫眩、目眩、眩冒等。然而，《伤寒明理论》说：“眩也、运也、冒也，三者形俱相近，有论之眩晕者，有论之眩冒者，运为运转之运，世论之头旋者是矣。冒为蒙冒之冒，世论之昏迷者是矣。”可见眩、晕、冒三者，临床表现大致相同，总为头晕眼花，站立不稳之意，其中多以眩晕并称。

眩晕一症在临床上普见，西医一般归纳有高血压、高血脂、内耳眩晕症、脑萎缩、脑血管供血不足等。引起眩晕的原因很多，如体虚、肝风、痰饮及精神刺激等均易致之。《伤寒论》《金匮要略》中所出现的眩晕，大体可分为阳虚水泛、热扰清窍、阳气被郁、阴竭阳脱、清阳不升、浊气上攻、精血亏虚，风邪上扰等八个证型。现将其辨证施治简述如下。

阳虚水泛。《伤寒论》第67条（按《伤寒论选读》条文序号，下同）：“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第84（82）条：“太阳发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》第12条苓桂术甘汤证、第23条小半夏加茯苓汤证、第15条五苓散证、第26条泽泻汤证，均属此类。上述诸证均为阳虚不能化水，水湿内停，上犯清阳而成，总以温阳散水为治，水去则眩止。第67条为表证误用吐下，损伤中焦，致使阳虚水停而上犯；病变主要在脾，故治以苓桂术甘汤温脾利水，以平冲逆。第84条为误治损伤脾肾之阳，水气内停，上犯清阳而眩晕；病变主要在肾，故治以真武汤温肾化气，以散饮邪。五苓散证之眩晕为邪入膀胱，气化失司，水气内停，上犯清阳所致；病变主要在膀胱，故用五苓散以化气行水。小半夏加茯苓汤证为胃阳不足，水气内停，进而上干清阳，以致头目昏眩；病变主要在胃，故用小半夏加茯苓汤，重用生姜半斤，温胃以散水邪。泽泻汤证为水停心下，清阳不升，浊阴上犯而致头目昏眩；病变主要在脾，故用泽泻汤除饮补脾以制水邪。

热扰清窍。《伤寒论》第203（198）条：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者咽不痛。”第264条：“少阳之为病口苦，咽干，目眩也。”《伤寒论》第176条以及《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》第2条，均属此类。邪热内郁，循经上扰，干犯清窍，是此类头目眩晕发生的主要原因。以上诸条所述之证，虽均为热扰清窍而致，以清热为治疗大法，但因病机有异，故其选方有别。第203条是阳明经热上扰，当以白虎汤类为治；其余各条为胆火上炎或邪热上扰，当治以黄芩汤、小柴胡汤或针刺大椎、肺俞、肝俞等穴。

浊气上攻。《伤寒论》第244条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”此为阳明燥结，腑气不通，浊气上壅，清窍被扰，故见眩冒。其辨证要点在于眩冒与大便秘结、腹满疼痛拒按、舌红苔黄燥、脉沉实等阳明腑实证并见。应根据阳明腑实的轻重缓急，分别选用三承气汤通里攻下，燥实去、浊气降，则其冒自解。

阴竭阳脱。《伤寒论》第297条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。”即属此类。 此少阴病利止而头眩，绝非阳复病愈，乃是阴液极亏而下竭，阳失依附而上脱所致。为正气虚极，阴阳离绝之征，故断为危候。章虚谷论此为“阳既下陷，如残灯复焰上腾，则头眩时时自冒而死。”其辨证要点为下利虽止，而头眩必与畏寒、肢厥、脉微细欲绝等并见。此证极为危重，当急投大剂四逆加人参汤，立复其阳，阳复再救其阴。

阳气被郁。《伤寒论》第95（93）条：“太阳病先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也；里未和，然后复下之。”第365（366）条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”即属此类。前者为太阳表证，汗下失序，以致表里俱虚，邪气乘虚内入，阳气被郁，不能上达于头目，故见眩晕；后者为肾阳虚尚未至极，虚阳尚可奋起与阴邪相抗争，邪正相争，阳气不能上充，则作眩冒。二者均正气虚而不甚，尚能与邪相抗争，此时之眩冒往往为正胜邪祛而得作汗的先兆，与第297条少阴病阴竭阳脱而时时自冒之危候判然有别。至于治疗，前者可用解表轻剂或扶正解表；后者当用辛热回阳之剂，但用药宜轻不宜重，以防阳复太过，反有劫阴之变。

清阳不升。《伤寒论》第200条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”此为胃阳虚弱，纳少消迟，水谷不化，郁阻中焦，以致睥胃气机阻滞，清阳不升而见头眩。应予温中除湿、健脾消食，候气机升降如常，则头眩自止。

精血亏虚。《金匮要略·血痹虚劳病 脉证并治第六》第12条：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”《妇人产后病脉证治第二十一》第2条：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒……”等皆属此类。上述两条产生眩晕的根本原因虽同为精血亏少，但详细区分又有所不同。前者是精血衰少，五脏六腑之精不能上注所致；后者为产后血虚，血虚导致阴虚，阴虚则阳气偏亢，以致孤阳上出而为郁冒。此时因亡阴血虚，阳气偏盛，必待全身汗出，使阳气减退，阴阳趋于平衡，郁冒才能解除。所以仲景说：“故当汗出，阴阳乃复”、“冒家欲解，必大汗出”。治疗以补为主，或填精、或益血、或补气，视具体情况而定。但应注意的是，后者虽属阴亏血虚，却与产后血晕有别。产后血晕，如见大汗出，往往是阳气外脱的危候，千万不可当成郁胃欲解之兆。

风邪上犯。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第6条：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”论述的是风湿历节的证治，其眩晕的产生是由于风邪上犯，清窍被扰所致。治用桂枝芍药知母汤，祛风除湿、温经止痛。风邪去，其眩自止。

小结：从上述8个证型不难看出，张仲景所论述的眩晕与风、火、痰、虚、瘀相关，其证型多数与阳气有关，如阳虚水泛、阳气被郁、阴竭阳脱、清阳不升等。就病因而言，以痰饮最为多见；就证候性质而言，有虚有实，以虚证为多见，因而后世医家强调“无虚不作眩”；就病情而言，又有轻重之分，轻者可自汗而解，重则急投大剂回阳之品，尚恐不及。尤其应当注意的是，在正气不足感受外邪，或正气不足，得药力之助，与邪相争之时，郁冒往往是正胜邪祛，大汗而解的先兆，为自愈之机，不可以病论治。总之，仲景治眩晕有着丰富的经验、充足的理论根据、详尽的治疗方法和行之有效的方药，对于治疗脑萎缩、内耳性眩晕、脑动脉硬化、高血压、神经衰弱、椎一基底动脉供血不足等所致的眩晕，具有较好的指导意义。

R222.53 ［文献标识码］B

1004-2814（2016）07-0735-02

2016-02-29