子宫内膜消融术治疗良性病变所致子宫出血

彭　静，刘　巍

(东莞市谢岗医院妇产科，广东 东莞 523590)



子宫内膜消融术治疗良性病变所致子宫出血

彭静，刘巍

(东莞市谢岗医院妇产科，广东 东莞 523590)

摘要：目的探讨应用子宫内膜消融术治疗良性病变所致子宫出血的疗效。方法选取77例良性病变所致子宫出血患者，在B超监护下行子宫内膜射频消融术。结果77例患者消融手术均顺利完成，术中生命体征平稳，无大出血等情况发生。手术时间8～20(11.9±4.8) min。术后随访6个月，治愈66例，有效11例，总有效率为100%，未见严重并发症发生。结论对于良性病变致异常子宫出血患者，B超引导下行子宫内膜射频消融术具有创伤小、安全性高、效果好的优势。

关键词：异常子宫出血； 良性病变； 射频消融术； B超监护

子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等疾病容易引起良性异常子宫出血，临床较为常见[1-4]。长期的子宫异常出血可引发贫血，须早期及时治疗。其治疗多采用药物治疗，但用药时间长，病情容易反复，药物不良反应较大，患者依从性差，部分患者不得已行子宫切除，但手术创伤较大，患者及家人难以接受。随着内镜技术的发展，使得功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等疾病导致的子宫出血可通过内镜下电切术治疗，临床疗效良好，但此内镜手术较为复杂，存在麻醉风险及相关并发症，而且治疗费用较高，住院时间长[5]。射频消融术作为微创热毁损技术对良性病变所致子宫出血有成功的报道[6-7]。2011年1月至2014年9月，东莞市谢岗医院妇产科应用射频消融术治疗良性病变所致子宫出血77例，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：1)良性病变所致子宫出血患者经内分泌等保守治疗疗效不佳，或者因自身原因不能耐受激素类药物长期治疗者；2)黏膜下子宫肌瘤(最大直径<5 cm)或子宫内膜息肉者；3)绝经过渡期功血(经量较多)、生育期功血(无生育要求)的患者；4)子宫腺肌症患者；5)均已生育；6)均满足子宫内膜射频消融的手术适应证：没有生育要求、子宫内膜病理检查无恶性病变、异常子宫出血；7)对研究及手术内容知情并签署知情同意书，告知手术为不可逆性改变，术后丧失生育能力；8)手术后获得6个月以上随访。

排除标准：1)有急性生殖道或全身感染；2)有生育需求；3)心、脑、肺、肾功能严重不全；4)有癌前病变者；5)贫血较为严重(Hb<60 g·L-1)。

共纳入77例患者，年龄37～58(43.3±8.8)岁，病程6～32(14.8±6.3)个月。术前均已行分段诊刮，病理结果提示为良性内膜病变。

1.2手术方法

对贫血患者术前尽量予以纠正，使Hb>80 g·L-1。治疗时间选择在月经干净后1周内或诊刮血止后2～3 d。膀胱适度充盈，B超监护下操作，采用妇科射频治疗仪(型号S-500，迈德医疗科技(上海)有限公司生产)进行治疗。

患者采用膀胱截石位，经腹部B超监测子宫大小和位置，探宫腔深度，B超引导下将射频治疗电极探头置入宫腔，开启开关，温度控制范围：50～99 ℃，选择温控模式，功率设置为50 W。手控操作电极，自宫底向外顺时针方向刮宫2周，探头上如附着坏死组织，应及时清理后再进行下一步操作，注意避免双侧宫角遗漏。进行射频消融治疗后，子宫内膜发生脱水坏死而脱落，以水样物形式排出。B超监测可见治疗部位回声逐渐增强，呈强回声光带。根据B超监测的图像调节探头的位置，使内膜完全消融。B超如提示子宫内膜腔轮廓清晰，可停止消融。若同时合并子宫腺肌瘤，可先行肌瘤治疗，待瘤体清除干净后再行内膜消融。

术后处理：术后口服抗生素预防感染，第2天如无特殊情况可出院。

1.3疗效评价

术后随访6个月，了解患者出血和贫血症状的改善情况，记录有无内膜增生情况。疗效评价标准：1)经治疗后不再出血，即闭经、贫血情况改善，且内膜增生不明显，为治愈；2)相较于术前，术后的月经量减少1/2以上，贫血情况改善，为有效；3)经治疗后，月经量和经期与术前相比均无明显改变，仍存在贫血情况，且通过病理检查仍发现有内膜增生，为无效[7]。

2结果

所有患者消融手术均顺利完成，无大出血等情况发生，术中生命体征平稳。手术时间8～20(11.9±4.8)min，气化光带时间7～11(8.9±1.7)min。

术中出现轻微恶心呕吐2例，经中断手术治疗、休息后缓解，无需服用止吐剂；发生尿潴留3例患者予导尿并保留尿管1 d，拔除尿管后恢复正常；发热(2例)及急性盆腔炎(1例)患者经抗感染治疗后痊愈。术后下腹胀痛5例患者未经特殊处理，自行缓解。术后随访6个月，治愈66例，有效11例，总有效率为100%。

3讨论

3.1内膜消融术的技术优势

功能性子宫出血等良性病变所致子宫出血，无论是长期药物治疗，还是内镜下手术治疗，均不能获得满意的结果。随着医学科学的发展，射频作为高频电磁波被广泛应用于医疗的各个领域，在人体局部组织使用射频治疗，可使其产生生物热效应。射频治疗子宫出血的机制：1)在射频高频震荡的作用下，子宫组织的温度不断升高，且高频震荡持续作用至膜基底层及肌层，通过凝固作用促使病变的内膜组织坏死。2)患者病变的内膜组织神经被灭活，病变组织不再生长。3)瘤体供血假包膜血管形成血栓，不再向瘤体供血，最终导致瘤体缺少血液供应而坏死、萎缩[5]。病变组织经历凝固、变性、坏死、脱落等过程后，被清除出人体。对于良性病变所致子宫出血采用射频消融治疗，子宫内膜遭到破坏后不再对卵巢激素产生反应，最终导致闭经[8-9]。可通过合理缩短治疗时间、保留少量内膜的方式，以满足年轻患者保有少量月经的要求。

B超引导下子宫内膜射频消融术操作简便，非常容易控制，且不用麻醉，手术时间及治疗时间都比较短，不必对宫颈进行扩张，也无需对子宫内膜进行预处理。此外，在手术过程中B超进行全程监视，让手术更加安全、可靠[10]。子宫内膜消融时，子宫表面、膀胱反折腹膜以及直肠窝温度变化均不明显，这表明热量并没有向外扩散，安全性有较大的保证[11]。另外，治疗仪还具有自动报停的功能，根据患者病灶大小、结构等条件，特定的计算机软件系统能对治疗的时间和功率准确、及时地作出判断，一旦病灶完全凝固，即可停止工作，避免了操作的盲目性。该手术可在门诊治疗，需要住院的时间也较短，卵巢内分泌功能不受影响，对于无生育要求的良性病变所致子宫出血者，不失为一种良好的选择。本研究结果显示，77例患者治愈66例，有效11例，治疗总有效率为100%。

3.2内膜消融术相关注意事项

1)术中应使用B超监测。随着月经周期的变化，子宫内膜回声的强弱程度和厚度皆随之发生改变。使用超声全过程监视手术，子宫内膜及肌壁在电热作用下的回声，会根据子宫壁厚度和消融刀的位置改变而变化，可由此判断消融的深度和范围。比如，手术时射频消融刀会产生高频电热，子宫内壁在高温作用下出现脱水并皱缩，子宫内膜的回声由原先的线状，逐渐向10 mm左右的强回声光带转变。据此，使用B超监测手术，可根据强回声光带的连续均匀程度，判断消融刀所处的方位，并根据强回声光带强弱程度，在消融刀到达肌层深部时，终止继续消融，避免造成子宫穿孔。随后，可对消融效果进行复查，若强回声光带提示消融不全，可进行补充治疗。

2)正确选择适应证。减少出血、促进闭经，是治疗良性子宫出血的最终目的。因此，最佳的适应证是月经量较大或伴有贫血，接受药物治疗后无明显疗效或对药物产生较严重的不良反应，且没有生育要求的患者。子宫内膜电切术治疗功血的效果跟患者年龄成正比，即年龄越大，闭经率越高，复发率越低[12]。合并子宫腺肌病、内膜异位症患者接受该治疗，复发率较高，而子宫肌瘤、子宫腺肌病、内膜异位症和宫腔变形，还会导致术后内膜容易残留。除此之外，为排除子宫内膜癌，在术前的常规检查中，还应将诊刮列入在内。

3)正确识别内膜变性坏死。尽管子宫内膜射频消融术较为简单，且治疗过程和内膜的变性情况都能通过超声图像清晰地显示出来，但其仍然具有一定的盲目性，容易出现遗漏或凝固厚度不均匀的现象。因此，熟练宫腔操作和超声检查操作是选择该手术医生的必要条件。在子宫内膜射频消融术过程中不会发生热量外扩，且腹部射频治疗在磁共振成像的引导下，能较为清楚地对治疗范围进行观察，具有较高的安全性[13]。但若治疗深度过深，或不能及时发现电极位置异常，则会导致膀胱受损或子宫穿孔等并发症。

4)将内膜自凝固控制在安全的深度和范围之内。热损伤内膜理论深度标准为5 mm[14]，但这个标准同时也受到局部组织内含水量的影响。治疗过程中，基底层内膜厚度是凝固的深度判断标准，因此应选择在月经结束、内膜功能层脱落之后进行治疗，该时段的治疗效果最好。此外，射频消融术电极下方的热损伤深度与功率呈反比，与治疗时间成正比，即功率越小，损伤程度越大；时间越长，损伤深度则越大[15]。因此，要合理选择电极、功率，并把握好自凝刀的移动速度，以避免热扩散损伤。只要恰当应用射频消融术，便能有效破坏宫腔内层，且避免宫角内膜任何残留，并有效控制内膜凝固深度和范围，达到良好的疗效。

综上所述，对于良性病变致异常子宫出血患者，B超引导下子宫内膜射频消融术治疗具有创伤小、安全性高、效果好的优势，可作为该类患者的治疗选择。

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(责任编辑：罗芳)

Endometrial Ablation for Benign Uterine Bleeding

PENG Jing,LIU Wei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XiegangHospitalofDongguan523590,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the curative efficacy of endometrial ablation in the treatment of uterine bleeding caused by benign lesion.MethodsSeventy-seven patients with benign uterine bleeding were treated with ultrasound-guided endometrial ablation.ResultsAll patients successfully completed endometrial ablation with stable vital signs.No massive hemorrhage occurred during operation.The average operation time was 8-20(11.9±4.8) minutes.After followed-up for 6 months,66 patients were cured and 11 patients achieved improvement.The total effective rate was 100%.No severe complications were observed in all patients.ConclusionUltrasound-guided endometrial ablation is a safe,effective and less-invasive alternative to uterine bleeding caused by benign lesion.

KEY WORDS：abnormal uterine bleeding; benign lesion; radiofrequency ablation;B-ultrasound guidance

收稿日期：2015-04-29

作者简介：彭静(1981—)，女，本科，主治医师，主要从事宫、腹腔镜对妇科疾病的诊治研究。

中图分类号：R711.74

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)01-0031-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.011