营养风险筛查2002在肝切除患者围术期营养评估中的应用

康利民，郑　永，杨文雄，王阿勇，施红宁，黄　琼，王月秋

(普洱市人民医院肝胆外科，云南 普洱 665000)



营养风险筛查2002在肝切除患者围术期营养评估中的应用

康利民，郑永，杨文雄，王阿勇，施红宁，黄琼，王月秋

(普洱市人民医院肝胆外科，云南 普洱 665000)

摘要：目的探讨营养风险筛查2002(NRS2002)对肝切除患者围术期营养风险筛查的临床价值。方法肝切除患者85例，按随机数字表法分为对照组42例和研究组43例。对照组术后常规给予肠内外营养支持；研究组NRS评分≥3分者，给予个体化肠内外营养支持，NRS评分<3分者，不行特殊营养支持。检测2组血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、谷丙转氨酶(AST)、谷草转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PB)和凝血酶原时间(PT)；比较2组患者的手术并发症发生率、病死率、平均住院时间及费用。结果对照组与研究组营养风险发生率比较差异无统计学意义(21.43%比25.58%，P>0.05)。术后第7天，研究组CRP、PCT及AST明显低于对照组，ALB及PB明显高于对照组(P<0.01或P<0.05))。研究组并发症发生率和住院费用明显低于对照组(均P<0.01)，2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论拟行肝切除手术的患者，围术期行NRS2002筛查，评分≥3分有营养风险者术后联合肠外肠内个体化营养支持有利于改善患者的预后，对于NRS2002评分<3分的手术患者围术期实施营养支持是没有必要的。

关键词：营养风险筛查； 营养支持； 围术期； 肝切除术； 肝功能

肝内胆管结石、肝脏肿瘤等需行肝切除手术治疗的患者营养风险及术后并发症的发生率较高，特别是在我国肝病患者常同时合并有慢性肝炎、肝硬化等基础疾病，营养不良的发生率就更加显著[1]。本研究探讨营养风险筛查2002(NRS2002)评估表对肝切除患者围术期的营养评估及指导相应营养支持的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料及分组

2010年1月至2014年12月普洱市人民医院肝胆外科施行的肝切除患者85例，其中原发性肝癌36例，肝内胆管结石44例，肝血管瘤5例。患者术前均通过临床病史资料、实验室检查及相关影像学综合评估确诊。纳入标准：神志清楚，能自主站立，愿意参加本研究并能回答问题和完成相关测量。排除标准：依从性差者，有严重代谢性疾病者，合并重度感染、高热等应激状态，有严重心、肺、肾功能不全等基础疾病者。按数字表法将患者分为2组：对照组42例，男23例，女19例，平均年龄(52.4±8.6)岁；研究组43例，男22例，女21例，平均年龄(52.9±7.8)岁。所有研究对象均签订知情同意书，研究方案经医院伦理委员会批准。2组患者的年龄、体质指数(BMI)、肝功能Child分级、手术方式、手术时间、术中出血量及输血量比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2营养风险筛查

在患者入院后24～48 h完成对患者的营养评估及病史资料的统计。NRS2002评分包括BMI、近期体质量变化和膳食摄入情况、疾病严重状态评分(包括手术类型)、年龄评分(年龄>70岁，加1分)[2]。该量表最高分为7分，总评分≥3分为存在营养风险，评分<3分为暂时不存在营养风险，但需定时再次进行营养筛查。

1.3营养支持方法

对照组术前不作特殊营养处理，术后全部接受肠外营养(PN)及肠内营养(EN)支持。研究组住院后行NRS2002评分，评分≥3分制定营养支持计划，术前选择性地摄入高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正术前营养不良状态；术后24～48 h，生命体征平稳且肠蠕动恢复者开始给予EN支持，EN供给不足部分由PN补充，营养支持直至普通进食；评分<3分暂不给予营养干预，术后需复查确定是否行营养支持。

1.4观察指标

分别于术前1 d，术后第2、7天抽血检测血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、丙氨酸氨基转移酶(AST)、天门冬氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PB)和凝血酶原时间(PT)；统计治疗结束后2组患者的手术并发症发生率、病死率、平均住院时间及费用。

1.5统计学方法

2结果

2.12组营养风险发生率的比较

对照组中有21.43%(9/42)患者存在营养风险，研究组中有25.58%(11/43)患者存在营养风险，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)

2.22组炎症因子的比较

2组术后WBC、中性粒细胞计数、CRP及PCT值均较术前升高(均P<0.05)。研究组术前1 d，术后第2、7天WBC数、中性粒细胞与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第7天，研究组CRP、PCT明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

*P<0.05与对照组比较，#P<0.05与术前1 d比较。

2.32组肝功能及凝血功能的比较

2组患者术后AST、ALT及TBIL等均较术前升高，ALB及PB明显降低。研究组术前1 d，术后第2、7天血清ALT、TBIL与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第7天，研究组AST明显低于对照组，ALB及PB明显高于对照组(P<0.01或P<0.05)，见表3。

*P<0.05、#P<0.01与对照组比较，△P<0.05与术前1 d比较。

2.42组并发症及临床预后的比较

研究组并发症发生率明显低于对照组(11.63%比26.19%，P<0.01)，研究组住院费用明显低于对照组(P<0.05)；2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者均未出现死亡病例。见表4。

*P<0.05与对照组比较。

3讨论

肝切除手术的患者发生营养不良的概率非常高，而营养不良可进一步导致患者术后出现切口感染、裂开及免疫力低下等一系列问题，进而延长住院时间、增加住院费用及病死率[3]。因此肝切除患者术后的营养支持日益受到临床医师的重视，但是如何根据患者具体情况给予个体化、精准化的营养支持方案还有待进一步的研究。

肝切除患者术后处于应激状态，存在葡萄糖利用障碍和负氮平衡，术后个体化营养支持非常必要。有研究[4]发现，营养支持对存在营养风险的患者有益，但对轻度营养不良无明显营养风险的患者容易偏离正常生理代谢过程，可加重心肺功能障碍、诱发肝功能损害、增加感染并发症的发生率，对机体造成伤害。NRS2002是适用于成年住院患者营养风险筛查的工具。NRS2002能够前瞻性、动态评估预测营养不良发生的风险，且操作简便易行，临床容易推广。蒋朱明等[5]应用NRS2002筛查普外科住院患者，发现营养风险发生率高达25.3%。同时有学者[6]报道肝胆外科患者中恶性肿瘤营养风险增加，且该部分患者不良并发症的发生率亦极大的增加。本研究采用NRS2002对拟行肝切除手术的患者行营养风险筛查，目的在于发现存在营养不足或潜在营养不足的患者，以便在围术期及时给予个体化、精准的营养支持，可提高患者的手术耐受性，促进术后恢复，降低手术并发症。本研究中对照组42例患者中存在营养风险的占21.43%，43例研究组患者中存在营养风险的占25.58%，这也说明肝脏疾病的患者存在营养风险的概率还是非常高的，与蒋朱明等[5]的研究结果一致。

本研究发现2组患者术后WBC、中性粒细胞计数、CRP及PCT值均较术前升高，说明机体在术后处于应激状态。术后第7天研究组血清CRP、PCT显著低于对照组，提示患者肝切除术后合理的、个体化的营养支持方式能够有效降低机体的应激反应。研究组行NRS2002筛查，评分≥3分者术前选择性地摄入高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正术前营养不良状态，术后及时进行营养风险的动态评估，根据需要适度进行营养支持。对于评分<3分者术后不行EN支持，第1天拔除胃肠减压管，适当下床活动，开始饮水，并逐渐由流食过度到普食。所以采用NRS2002对肝切除患者动态行营养风险评定并采取个体化营养支持十分必要。

本研究还发现2组患者术后AST、ALT及TBIL均较术前升高，肝功能出现损害。术后第7天，研究组AST明显低于对照组，ALB及PB明显高于对照组。说明采用NRS2002行营养风险评估，对无营养风险的患者避免没必要的营养支持治疗，有助于降低肝功能的损害，利于患者的快速康复。研究组患者术后并发症发生率(特别是心功能不全、肺部感染)和住院总费用明显低于对照组，说明采用NRS2002评估营养风险情况，有助于减少不必要的输液等相关治疗，减少相关并发症及住院费用的产生。

综上所述，笔者认为，对拟行肝切除手术的患者，围术期行NRS2002营养风险筛查，评分≥3分有营养风险者术后联合肠外肠内个体化营养支持有利于改善患者的预后，对于NRS2002评分<3分的手术患者围术期实施营养支持是没有必要的。

参考文献：

[1]陈国栋，余子建，贺更生，等.快速流程模式下肝切除患者围手术期不同营养支持的比较[J].中国普通外科杂志，2015，24(1)：95-99.

[2]Kondrup J,Allison S P,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[3]丁佑铭，付海峰，周文波.肠内免疫微生态营养支持对肝癌肝切除术后病人肝损害的影响[J].肠外与肠内营养，2014，21(4)：214-216,221.

[4]Ciacio O,Voron T,Pittau G,et al.Interest of preoperative immunonutrition in liver resection for cancer:study protocol of the PROPILS trial, a multicenter randomized controlled phase IV trial[J].BMC Cancer,2014,14:980.

[5]蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志，2008，16(6)：335-337.

[6]翟茂东，杨俊，贾震易，等.肝胆胰外科患者营养风险筛查与临床结局分析[J].肝胆胰外科杂志，2012，24(3)：179-182.

(责任编辑：钟荣梅)

收稿日期：2015-04-28

中图分类号：R459.3

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)01-0025-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.009