老年患者行无创正压通气的护理效果及问题分析

李秀娟, 王　妍, 陶　彤

(南京医科大学第一附属医院 老年医学科, 江苏 南京, 210029)



老年患者行无创正压通气的护理效果及问题分析

李秀娟, 王妍, 陶彤

(南京医科大学第一附属医院 老年医学科, 江苏 南京, 210029)

老年患者; 无创正压通气; 护理

无创正压通气(NIPPV)是指不经人工气道通过鼻罩或面罩将无创呼吸机与人体连接。自1989年Meduri等报道经面罩NIPPV治疗急性呼吸衰竭的临床病例后, NIPPV的应用已越来越广泛[1]。早在2002年，英国胸科协会就提议重症慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期患者首选NIPPV治疗，其具备“无创”的特点(无需气管插管或气管切开)，能尽快纠正通气，改善缺氧和二氧化碳潴留，同时可避免有创机械通气所致的各种损伤及相应并发症，是治疗各种疾病引起的急慢性呼吸衰竭的有效方法，特别是对于清醒能够合作的老年患者，这能帮助其渡过危险期，降低气管插管率和病死率[2-3]。但老年患者感觉迟缓、反应较差，病情重、变化快，病程长、并发症多，在行NIPPV辅助通气时，护理人员若缺乏科学全面的护理知识和及时有效的护理措施，不仅会增加老年患者的痛苦，甚至可能会加重其病情，发生相应并发症。本研究对54例无创正压通气老年患者的护理过程及疗效进行总结，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取本科 2010 年1月—2015年6月收治的54例行无创呼吸机辅助通气的患者作为研究对象，其中COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭40例、重症肺炎伴急性呼吸衰竭14例，男30例、女24例，年龄59～87岁，平均(71.5±3.2)岁。

1.2治疗方法

使用伟康V60(美国)BiPAP双水平气道正压呼吸机，使用时间1～25 d, 每天3～4次，每次用3～6 h。呼吸机参数由医生根据患者病情设定: S/T模式，吸气压力(IPAP)10～20 cmH20, 呼气压力(EPAP)4～10 cmH20。监测患者生命体征、血气指标、心率、肺功能及并发症情况，并密切观察患者的呼吸情况，包括患者的呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度、四肢末梢和口唇等情况。

1.3护理方法

1.3.1心理护理：根据患者的具体情况创造良好治疗和生活环境，建立和谐的护患关系，尽量满足患者的合理需求。行NIPPV治疗前，开展详尽细致的健康宣教工作，特别是对首次接触无创呼吸机的患者，应协助其做好充分的疗前准备。同时，因老年患者对新事物接受能力较差，护理人员要保持足够耐心，通过和善的沟通和诚挚的交流，消除患者治疗过程中的不良情绪。此外，制定个体化的心理护理方案，提升患者的依从性。

1.3.2建立有效沟通方式：使用面罩行NIPPV时，患者正常的语言交流会受到影响，护理人员应训练患者在治疗过程中尽量使用统一的体态性语言，如教会患者简单易操作的手势或应用写字板询问等，使患者以较好的状态配合治疗和护理，提高护理疗效。

1.3.3体位干预：通气时根据患者的病情和需求，选择平卧位、坐位等，指导患者头、颈、肩尽量保持在同一水平线上，以利于呼吸道通畅，保持床铺整洁、干燥、平整，保护患者骨隆突处和支持身体空隙处，协助患者活动肢体，按摩受压皮肤，促进血液循环。

1.3.4气道护理：将无菌蒸馏水放入“加温湿化器”，温度调至35～42 ℃, 使吸入气体维持在37～40 ℃, 稀释气道分泌物，以利于分泌物排出。室温保持在22～24 ℃, 采用加湿器等方法使病房相对湿度达到50%以上。在患者病情允许的情况下，保证每天饮水量不低于2 L, 必要时给予超声雾化吸入。

1.3.5舒适护理：在吸氧状态下，根据患者面部大小选择合理面罩，面罩松紧度以允许通过一横指为宜，且在易磨擦部位用柔软棉纱保护皮肤，护理操作时应动作轻柔，避免压伤和擦伤面部皮肤。在患者断开呼吸机的间隔，用温水轻拭受压部位，改善局部血液循环，减少皮肤损伤；满足患者治疗过程中的生理需要，做好生活护理。

1.3.6饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素食物和适量碳水化合物，提高呼吸机活动耐力，增强患者抵抗力。

1.3.7并发症预防护理：腹胀是无创呼吸机的常见并发症，此外还可能产生呕吐或误吸，应指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，采用正确呼吸方式，减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，当吸气压力大于 25 cmH20时，应密切观察患者是否出现胃肠道胀气。压迫性损伤也是常见的并发症，患者由于长期使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环受阻，对连续使用无创呼吸机者要每隔4 h放松1次，每次15～30 min, 做好患者的舒适护理(同上)。患者若存在上呼吸道阻塞或肥胖、颈短等问题，应采取侧卧位。

1.3.8无创呼吸机治疗后的护理：无创呼吸机治疗结束后，帮助患者取舒适体位，改为低流量吸氧，测量脉搏、呼吸及血氧饱和度，鼓励患者咳嗽排痰或协助拍背咳痰。呼吸机面罩、管道用1%的过氧乙酸浸泡 20 min洗净晾干后使用，定期清洗空气过滤膜，出现损坏时及时更换。

2　结　果

2.1临床疗效

临床疗效判断标准：呼吸频率逐渐恢复正常、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、血氧饱和度增加及心率改善，发绀减轻，血气指标改善等。54 例患者应用无创呼吸机的过程中，在治疗和护理有效结合的情况下，显效(症状较治疗前减轻)43例(79.6%)、有效(症状有所减轻)9例(16.7%)、无效(治疗前后症状无好转或恶化)2例(3.7%)，总有效率为96.3%, 护理干预疗效显著。

2.2并发症

54例患者中，发生口鼻干燥2例(3.7%)、胃胀气2例(3.7%)、皮肤损伤1例(1.8%)、焦虑2例(3.7%)。

3　讨　论

使用无创呼吸机的过程中，老年患者能与医护人员及家属进行沟通，表达相应需求，且其上气道的防护功能仍然有效，这既能保证患者使用过程中的舒适感和有效性，又能有效避免有创人工通气可能带来的气道损伤、梗阻、出血、感染等严重并发症，确保了患者治疗过程的安全。本研究中，经科学合理的临床护理，54例老年患者使用无创正压通气后治疗有效率达96.3%，效果显著，表明科学合理的护理措施能提高NIPPV的临床治疗效果。然而，NIPPV治疗也可能发生口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、腹胀、不良情绪等诸多不良反应及并发症[4-5]。本研究中有7例患者出现不良反应，分别表现为口腔干燥、胃胀气、皮肤损伤、焦虑。

胃胀气主要是由于反复吞气或上气道内压力超过食道贲门括约肌的张力，使气体直接进入胃造成；昏迷和一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低，容易发生胃胀气[6]。本研究中2例发生胃胀气的患者，病情较重，一般状态差，是发生胃胀气的高危人群。本科在保证疗效的前提下调整吸气压力小于25 cmH20, 同时操作时避免在较高吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩。患者出现胃胀气后，本科改进了护理措施: ① 患者进食易消化的半流质饮食或软食，避免或减少易产生气体的食物，且不宜过饱，进餐时鼻导管给氧，餐后30～60 min使用呼吸机; ② 指导患者掌握正确的呼吸方式(闭嘴，鼻吸气，缩唇吹气，避免张口呼吸); ③ 根据医嘱给予改善胃动力的药物，促使气体排出; ④ 对已发生腹胀者，使用芒硝外敷缓解症状; ⑤ 1例患者出现明显的胃胀气，留置胃管持续开放[7]。

口腔干燥主要见于使用鼻罩且有经口漏气情况者，干燥寒冷时更易发生[8]。消除漏气，降低经口的气流量，保证气道湿化效果，通常能够缓解口腔干燥症状。本研究中1例患者出现口腔干燥，间歇喝水后情况得到明显好转。鼻腔干燥发生原因有通气量过大、压力过高、湿化不充分、呼吸方式不当等。除上述方法中提到的气道护理相关措施外，本科借鉴胡小琼[9]用液体石蜡油涂抹鼻腔来减轻无创呼吸机致鼻腔干燥的方法，2例并发症患者鼻腔干燥情况得到明显好转。

皮肤损伤是NIPPV治疗过程中的常见并发症[10]。20%～30%患者治疗失败是源于罩不合适所引起的人机不协调，因此，选择合适的罩是保证NIPPV治疗效果的重要条件[11]。然而，罩对患者面部的压迫是无法避免的，而长时间压迫会造成患者不适，甚至出现面部皮肤损伤。本研究中1例发生皮肤损伤的患者面部较肥胖，出现压痕、发红，予及时使用康惠尔水胶体敷贴保护并加强相应护理措施后未发生破损。本科据此优化并总结了预防皮肤损伤的护理措施: NIPPV过程中密切观察患者面部受压皮肤状况，与患者建立有效沟通，及时处理患者不适感；在NIPPV通气之初即在受压处贴保护膜，降低皮肤损伤的风险；根据患者面部具体情况个性化选择合适的罩，调整合适的固定张力，佩戴过程中与患者做好充分沟通，保证舒适度；间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩，有利于减少压迫感和避免皮损；使用额垫可以减少鼻梁压力，也能减少罩的上下滑动；做好面部的舒适护理。

焦虑等不良情绪是NIPPV治疗过程中发生比例最高的并发症[12]。老年患者心理承受能力大幅降低，遇困难或挫折时，情绪反应更为激烈，对身心健康的影响也更为明显，加上老年人大多免疫功能低下，对各种应激反应耐受性差，故普遍存在恐惧、焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，影响了对无创呼吸机的治疗依从性，降低了治疗效果。本科借鉴其经验并根据2例患者的实际情况加以调整，改进了心理护理措施，发动患者家属联合进行心理疏导后，2例患者的焦虑状态明显好转，对无创呼吸机治疗的的依从性也明显提高。

[1]Kang H M, Yoo J H, Park S H, et al. Successful Treatment of Acquired Tracheobronchomalacia (Tbm) by Non-Invasive Positive Pressure Ventilation (Nippv)[J]. Respirology, 2015, 20: 9-10.

[2]Takekoshi D, Kobayashi S, Yanai M. Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) for Acute Hypoxic Respiratory Failure in Patients With Interstitial Pneumonia[J]. Chest, 2015, 10(2): 148-148.

[3]Zhang J, Cao J, Feng J, et al. A study of noninvasive positive-pressure mechanical ventilation in the treatment of acute lung injury with a complex critical care ventilator[J]. J Int Med Res, 2014, 42(7): 788-798.

[4]Ahmad Z, Venus M, Kisku W, et al. A case series of skin necrosis following use of non invasive ventilation pressure masks[J]. International Wound Journal, 2013, 10: 87-90.

[5]Lee J S, O′Dochartaigh D, MacKenzie M, et al. Factors Associated with Failure of Non-invasive Positive Pressure Ventilation in a Critical Care Helicopter Emergency Medical Service[J]. Prehosp Disaster Med, 2015, 30(1): 239-243.

[6]Considine J, Botti M, Thomas S. Emergency department management of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: audit of compliance with evidence-based guidelines[J]. Internal Medicine Journal, 2011, 41(11): 48-54.

[7]夏芝萍. 首次使用无创呼吸机患者不适感的原因及其护理干预[J]. 当代医学, 2016, 22(2): 99-100.

[8]侯颖萍. 湿润烧伤膏涂抹鼻腔减轻无创呼吸机致鼻腔干燥的观察[J]. 农垦医学, 2011, 33(6): 545-546.

[9]胡小琼. 用液体石蜡油改善无创呼吸机致鼻腔干燥舒适度分析[J]. 中国中医药科技, 2014, 21(2): 145-146.

[10]朱海荣, 葛淑华. 无创呼吸机面罩压疮防治进展[J]. 中国实用护理杂志, 2015, 31(zl): 231-232.

[11]陈泽芬, 陈绍会. 无创呼吸机治疗中的护理问题分析与干预对策[J]. 重庆医学, 2010, 39(6): 758-759.

[12]赖秋英, 程传红, 张建华. 心理干预对COPD伴呼吸衰竭患者使用无创呼吸机的影响[J]. 医学信息, 2015, 28(6): 145-145.

2016-05-27

陶彤, E-mail: 13813989159@163. com

R 473.5

A

1672-2353(2016)20-145-03DOI: 10.7619/jcmp.201620047