股骨颈骨折量化评分的研究进展

孙中伟, 王静成

(扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)



股骨颈骨折量化评分的研究进展

孙中伟, 王静成

(扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)

股骨颈骨折; 量化评分表; 手术治疗

临床上治疗股骨颈骨折，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗的措施包括持续患肢持续牵引、穿“丁字鞋”防旋制动、药物促进骨折愈合等，这些临床上均已很少采用。手术治疗又分为关节置换和内固定治疗。内固定和关节置换各有优缺点，内固定治疗手术时间短、术中出血少、创伤小，主要问题是内固定术后股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率较高。关节置换则使用髋关节假体代替骨折后的股骨头和颈，能够回避内固定手术治疗股骨颈骨折不得不面临的骨折不愈合和股骨头缺血坏死的风险问题，缺点则是价格高昂，有一定的使用寿命，有一定的几率发生假体周围感染而行翻修或二次手术，假体周围感染的后果非常严重，常常面临着再次手术或多次手术。在这2大类手术的选择中，临床医师常常是根据自己的经验选择，缺乏选择依据。利用量化评分可以很好的排除术者对某一术式的偏好，从而更加可观的评价患者的综合情况，有利于做出合理的股骨颈骨折的手术选择。通过量化的指标来指导临床治疗，也符合个体化医疗的思路和原则。现对股骨颈骨折量化评分综述如下。

1　股骨颈骨折量化评分的研究历史

1994年Robinson[1]第一次将这一思想应用于股骨颈骨折的治疗，设计出了老年患者移位股骨颈骨折的生理状态评分表，给活动能力、居住状态、骨密度、认知能力及合并症5部分评分，根据评分结果的不同来选择不同的手术方式，并通过随访21个月后发现总体翻修率为5%，具有良好的效果。但是, Robinson设计的生理状态评分表缺乏可重复性、操作性较差等缺点。Heetveld等[2]对其进行改良后对224例有移位股骨颈骨折患者进行了前瞻性研究，未能获得相似的研究结果。

学者们[3-5]为此又进行了进一步的研究。李智勇[4]曾设计了“股骨颈骨折患者术前综合评分系统”，对126例股骨颈骨折患者的资料作过回顾性分析，此系统对患者的骨折类型、患者活动能力、主要脏器功能评分，依据评分结果分别予以股骨头置换治疗、3枚空心螺钉内固定治疗，通过随访126例患者的Harris评分，认为这个评分系统对股骨颈骨折术式的选择有指导作用。然而这个评分系统并不完善，不能结合患髋功能的恢复的远期情况来判断术式选择的优劣。Liu等[5]设计出了较为良好的的量化评分体系(QSS), 将年龄、性别、骨折类型、手术方式等影响因素量化，集中衡量年龄、骨折类型、骨密度、日常活动量和医学合并症，设计总分为25，其中年龄0～5分，年龄越大，评分越高。骨折类型区分移位骨折(5分)和非移位骨折(0分)。日常活动量则重点评估关节功能，能完成的活动越复杂，评分越低。通过研究，提出了QSS评分在1～11分的宜采取内固定治疗，12～17分的患者采取全髋关节置换术(THA), 18～22分的建议半髋关节置换，而22～25分的患者由于全身状况差应采取内固定治疗，降低手术风险。这项研究依据对375例股骨颈骨折患者的前瞻性研究，总结2年时间的随访资料，发现依据该评分选择相应的手术治疗方法后翻修率远远低于Meta分析中的结果。

2　纳入的评分因素

2.1年龄

Robinson、Heetveld、李智勇、刘月驹等[1-5]把年龄作为重要的影响因素，目前研究均未能明确指出年龄是如何影响股骨颈骨折术后恢复及后期的髋关节Harris评分。年龄一定程度上影响了骨质的质量，而骨质质量关系到骨折的愈合。夏希等[6]通过回顾性分析189例老年股骨颈骨折，分为骨质疏松骨量减少组和严重骨质疏松组，提出老年股骨颈骨折患者应该常规检查骨密度，有利于指导术式选择，同时骨质疏松患者在选择空心钉时要考虑构型问题。

关节置换能够避开骨折是否愈合这样的问题，当然也存在一些问题。根据英国National Joint Registry数据库[7]记录了2003—2010年共有4 323例活动能力较好的老年股骨颈骨折病例行全髋置换，其中5年翻修率3.25%。通过对57例高龄骨质疏松型股骨颈骨折患者12～33月的术后随访，吴国志[8]发现，采用人工关节置换的患者 Harris评分的优良率明显好于经皮空心加压螺钉内固定治疗的患者。同时，指出关节置换手术费用高，要求患者基础体质能够耐受较高的手术创伤。有学者[9]认为，对于老年骨质疏松的股骨颈骨折患者，全髋关节置换优于人工股骨头置换，建议首选全髋置换术。也有学者认为内固定也有优势。根据Nilsson[10]对采取内固定手术治疗、一期关节假体置换治疗得到的结果比较，指出对于那些股骨颈骨折正常愈合而未出现股骨头缺血坏死的内固定手术患者，术后的髋关节功能恢复比未发生无并发症的一期假体置换患者得到的髋关节功能还要好。

因此，对于老年性或骨质疏松性股骨颈骨折仍多主张关节置换治疗，但关节置换手术费用高，对预期寿命不长、合并严重的内科疾病的老年患者仍可采用加压螺钉治疗。

2.2骨折类型

股骨颈骨折有多种分型方法，如按骨折部位分类、Pauwels分型、Garden分型、AO分型等。目前主流是按照股骨颈骨折Garden分型。

统计数据显示, Garden分型等级越高，内固定治疗的效果越差，再手术率、失败率也升高[11-15]。采取内固定治疗时，无法回避发生骨折不愈合、股骨头坏死的风险。Zlowodzki[16]在多中心的研究中证实，31%无移位骨折、27%有移位的股骨颈骨折出现了颈的短缩，股骨颈平均短缩(8±5) mm, 下肢外展力矩短缩(10±4) mm, 短缩的股骨颈带来一定程度的肢体功能的下降。通常我们认为无移位的股骨颈骨折病情较轻，容易愈合, Rogmark分析了224例无移位股骨颈骨折，发现这类骨折愈合并不如想象中的好，其失败率为11%，主要是缺血坏死，9%需要行关节置换术[11]。股骨颈的短缩多大程度上影响了髋关节的功能，是一个有争议的问题。有人认为股骨颈短缩大于5 mm就会有影响，有的则认为短缩大于1 cm才会有影响[17-19]。

对于老年患者GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，采用内固定治疗后将有极大的可能发生术后股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死，近来全髋置换是学者们所认可的治疗此类股骨颈骨折的标准方法[20-24]。对于年轻患者，考虑到术后较大的活动量，仍倾向于采取内固定治疗[25]，即使内固定将来失效，也可以再选择关节置换。最新的针对年轻患者移位型股骨颈骨折患者的随访也证实，空心螺钉内固定治疗仍具有良好的临床效果，而不论是采用闭合复位或切开复位[26]。陈杰[27]对老年患者移位性股骨颈骨折行内固定和关节置换的RCT资料进行了Meta分析，认为术前较健康的老年股骨颈骨折患者如果对功能要求较高，全髓关节置换能够很好的改善术后功能状态和生活质量。

2.3ASA分级

Robinson[1]最初设计股骨颈量化表格时并没有将ASA分级纳入其设计的评分体系中，他使用“Medical Comorbidity”(医学合并症)来反映患者所处的生理状况，并使用生理状况评分(PSS)来评估生理状况的好坏。ASA分级是美国麻醉医师协会(ASA)提出的，根据手术患者的麻醉前身体基本状况来分类，不同的ASA分级意味着不同程度的手术危险[28-30]，分为5级，危险性逐级升高，ASAⅢ级以上围术期死亡率很高，不宜采取手术治疗。ASA评分表较Robinson的PSS评分简便易行，且临床上应用多。同时也具有反映患者基础生理状况的能力，因此在设计股骨颈骨折量化评分表时多使用或参考ASA分级[2-5]。

3　未被纳入评分的其他因素

文献中对手术时机的争议也很多，手术时机、复位指数等通常不被纳入评分表。针对手术时机, Kosy等[31]提出了关于股骨颈骨折后的快速流程理念，主张患者在没有并发症的情况下，在入院当天或第2天的急诊手术可以显著缩短患者住院时间，提高医疗服务效率。Schmidt等[32]在一项研究中指出，年轻患者发生股骨颈骨折时应该急诊进行手术，以避免因为股骨头缺血造成股骨头坏死。徐俊涛等[33]通过META分析，认为早期手术治疗股骨颈骨折，能够降低患者的病死率。对于这类患者, Rothschild等[34]认为，是否进行急诊手术有很多的限制条件，如合适的手术室、可用且合适的手术器械和工具、相当资历的主刀医生和助手，以及配备的手术室人员等。刘铁韬[35]分析了老年髋部骨折不同手术时机的疗效，指出手术时机并不是最终疗效的决定性因素，反而合适的手术方式、满意的复位、牢靠的固定才是影响治疗效果的重要因素。

复位指数[36]即Garden对线指数，是用来评价股骨颈骨折复位程度的指标，如果股骨颈复位不良，那么股骨颈就会有不稳定的趋势，影响股骨颈的愈合，可能出现不同程度的股骨颈短缩，甚至出现股骨头坏死。有文献认为，内固定治疗股骨颈骨折不可避免的出现股骨颈短缩问题，而不论股骨颈是否达到解剖复位[37-38]。黄方敏等[39]回顾性分析了230例采取内固定治疗的股骨颈骨折患者的病例资料，认为Garden指数Ⅰ、Ⅱ级与Garden指数Ⅲ、Ⅳ级对髋关节Harris功能评分的影响是不同的，指出股骨颈骨折应该尽可能的达到解剖复位。

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2015-12-16

王静成, E-mail: 001wjc@sina.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-206-03DOI: 10.7619/jcmp.201619080