肱骨内上髁切除联合尺神经前置治疗肘管综合征的临床效果评价

2016-04-05蒋羽清赵公吟朱瑞霞徐南伟刘海涛

实用临床医药杂志 2016年19期

关键词：肘管卡压肱骨

蒋羽清, 赵公吟, 朱瑞霞, 徐南伟, 刘海涛

(南京医科大学附属常州第二人民医院骨科, 江苏常州, 213003)

肱骨内上髁切除联合尺神经前置治疗肘管综合征的临床效果评价

蒋羽清, 赵公吟, 朱瑞霞, 徐南伟, 刘海涛

(南京医科大学附属常州第二人民医院骨科, 江苏常州, 213003)

肱骨内上髁切除; 尺神经前置; 肘管综合征

肘管综合征又名迟发性尺神经炎，主要由于肘管内尺神经受压或牵伸引起手部尺侧麻木疼痛、肌肉萎缩无力为主要表现的尺神经进行性损害，大部分均与创伤性关节炎有关，是临床上常见的外周神经卡压性疾病[1]。肘管综合征治疗以手术为主，目的是解除尺神经的卡压，并防止将来可能形成的卡压。目前主要手术方法有原位单纯减压术、肱骨内上髁切除术、尺神经移位术[2-3]。单纯的肘管减压及尺神经移位术难以解决肘管骨性狭窄，潜在复发率较高。本科2012年1月—2015年1月采用肱骨内上髁切除术联合尺神经前置治疗肘管综合征患者22例，取得了满意的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院2012年1月—2015年1月收治的22例肘管综合征患者，男12例，女10例，年龄24～66岁，平均年龄(36.2±5.4)岁；病程3～120个月，平均病程(12.2±2.1)个月; 13例左侧, 9例右侧；20例尺神经支配区感觉减退，11例手部肌肉萎缩伴肌力下降；17例Tinel征(+)，15例夹纸试验(+)，18例Forment′s征(+)。所有患者均行上肢肌电图检查，均由不同程度的尺神经受损表现。18例曾有肘部外伤史，13例伴肘关节内翻畸形或肱骨内上髁隆起，均行影像学检查。按Maekinnin和Dellon所推荐的分期类法，将肘管综合征分为轻度：有感觉障碍，刺痛或麻木，自觉乏力、精细动作不灵，屈肘试验或/和Tinel氏征阳性；中度：感觉障碍，手内在肌萎缩，可测出夹、握力减弱，屈肘试验或/和Tinel氏征阳性；重度：有感觉障碍，手内在肌萎缩严重，爪形指，屈肘试验或/和Tinel氏征阳性，指交叉异常。本组轻度4例，中度11例，重度7例。

1.2手术方法

臂丛麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，患肢取血后上气囊止血带，以肱骨内上髁为中心，做纵行切口长7～8 cm, 打开肱骨内上髁及尺骨鹰嘴间的深筋膜，切除Osborne弓状韧带，显露尺神经沟内尺神经及伴行血管，将尺神经及伴行血管自尺神经沟内牵开保护，将屈肌自起始部锐性剥离，打开关节囊，显露肱骨内上髁，用骨刀和咬骨钳将肱骨内上髁隆起部分切除，骨蜡止血，将屈肌起始部、关节囊修补回原位。将尺神经向远近两端稍作游离，切除尺侧腕屈肌腱弓、Struther弓形组织、肘管囊肿等致压物，如尺神经局部有受压变细、变扁处行神经外膜松解。松开尺神经，确保尺神经能从尺神经沟移位至肱骨内上髁残余部前方，而行走路径无压迫。充分屈伸肘关节，确认尺神经前后运动自如，远近端不出现新卡压，松止血带止血，冲洗切口，最后逐层关闭切口。术后制动，2周后关节屈伸功能锻炼，4周后上肢抗阻力量训练。术后每3个月门诊复诊。

1.3疗效评定标准

参照中华医学会手外科学会制定的尺神经修复后功能评定试用标准[4]和Lascar[5]分级法评价疗效，即全部恢复(优)：症状完全缓解，无感觉麻木，两点辨别觉小于6 mm, 无肌萎，肌力正常；部分恢复(良)：感觉和运动症状与体征部分缓解；无变化(可)：感觉和运动症状与体征无改善；恶化(差)：症状恶化，爪形指和手内在肌萎缩进一步加剧。

2　结　果

所有患者切口均I期愈合，未出现切口感染、延迟愈合、尺神经滑脱等并发症。22例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均18.3个月。15例患者术后2周内出现手部疼痛感觉较术前缓解，所有患者术后1个月肘部关节功能均恢复术前水平，术后3个月18例患者手部麻木感觉较术前改善；术后12个月14例患者手部肌肉萎缩、肌力下降较术前明显改善。轻度患者(n=4)手术效果为优者3例，良1例，可0例，差0例，优良率为100%；中度患者(n=11)手术效果为优者8例，良3例，可0例，差0例，优良率为100%；重度患者(n=7)手术效果为优者4例，良2例，可1例，差0例，优良率为85.7%。3组优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　论

肘管是骨纤维性鞘管，围绕结构主要包括肱骨内上髁后侧部分、内侧副韧带后侧束带部分、滑车内侧嵴以及顶部纤维腱膜等部分。肘管综合征是临床上发病率较高的上肢神经压迫性疾病。其发病机制主要有肘关节反复性屈伸活动、肘关节外伤后发生创伤反应、骨关节炎、畸形愈合以及其他全身性疾病等因素[6-10]。

目前治疗肘管综合征的手术方法主要有单纯减压术、尺神经前置术、肱骨内上髁切除术等。单纯减压术和尺神经前置术最为常用，但单纯松解肘管并不能消除肘关节屈曲时所致尺神经内在拉力，而尺神经前置虽然可解除肘管对尺神经的卡压，减少屈肘时尺神经的内在牵拉，但单纯尺神经前置无法完全解除尺神经沟的骨性狭窄，存在潜在的复发风险。另外，尺神经前置术需向远近端彻底游离松解尺神经，手术切口范围大，对周围软组织损伤较大，对尺神经的血供存在破坏风险。肱骨内上髁切除联合局部的神经松解，可以有效解除尺神经沟的骨性狭窄，使尺神经能够得到较大程度的松解，不需要大范围的游离松解尺神经，不易复发，尺神经相对固定，不易发生滑脱。尤其适用于曾有外伤史合并尺神经沟骨性异常的患者。本组患者疗效确切，术后未出现相关并发症。

肱骨内上髁切除尺神经松解手术时，要注意以下几点: ① 肱骨内上髁切除范围应把握，切除太大易引发关节不稳[11-15]，切除太少易使减压松解不彻底，原则上应尽量切除尺神经路径上的内上髁隆起部分，切除后可松解尺神经确认减压效果; ② 尺神经发生前移后，确保探查远近端不要在神经走行路径上出现新卡压; ③ 存在神经局部受压严重，变细、变扁处，建议行神经外膜松解; ④ 仔细操作，手术过程中，避免损伤尺神经及伴行血管。

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2016-05-11

刘海涛, E-mail: htliu061224@163.com