DNA定量分析辅助宫颈高度鳞状上皮内病变的即诊即治策略

杨凤云, 甘晓卫, 朱梅娟, 曹云桂, 杨　波, 顾　萍, 侯珊芳

(上海市嘉定区妇幼保健院, 上海. 201821)



DNA定量分析辅助宫颈高度鳞状上皮内病变的即诊即治策略

杨凤云, 甘晓卫, 朱梅娟, 曹云桂, 杨波, 顾萍, 侯珊芳

(上海市嘉定区妇幼保健院, 上海. 201821)

目的探讨DNA定量分析在宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)新即诊即治策略中的意义。方法细胞学HSIL病例129例，随机分成研究组与对照组，研究组在阴道镜诊断基础上，应用DNA定量分析，对阴道镜拟诊HSIL以上病变和DNA定量测定异常者，经患者知情同意，行宫颈环形电切术(LEEP), 组织送病理检测，一次性完成诊断与治疗，即为“新即诊即治”方案；对照组采用传统“即诊即治”方案，比较两种方案在HSIL诊治符合率、过度治疗率、漏诊率的差异。结果研究组手术前后诊断符合率、过度治疗率及漏诊率分别为88.4%、5.8%、5.8%，对照组手术前后诊断符合率、过度治疗率及漏诊率分别为66.7%、10.0%、23.3%，差异有统计学意义(P<0.01)。结论宫颈细胞学为HSIL, 同时DNA倍体定量分析异常，经阴道镜检查怀疑高度病变的患者，采用即诊即治策略较为适宜。

宫颈高度鳞状上皮内病变; DNA倍体定量分析; 即诊即治; 阴道镜检查

在女性生殖道恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率、死亡率最高，宫颈癌防治的关键是早期诊治宫颈鳞状上皮内病变，尤其是宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)的及时规范诊治。中国目前通常采用“细胞学检查—阴道镜—组织学检查”的三阶梯诊断程序，细胞学为HSIL患者，先行阴道镜检查活检，组织病理为HSIL者，再行LEEP术[1-4]。1990年, Bigrigg等[1]提出“即诊即治”法，即对细胞学异常患者阴道镜检查时，如发现高度可疑的HSIL及以上病变，不做活检，而直接行环形电切除术(LEEP), 一次完成诊断治疗。DNA异倍体作为肿瘤细胞形成过程中的一种生物标记，国际上将DNA细胞图像分析技术用于宫颈癌的诊断，用于判断宫颈癌的恶性程度以及预测宫颈病变的发展状况[5]。本文选取细胞学HSIL病例，在阴道镜诊断的基础上，辅助应用DNA倍体定量分析，探讨DNA倍体定量分析用于HSIL的新即诊即治策略的意义，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年9月—2015年2月本院妇科及宫颈门诊20岁以上已婚育、无严重内科合并症及免疫缺陷疾病、无严重生殖道感染、非孕期，薄层液基细胞学检测结果为HSIL者。

1.2研究方法

采用随机对照研究，经医院伦理委员会审批同意。将研究对象顺序编号，按随机数字表分配法分为研究组与对照组。研究组：采用新的即诊即诊法，细胞学HSIL者，即用同一标本剩余液，行DNA倍体定量分析，对DNA分析提示异常和阴道镜拟诊HSIL及以上的患者，行LEEP术，组织送病理。对照组：采用传统的即诊即诊法，即细胞学HSIL、阴道镜拟诊HSIL及以上的患者即行LEEP术，组织送病理。研究组、对照组阴道镜拟诊LSIL及以下的患者，按传统三阶梯方案进行阴道镜下活检，依据活检组织病理结果进行诊治及随访。

1.2.1宫颈细胞学检查：常规暴露宫颈，宫颈取样刷插入宫颈管，顺时针旋转5圈，采样刷头在专用细胞保存液中洗脱、送检，采用新柏氏全自动超薄液基细胞学检测技术(TCT)进行制片、检测。采用伯塞斯达(TBS)细胞学分级诊断标准(2001年)，由细胞病理医师专人负责阅片。

1.2.2DNA倍体定量分析：液基薄层制片，经过Feulgen DNA染色后，采用武汉呵尔医疗科技发展有限公司的SPICM-DNA全自动细胞图像分析系统，对玻片6 000个以上的细胞核进行扫描检测处理，测定细胞核面积及细胞核积分光密度值(IOD), 分析细胞核DNA含量指数(DI), 自动储存，并打印图文报告。依据不同细胞的不同特征参数，系统进行细胞的自动分类和计数，对照同张玻片上100个正常的上皮细胞，测出的IOD值为二倍体细胞的参考值，系统软件自动测出细胞DNA倍体含量。DI正常值在1～2。参照Auer等提出的标准: DI>2.5的异倍体细胞(5C细胞); DI值在1.5～2.5的细胞数(3C、4C)大于被测定上皮细胞数量的10%(异常增生)；出现非整倍体细胞峰等，上述情况出现，看作异常[6]。

1.2.3阴道镜检查：患者在检查前3 d内无性生活及阴道用药史(前次就诊时，对需要复诊、看宫颈细胞学报告的患者做好此项宣教)，由指定专职医师通用VIZ-YDS电子阴道镜进行检查，检查时取截石位，常规暴露宫颈，拭去阴道分泌物，依次肉眼、镜下观察宫颈，后依次用3%醋酸与卢哥氏液进行宫颈涂抹，认真观察阴道镜下宫颈移行带、宫颈上皮及阴道壁的变化：白色上皮、点状血管、镶嵌、碘染阴性上皮等特征。

1.2.4LEEP手术、组织病理送检：应用UM150A型环形电刀，根据病变大小与范围选择刀头尺寸。取截石位，按常规消毒铺巾，暴露并固定宫颈，应用2%利多卡因5 mL于生理盐水稀释后进行宫旁注射麻醉，宫颈表面涂卢哥氏液，设定功率：电切40～60 W, 电凝15～25 W; 于碘阴性区外3 mm, 深10～30 mm, LEEP切除病变宫颈，标本外切缘12点标记，2名病理医师进行组织病理诊断并复核。

1.2.5组织病理诊断标准：参考《WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs》(2014), 宫颈鳞状上皮内病变应用二级分类命名法，分为LSIL和HSIL, 宫颈活检及LEEP术后标本组织病理诊断，以病变级别高者作为最终病理诊断。

1.3统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据分析统计，描述性统计用均数、频数、百分率等表示，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1一般资料

收集到样本129例，其中研究组69例，平均年龄39.2岁，对照组60例，平均年龄40.8岁，2组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。研究组69例均为细胞学HSIL、DNA倍体定量分析异常者，其中61例阴道镜及组织学诊断为HSIL, 4例阴道镜诊断LSIL, 但经活检及最终LEEP术后病理证实为HSIL; 4例阴道镜诊断HSIL, 但术后组织学诊断为LSIL。细胞学HSIL者，同时DNA倍体定量分析异常者与组织学诊断HSIL的符合率为95.1%(65/69)。

2.2两种“即诊即治”方法术后诊断符合率、过度治疗及漏诊情况

阴道镜拟诊与LEEP术后病理诊断均为HSIL及以上，认为诊断符合; LEEP术后组织病理诊断为LSIL及以下病变，认为过度治疗[2]；对术前阴道镜拟诊LSIL及以下病例，经三阶梯方案及患者知情选择行诊断性LEEP术后确诊为HSIL及以上，视为漏诊。研究组的术后诊断符合率、过度治疗率及漏诊率分别为88.4%(61/69)、5.8%(4/69)、5.8%(4/69)，对照组术后诊断符合率、过度治疗率及漏诊率分别为66.7%(40/60)、10.0%(6/60)、23.3%(14/60)，2组差异有统计学意义(P<0.01)。

3　讨　论

宫颈癌在发展过程中存在较长的、可逆转的癌前病变期，可通过医学干预降低发病率和死亡率。近年来，年轻女性宫颈上皮内病变的发病率呈上升趋势[7]，及时发现并治愈HSIL病变成为干预的关键。

薄层液基细胞技术结合TBS细胞分级诊断标准，较传统巴氏涂片一定程度上提高了细胞学诊断水平。对宫颈细胞学异常者行阴道镜活检，作为三阶梯步骤中的一环，提高了宫颈病变诊断的准确性，但却存在漏诊、花费增加的弊端。2006年, Byrom等[8]对170例细胞学高度病变且阴道镜检查异常的患者行阴道镜活检，与LEEP术后组织病理比较，其诊断符合率为70%, 并存在低估病变级别的现象。“即诊即治”法简化活检环节，在减少患者往返就诊次数、缩短诊疗间隔时间、降低医疗花费、提高依从性及减少失访等方面有着明显的优势，但因受细胞学诊断及阴道镜检查医师资源、技术水平及判读时主观因素影响，存在漏诊和过度治疗等问题而受争议。

DNA异倍体出现是细胞恶变的早期特征，提示细胞染色体结构及数量出现异常；根据细胞核DNA含量改变做出客观判断，是目前判断宫颈鳞状上皮内病变发展状态的一种方法。国内有研究[10-12]提示，宫颈细胞学的各级病变均有异常DNA倍体细胞，细胞病变级别越高，出现异常DNA倍体的频率越高。本研究结果显示，研究组(辅助应用DNA定量分析的新即诊即治组)在术后诊断符合率、过度治疗率及漏诊率构成比方面与对照组(传统即诊即治组)相比差异显著(P<0.01)，且研究组手术前后诊断HSIL及以上病变的符合率为88.4%, 较对照组66.7%高，研究组的HSIL及以上病变漏诊率5.8%，较对照组23.3%低，表明DNA定量分析辅助有助于提高HSIL病变诊断准确性，降低漏诊[13-14]。

综上所述，对细胞学检查为HSIL, 同时DNA倍体定量分析异常，经阴道镜检查怀疑高度病变的患者，简化就诊流程，进行快速有效的诊治是较为适宜的[15-17]，尤为适合就诊随访不便及较为紧张焦虑的患者，可以在医疗资源匮乏的地区及基层医院推广。

[1]Bigrigg M A, Codling B W, Pearson P, et a1. Experience of low voltage diathermy loop in 1000 patients[J]. The Lancet, 1990, 336: 229-231.

[2]Cho H, Kim J H. Treatment of the patients with abnormal cervical cytology: a“see-and-treat”versus three-step strategy[J]. J Gynecol Oncol, 2009, 20(3): 164-168.

[3]Sadan O, Yarden H, Schejter E, et al. Treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: a "see and treat" versus a three-step approach[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 131: 73-75.

[4]Kietpeerakool C, Buttura R, Sfisomboon J. An audit of standards of the"see and treat"approach in women with a high-grade squamous intraepithelial lesion on Pap smears[J]. J Obstet Gynaecol, 2009, 29: 430-433.

[5]孙小蓉, 汪键, Boecking A. DNA倍体分析系统用于宫颈癌及上皮内病变的诊断及预测[J]. 中华病理学杂志, 2005, 34: 435-437.

[6]Auer G U, Caspersson T O, Wallgren A S. DNA content and survival in mammary carcinoma[J]. Anal Quant Cytol, 1980, 2: 161-165.[7]Solomon D, Schiffman M, Tarrone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial[J]. J Natl Cancer Inst, 2001, 93: 293-299.

[8]Byrom J, Douce G, Jones P W, et al. Should punch biopsies be used when high-grade disease is suspected at initial colposcopic assessment: a prospective study[J]. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16: 253-256.

[9]杨凤云, 曹云桂, 杨波, 等. 宫颈高度鳞状上皮内病变的“即诊即治”策略[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(3): 53-56.

[10]钟萍萍, 顾依群, 王军, 等. DNA定量分析在宫颈癌筛查中的应用[J]. 中华病理学杂志, 2013, 42(7): 469-470.

[11]Sarian L O, Derchain S F, Andrade L A, et a1. HPV DNA test and Pap smear in detection of residual and recurrent disease following loop electrosurgical excision procedure of high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J]. Gynecol Oncol, 2004, 94(1): 181-186.

[12]王丽华, 许颖, 狄文. 宫颈上皮内瘤样病变“即诊即治”的新策略[J]. 中国临床医学, 2009. 16(2): 244-246.

[13]舒焰红, 钱德英, 吴越, 等. 即诊即治策略处理宫颈高度鳞状上皮内病变的临床价值[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(3): 384-386.

[14]李静, 李志刚. 即诊即治处理宫颈高级别病变的可行性分析[J]. 广东医学, 2014, 35(11): 1750-1752.

[15]舒焰红, 钱德英, 吴越, 等. 即查即治策略处理宫颈高度鳞状上皮内病变的临床价值[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(3): 384-386.

[16]谭露, 储丽萍, 邓继红, 等. “即查即治”处理宫颈高度鳞状上皮内病变的临床价值[J]. 南通大学学报: 医学版, 2014(3): 204-206.

[17]王丽, 喻康, 周惠, 等. 高危型人乳头状瘤病毒检测及阴道镜检查在未明确意义的宫颈不典型鳞状上皮细胞中的诊断价值[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(17): 39-41.

“See-and-treat” strategy of DNA quantitative analysis combined with high-grade squamous intraepithelial lesions

YANG Fengyun, GAN Xiaowei, ZHU Meijuan, CAO Yungui, YANG Bo, GU Ping, HOU Shanfang

(ShanghaiJiadingMaternalandChildHealthCareHospital,Shanghai, 201821)

ObjectiveTo investigate the significance of “new see and treat” strategy of DNA quantitative analysis combined with high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). MethodsA total of 129 cases with cytology HSIL were randomly divided into study group and control group. Study group was given DNA quantitative analysis on the basis of colposcope diagnosis. After the patients′informed consent, the patients with colposcope examination line above HSIL pathological changes and the DNA quantitative analysis were given loop electrosurgical excision procedure (LEEP). The patient′s biopsy for pathological examination, diagnosis and treatment completed at once, and this was the “new see and treat” strategy. The control group was given traditional “see-and-treat” strategy. HSIL coincidence rate, missed diagnosis and transition treatment were compared between two groups. ResultsDiagnosis rate of the study group before and after surgery, and missed the rate of overtreatment rates were 88.4%, 5.8%, 5.8%, which were significantly better than 66.7%, 10.0%, 23.3 % of control group(P<0.01). Conclusion“See-and-treat” strategy is proper for patients with liquid-based cervical cytology for HSIL, quantitative analysis of DNA ploidy abnormalities and suspected highly lesions by colposcopic examination.

high-grade squamous intraepithelial lesion; DNA quantitative analysis; see-and-treat; colposcopic examination

2016-05-24

上海市嘉定区科委课题(201223); 上海市医学重点专科(ZK2012A14)

R 711.74

A

1672-2353(2016)19-065-03DOI: 10.7619/jcmp.201619019