脊髓型颈椎病前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术的回顾性分析

陈　琦, 徐南伟, 张　宁

(1. 江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003;2. 南京医科大学第一附属医院 脊柱外科, 江苏 南京, 210029)



脊髓型颈椎病前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术的回顾性分析

陈琦1, 徐南伟1, 张宁2

(1. 江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003;2. 南京医科大学第一附属医院 脊柱外科, 江苏 南京, 210029)

脊髓型颈椎病; 颈前路减压; 钛质网笼; 下沉

颈椎前路减压植骨融合术是治疗脊髓型颈椎病(CSM)的主要手术方法，自体骨植骨是植骨融合手术的“金标准”[1]。1986年钛网植骨融合方式引入脊柱外科，较好地避免了术后植骨块塌陷、滑脱、骨不连及进行性颈椎反曲畸形等并发症[2]。本研究回顾分析65例行颈前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定患者的临床资料，分析其疗效及钛网下沉情况，现报告如下。

1　材料与方法

1.1一般资料

2006年10月—2012年3月65例CSM患者行颈前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术，其中男37例，女28例，年龄28～81岁，平均49.1岁；病程3～72个月，平均13.1个月。病变累及均为单节段，节段分布为C2～41例, C3～57例, C4～640例, C5～717例，共65例。临床症状：患者常有手足无力，行走不稳，有时感觉四肢麻木，脚落地似踩棉花感，胸部或者腰部有束带感或者负重感。临床体征：肢体存在不同程度感觉障碍，躯干的感觉障碍平面左右常不对称，四肢肌力减弱，肌张力高，四肢的肌腱反射亢进，踝阵挛和髌阵挛可阳性, Hoffmann征阳性, Babinsky征阳性。

1.2影像学表现

所有病例均行颈椎正侧位X线、过伸过屈位X线、CT、MRI。颈椎正侧位X线片主要表现为颈椎生理曲度减少或消失，椎间隙狭窄及椎体前后缘骨赘增生等。颈椎CT主要表现为颈椎间盘突出及颈椎骨赘形成，部分病例伴有颈椎体后方尤其在椎间隙平面的增生骨赘形成。颈椎MRI主要表现为颈椎间盘退行性改变并突出，伴有增生骨赘共同压迫神经或脊髓，13例患者病变节段脊髓在T2加权像上有脊髓高信号改变。

1.3手术方法

患者经鼻或口气管插管全身麻醉，取仰卧位。做颈前右侧斜切口，在颈动脉鞘和内脏鞘之间进入达椎体前方，准确定位手术椎间隙。于拟行次全切除椎体的相邻上下椎体的正中各拧入椎体螺钉1枚，安装椎体撑开器后稍许撑开。切开前纵韧带，取出退变椎间盘组织，刮除上下椎体的软骨终板至点状出血，在相应的椎体上纵向开槽减压，开槽的宽度为两侧颈长肌内侧缘偏外1～2 mm处。接近椎体后缘皮质骨时，用薄型枪钳将后纵韧带和椎体后缘皮质骨一并切除，四周底边的骨质做潜行减压。椎体撑开器撑开至合适的高度，修剪钛网至所需长度，钛网内填充减压所得的骨粒并嵌紧，然后将此钛网植入减压槽内。选择合适的钢板，适度预弯，安放并锁定。术中透视见内固定位置良好。

1.4观察指标及评价标准

按JOA评分：5～8分为重度，9～12分为中度，13～16分为轻度；对术前、术后情况评分并计算改善率。JOA改善率(RR)=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。JOA改善率≥75%为优，50～74%为良，25～49%为中，0～24%为差。

植骨融合标准采用Zdeblick影像学标准判定: ① 钛网或植骨块与上下椎体间有明显骨小梁通过; ② 钛网或植骨块周围不存在透亮带; ③ 伸屈位X线片融合节段棘突间无明显移位。辅助采用颈椎过伸过屈侧位X线片判定植骨融合情况：植骨间隙未变化，骨小梁通过或前方骨桥形成，手术节段棘突间距在伸屈位距离变化<2 mm为植骨融合；植骨面移位或有明显透光区，棘突间距>2 mm判定为植骨不融合[3]。钛网下沉定义为椎间高度丢失超过2 mm。椎间高度为侧位片上次全切除椎体相邻上位椎体的上终板中点与相邻下位椎体下终板中点之间距离。将行C5次全切除术的40例按椎间撑开高度分<7 mm与≥7 mm组，研究钛网下沉率。

2　结　果

术后第3天、3个月、6个月拍摄颈椎X线片，所有65例病例均获随访。手术时间90～380 min, 平均178 min。术后JOA改善为优9例，良42例，中12例，无效2例，优良率为78.5%, JOA评分由术前平均12.9分上升至术后15.2分。术前JOA评分为(12.9±2.2)分，术后1周为(15.2±1.2)分，术后3个月为(15.8±1.0)分，术后6个月为(16.2±0.9)。与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。植骨在术后3个月均骨性融合。所有病例无钢板螺钉折断、滑脱等并发症。

65例病例术后椎间撑开高度平均4.51 mm, 术后3个月摄片显示有5例钛网下沉，下沉率为7.7%，其中C5次全切除术钛网下沉4例, C6次全切除术钛网下沉1例，均表现为钛网沉入下位椎体骨质。予头颈胸支具继续严格固定6周，再摄片未见钛网进一步下沉，术后6个月复查摄片未见进一步下沉。钛网下沉患者自诉术后症状较术前均有缓解。取行C5次全切除术40例，按术后椎间撑开高度分<7 mm组与≥7 mm组，结果显示≥7 mm组下沉率为37.5%，显著高于<7 mm组的3.1%。

术后出现急性硬膜外血肿形成压迫脊髓1例，于术后6 h出现四肢麻木，进行性加重，予急诊手术探查见硬膜表面有凝血块，硬膜受压，彻底清除凝血块，充分止血后重新安装钛网加钢板，关闭切口。术后患者四肢麻木症状明显缓解。

3　讨　论

CSM是颈椎病诸多分型中最严重的类型，手术是主要治疗手段，手术时机在尽可能发生严重不可逆的神经功能丧失之前进行最为合适[4]。术前必须综合考虑患者病情、症状持续时间、影像学表现和术前神经功能评分等因素决定是否进行手术治疗。本研究中术后JOA评分改善率为78.5%，术后各组较术前JOA评分均有显著升高，说明手术对CSM患者的神经功能改善有明显成效。

CSM手术方式按照手术入路可分为前入路、后入路、前后联合入路，基本原则是脊髓及神经组织的彻底减压、恢复颈椎生理曲度和椎间高度以及病变节段的稳定性。贾连顺等[5]对CSM患者选择性实施不同术式，结果显示单纯颈前路、单纯颈后路、颈前后路联合术式的神经功能改善率由高到低依次为颈前后路I期减压、单纯颈前路减压、单纯颈后路减压。前后路联合减压术式较复杂，创伤大，而且前路减压后植骨块的即刻稳定需要有相应的内固定措施，技术上要求较高，应用时必须慎重。单纯颈前路减压中以椎体次全切除减压效果最佳，其原因可能是颈前路减压可直接切除突出的椎间盘和增生的椎体后缘骨赘，尤其是椎体次全切除术因显露充分，可有效切除增厚硬化的后纵韧带及其黏连物，达到充分减压的目的，同时颈前路植骨后对椎间隙有一定的撑开作用。而单纯的颈后路减压虽然解除了后方的压迫，但其前方压追的缓解却不如所期望的脊髓向后漂浮那么理想。

对于CSM手术治疗，颈前路椎体次全切除减压术确实有其优势，但必须强调其手术原则: ① 手术前必须完善各项检查，包括患者全身情况和神经功能及影像学评估等。② 减压的原则应是以最安全、最小损伤切除致压物，使脊髓和神经根获得减压。③ 减压的最有效办法是直接减压。CSM的致压物多来自椎管前方脊髓腹侧的椎体后缘上下方的骨赘或变性破裂的椎间盘组织，只有通过前路才能直接切除减压。④ 重视植骨融合，任何坚强的内固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能达到坚强的力学稳定。⑤ 采用哪种内固定，要考虑病变特点和技术水平，符合生物力学原则。

颈椎前路手术的并发症包括喉返神经或喉上神经损伤、术后颈部血肿、颈脊髓或神经根损伤、脑脊液漏、食管瘘、植骨块移位、植骨不愈合伴假关节形成、切口感染、内植物相关并发症、相邻节段退变、术后颈部轴性疼痛等。颈部血肿是颈前路术后早期最严重的并发症之一，严重的深部血肿可导致气管受压变性，急性呼吸道梗阻，多在术后12 h内出现，抢救不及时则有生命危险，即使勉强保住生命也将残留严重的功能障碍。良好的预防措施是减少血肿发生率的关键，术中清晰的显露和彻底的止血是第一要素，避免粗暴的钝性分离动作，关闭切口前应仔细检查伤口，处理活动性出血。

本研究术后椎间撑开高度增加平均4.51 mm。所有病例椎间高度均有所增加，下沉的病例其最终椎间高度仍高于术前相应椎间高度，随访期间患者仍主观效果满意。对于40例C5次全切除术病例，以术后椎间撑开高度为标准，研究其对钛网下沉的影响。有研究[6]认为椎间撑开的高度对预后有关键性影响，但究竟撑开多大高度无明确标准。本研究认为按照撑开高度所分≥7 mm组发生钛网下沉率明显高于<7 mm组，说明椎间过度撑开会导致术后钛网下沉率升高。Truumees等[7]研究发现，随着椎体间撑开高度的增加，植入物与椎体间的压缩负荷随着增大，当钛网与椎体间的压缩负荷超过椎体的承受极限，钛网就发生沉陷。徐建伟等[8]认为钛网下沉与以下因素有关: ① 接触面积; ② 椎体终板的处理; ③ 钛网的修剪; ④ 钛网与带锁钢板的融合。Tye GW等[9]认为术后钛网下沉相关因素包括手术技术、植入物类型、术中椎间撑开程度、内固定物的选择以及患者自身的骨质量等。钛网下沉病例经过进一步颈部制动固定发现未见进一步下沉，说明已经获得骨性融合，且多数患者无明显不适，并不需要特殊处理，一般认为不严重的高度降低尚不会影响临床效果。

[1]Samartzis D, Shen F H, Goldberg E J, et al. Is autograft the gold standard in achieving radiographic fusion in one-level anterior cervical discectomy and fusion with rigid anterior plate fixation[J]. Spine, 2005, 30(15): 1756-1761.

[2]Chuang H C, Cho D Y, Chang C S, et al. Efficacy and safety of the use of titanium mesh cages and anterior cervical plates for interbody fusion after anterior cervical corpectomy[J]. Surg Neurol, 2006, 65(5): 464-471.

[3]Bohlman H H, Anderson P A. Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine: long-term motor improvement. Part I--Improvement in incomplete traumatic quadriparesis[J]. J Bone Joint Am, 1992, 74(5): 671-82.

[4]Chagas H, Domingues F, Aversa A, et al. Cervical spondylotic myelopathy: 10 years of prospective outcome analysis of anterior decompression and fusion[J]. Surg Neurol, 2005, 64(Suppl 1): 30-36.

[5]陈雄生, 贾连顺, 袁文, 等. 脊髓型颈椎病不同术式疗效研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2001, 8(8): 818-819.

[6]马永刚, 刘世清, 李亚明, 等. 颈椎前路减压融合术后钛笼下沉临床分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, (21)1: 21-23.

[7]Truumees E, Demetropoulos C K, Yang K H, et al. Effects of disc height and distractive forces on graft compression in an anterior cervical corpectomy model[J]. Spine, 2002, 27(22): 2441-2449.

[8]徐建伟, 贾连顺, 陈德玉, 等. 颈椎前路椎体次全切除钛网植骨早期塌陷的探讨[J]. 中国矫形外科杂志, 2002, 10(13): 1267-1269.

[9]Tye G W, Graham R S, Broaddus W C, et al. Graft subsidence after instrument-assisted anterior cervical fusion[J]. J Neurosurg, 2002, 9, 97: 186-192.

2015-12-16

张宁

R 681.5

A

1672-2353(2016)19-088-03DOI: 10.7619/jcmp.201619027