微创复位术联合加长型抗旋转型股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的疗效观察

张建军, 李金光, 何世凯

(新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州人民医院, 新疆 博尔塔拉蒙古自治州, 833400)



微创复位术联合加长型抗旋转型股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的疗效观察

张建军, 李金光, 何世凯

(新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州人民医院, 新疆 博尔塔拉蒙古自治州, 833400)

股骨转子下骨折; PFNA内固定术; 微创复位术; 临床疗效

老年股骨转子下骨折患者主要因摔倒、碰撞等低能量损伤引起，中青年患者主要因交通事故、高处坠落、生产事故等高能量直接暴力损伤导致。患者常合并有其他部位的损伤，预后较差，死亡率约为15%[1]。临床针对股骨转子下骨折主要采用手术治疗，治疗原则为修复和固定患处、纠正关节畸形、重建关节面、促进受损部位功能恢复，积极防治并发症[1]。髓内钉、钢板螺钉、带锁髓内钉是临床常用的固定方法，但是单纯内固定术治疗术后容易出现关节畸形、移位等并发症，不利于患者的恢复。本文探讨微创复位术联合PFNA内固定术治疗股骨转子下骨折的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2012年6月—2015年6月在本院骨科接受治疗的90例股骨转子下骨折患者，其中男59例，女31例，年龄为22～75岁，中位年龄为43.3岁；按受伤原因分为交通事故40例，突发摔倒16例，高处坠落26例，暴力砸伤5例，其他3例；按骨折类型分为开放性骨折17例，闭合性骨折73例；其中合并下肢骨折30例，腹部脏器损伤11例，合并颅脑损伤3例。采用随机数字表法将患者分为试验组和参考组各45例，2组患者的性别、骨折类型、合并损伤、年龄等一般资料无显著差异，具有可比性。纳入标准: ① 所有患者均符合手术治疗的适应证; ② 有明显的肿胀、疼痛、出血等症状; ③ 经X线检查为新鲜骨折; ④ 所有患者自愿签署知情同意书，获得本院医学伦理会批准; ⑤ 所有患者意识清晰，对治疗用药无过敏反应。排除标准: ① 伤口有严重感染不能进行复位、内固定治疗的患者; ② 陈旧性骨折患者; ③ 有意识障碍、不能配合实验的患者。

1.2治疗方法

所有患者在入院后立即进行X线检查明确受损骨折的性质、范围、程度，记录受损髓腔、骨干的范围、长度，根据患者的实际情况制定合理的治疗方案。90例患者中有7例患者先进行急诊手术，其余患者先进行股骨踝牵引治疗，对症治疗原发疾病、合并损伤。对开放性骨折患者给予彻底清创、消肿、止血，根据患者实际情况合理使用抗生素，将身体状况调整至符合手术要求时进行手术治疗。

试验组患者采用微创复位术联合PFNA内固定术治疗，患者取仰卧位，进行全身麻醉。健侧下肢固定在支架上，患肢内收15°，利用足固定器进行牵引。利用X线机探测受损的骨折内部结构情况，旋转患肢进行手法复位, C型臂X线透视观察复位效果。对直接通过手法不能复位的患者，取股骨大转子后上方0.5 cm切口，充分暴露复位部位。利用斯氏针将塌陷的骨折部位顶住，外侧用克氏针固定辅助复位。在C型臂X线机的透视下观察骨折部位的复位效果，不满意的重新调整位置，用复位钳进行维持固定，然后实施PFNA内固定术。在患侧股骨大转子体表向上做4 cm左右的纵向手术切口，将皮下组织、筋膜、血管、肌肉进行逐层分离，暴露股骨大转子，置入导针到骨髓腔。然后沿着导针将空心钻放入髓腔钻孔，根据患者的骨折类型选择合适的加长型抗旋转型股骨近端髓内钉型号，轻轻将髓内钉置入髓腔，进行内固定, X线透视观察主钉插入深度。效果满意后防置保护套筒，置入导针。然后用空心钻打开骨皮质，将螺旋刀片解锁后通过套筒打入股骨颈内，将螺旋刀片锁定。利用瞄准器将锁定螺钉置入股骨颈内，结合患者实际情况选择锁定螺钉的方式，拧上尾帽。彻底清洗患处，防治引流管，缝合切口，消毒，使用弹力绷带进行包扎。术后加强对患者的巡视，根据患者情况合理使用抗生素，定时换药，做好并发症防治工作。术后24 h开始引导患者进行早期康复训练，引导患者收缩股四头肌、踝关节，提高肌肉收缩力，促进血液循环，降低感染率。术后第2天，引导患者家属对患者进行被动髋关节、膝关节活动。术后2周拆线，鼓励患者练习行走、肌肉收缩、等长收缩训练，提高训练强度和训练时间。术后6周时开始抗阻力、负重训练，逐步恢复到受伤前关节功能。定期进行复查，对患者进行电话随访，观察和记录患者的治疗效果。对照组直接采用PFNA内固定术治疗，方法同上，不进行手法复位、斯式针辅助复位。

1.3观察指标

观察和记录2组患者的平均住院时间、手术时间、术中出血量。随访1年，观察2组患者的治疗总有效率、并发症、平均骨折愈合时间。并发症包括骨折部位移位、伤口感染、关节畸形、延迟愈合、慢性疼痛。

1.4疗效评价

治愈: X线检查显示骨折部位完全愈合，功能恢复正常，无并发症；显效: X线检查显示骨折部位恢复情况良好，可以正常活动，但是有疼痛感、不适感；有效: X线检查显示骨折部位有所恢复，髋关节及下肢部分功能受限；无效: X线检查显示骨折损伤面无愈合现象，患者疼痛明显，活动严重受限。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2　结　果

试验组患者的平均住院时间、手术时间、术中出血量依次为(56.5±11.2) min、(128.9±41.9) mL、(16.5±4.3) d, 均显著低于参考组(82.7±22.4) min、(233.0±62.1) mL、(21.3±6.2) d(P<0.05)。试验组患者的平均骨折愈合时间为(92.5±10.2)d, 参考组患者的平均骨折愈合时间为(139.2±26.6)d。试验组中治愈26例，显效12例，有效4例，无效3例，治疗总有效率为93.33%；参考组中治愈18例，显效13例，有效6例，无效8例，治疗总有效率为82.22%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。1年后随访结果显示，试验组发生慢性疼痛2例，伤口感染1例，并发症发生率为6.67%；参考组发生慢性疼痛3例，伤口感染3例，关节畸形1例，延迟愈合2例，骨折部位移位1例，并发症发生率为22.22%。试验组并发症发生率显著低于参考组(P<0.05)。

3　讨　论

股骨转子下骨折是一类临床常见的骨折类型，由于其特殊的解剖结构，骨折部位狭窄，且承受着全身主要的压力，增加了治疗的难度。以往主要采用保守牵引方法治疗，但是对于没有韧带附着的损伤部位就不能进行有效的恢复，牵引力度因人而异。容易出引起骨折移位、关节畸形等并发症，患者的治疗效果的满意度低。手术治疗是目前治疗股骨转子下骨折的主要治疗方法, PFNA内固定术减少了对股外侧肌群的剥离范围，顺应生物力学的特点，缩短了患者的手术时间，将低术中出血量，提高了固定的效果[2]。保护了受损部位的正常组织，对提高治疗效果和减少术后并发症有着重要作用。加长型PFNA直接置入髓腔，可以起到承接外力及增加对骨折部位压力的双重作用。连接了股骨头和股骨颈，对粉碎性骨折、近端多部位骨折也同样适用。螺旋刀片可以提高稳定性，当值出现髋内翻、股骨头旋转的作用。但是一般股骨下转子骨折损伤后骨折部位有移位、旋转畸形症状，不进行复位就直接进行内固定治疗会导致进钉点位置偏移，影响内固定效果，导致髋内翻、骨折延迟愈合、骨折部位移位等并发症，降低了治疗效果[3-5]。所以，利用斯式针、克氏针、复位钳等微创复位方法进行复位可以为内固定术提供治疗条件，使髓内钉准确的插入髓腔，提高内固定的稳定性。减少对正常组织的剥离，保护受损部位的软组织、血管，优化内固定效果，降低术后并发症。术后引导患者尽早进行功能康复训练，有利于促进受损部位的血液循环，加速骨折的愈合速度[6-8]。

本文中试验组患者的手术时间、出血量、住院时间明显低于参考组，平均骨折愈合时间更短、总有效率更高、并发症更低，说明微创复位术联合加长型PFNA内固定术对股骨转子下骨折患者的治疗效果优于单独使用加长型PFNA内固定术治疗。内固定联合复位符合生物力固定原理，成角稳定，损伤性小，可以减少对受损部位的正常组织的损伤，降低术后感染率，缩短了的患者骨折愈合时间及术后住院时间。减轻了患者的痛苦和经济压力，提高了患者的生活质量。配合术后功能训练可以降低并发症，优化治疗效果。

[1]梁笃, 杨冰, 郑永华, 等. 微创复位术结合加长型抗旋转型股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折[J]. 中医正骨, 2012, 24(7): 39-41.

[2]郑晓青, 郑秋坚, 昌耘冰, 等. 抗旋型股骨近端髓内钉在不稳定型股骨转子间骨折治疗中的应用[J]. 广东医学, 2012, 33(23): 3583-3585.

[3]张志峰. 微创复位术结合加长型抗旋转型股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折疗效观察[J]. 河南医学研究, 2016, 25(2): 330-331.

[4]郭斌, 徐春程, 王兴瑶, 等. 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(2): 192-193.

[5]侯吴仁, 汪金平. 闭合与切开复位防旋型股骨近端髓内钉固定治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(6): 658-661.

[6]闫军, 周劲松, 李雷, 等. 闭合复位加长型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折[J]. 中国微创外科杂志, 2015(2): 163-166.

[7]徐华中, 施克勤, 朱国兴, 等. 股骨转子间骨折行股骨近端髓内钉内固定术后旋转畸形的临床评估[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(2): 187-190.

[8]陈福洪, 陈泽, 万仲贤. 微创防旋股骨近端髓内钉内固定术与人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折近期疗效比较[J]. 实用医院临床杂志, 2013, 10(5): 130-132.

2016-05-09

R 683

A

1672-2353(2016)19-101-03DOI: 10.7619/jcmp.201619033