烧伤早期两种大隐静脉置管效果的比较研究

2016-04-05黄惠民鲍同柱赵龙桃

实用临床医药杂志 2016年19期

关键词：管术补液下肢

黄惠民, 鲍同柱, 陈　垦, 赵龙桃

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院烧伤科, 湖北宜昌, 443000)

烧伤早期两种大隐静脉置管效果的比较研究

黄惠民, 鲍同柱, 陈垦, 赵龙桃

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院烧伤科, 湖北宜昌, 443000)

烧伤; 大隐静脉切开置管; 留置针

小儿大面积烧伤早期，患儿体液丢失多，有效循环血量不足，血管处于塌陷状态，增加了表浅静脉穿刺建立补液通道的难度，反复浅静脉穿刺增加了患儿的痛苦，导致烧伤早期复苏延迟。这种情况下多采用大隐静脉切开置管补液。该方法的弊端是大隐静脉不可逆的损伤，血管管腔外露增加了感染的风险。本科将大隐静脉切开置管术改进为直视下大隐静脉留置针穿刺置管术，现将上述两种置管效果的对比研究报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本科2010年1月—2013年12月行大隐静脉置管补液病例33例，男19例，女14例；年龄1～7岁，平均年龄(4.2±1.3)岁；体质量10～21.3 kg，平均(15.6±2.6) kg; 烧伤面积30%～60%, 平均(44.8±8)%; 开水烫伤23例，热油烫伤3例，火焰烧伤7例。入选标准: 烧伤后半小时入院。排除标准: 延迟复苏或存在合并症。

1.2方法

1.2.1一般操作: 2组分别常规消毒皮肤，铺无菌巾。2%利多卡因局部浸润麻醉后，在内踝的前方，横行切开皮肤2～3 cm, 沿血管走行方向分离皮下组织，显露大隐静脉。

1.2.2置管: A组采用大隐静脉直视下留置针穿刺置管术: 在切缘下方0.5～1 cm大隐静脉走向上做穿刺，将套管针经皮肤、皮下组织潜行至显露的大隐静脉段，直视下套管针带着针芯倾斜30～45°, 向心性穿刺，当针芯和套管刚刚通过静脉壁进入静脉腔时，固定针芯，均匀用力把套管向静脉腔内送入8～10 cm, 拔出针芯，接通已备输液器。B组采用大隐静脉切开置管术: 分离、游离大隐静脉约1 cm后，用止血钳挑起。挑起静脉后，用止血钳在静脉后面引过一段丝线，结扎静脉远端，用同法将另一段丝线引过近端暂不结扎。牵拉静脉远端结扎线，提起静脉并稍微拉紧，用锐利小剪刀在该结扎线近侧约1 cm处斜行剪开静脉壁1/3～1/2。左手提起远端结扎线，右手将粗细合适输液管的管端垂直对准静脉切口，轻轻插入静脉腔内，使管端抵达血管对侧壁，然后顺势沿对侧管壁将管端向上滑进近端静脉管内，插入6～7 cm。将导管连接输液吊瓶，如液体输入顺利，即在导管部位扎紧近心端丝线。

1.2.3人员要求: 操作均由同1名具备主任医师职称的医师完成，该主任医师累计完成200例大隐静脉切开置管术。两种留置管道均在留置第6天拔除。

1.2.4护理: 每天碘酒消毒切口: 1次，更换敷料，保养液(含1.3%枸橼酸钠、0.5%枸橼酸、3%葡萄糖)封管。

1.2.5操作过程计时: 局部麻醉开始秒表计时，术区敷料包扎好后计时结束，以分钟为单位。

1.2.6补液: 参照1970年全国烧伤会议小儿烧伤补液公式[1]，依据尿量[1 mL/(kg·h)]调整补液量。

1.3统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

A组操作时间5.1～6.9 min, 平均(5.9±0.6) min; B组操作时间9.9～12 min，平均(10.9±0.6) min。2组操作时间比较，差异有统计学意义(P=0.000)。烧伤后首个8 h补液量对比, A组为563～1 556 mL, 平均(1 059±242) mL;B组为628～1 459 mL, 平均(1 104±203) mL。2组伤后8 h平均补液量差异无统计学意义(P=0.571)。

3　讨　论

留置针最早于1962年由德国贝朗公司发明，经不断改进，逐渐发展为具有血管刺激性小、存在输液接头、防止血液暴露及针刺伤害的功能[2-4]。目前留置针留置时间的长短报道不一，美国静脉输液护理学会将留置针的最佳时间规定为 72～96 h[5-8]。在中国，卫生行政部门、院感及留置针厂家都主张留置针留置时间不应超过3～5 d。谭庆强主张完成输液抢救任务，一般情况平稳后提倡及早拔出留置针。有报道[9-11]推荐留置7～10 d。从事烧伤护理工作者报道可延长至7～10 d是安全的[12-15]。因烧伤病人大部分表浅静脉损伤，表浅静脉输注通道的建立存在一定困难，兼顾烧伤补液通道的维持和预防静脉炎、导管堵塞及导管脓毒血症的发生，作者在临床工作中留置针或留置管均在第6天拔出，2组均未发生导管脱出、静脉血栓、静脉炎及导管脓毒血症等并发症，但大隐静脉直视下穿刺置管组后期大隐静脉可再次经皮穿刺建立静脉补液通道。比较2组操作时间后作者发现，直视下穿刺置管比传统的大隐静脉切开置管用时更短，前者平均用时5.9 min，显著少于后者的10.9 min，节省了5 min的操作时间。这得益于前者操作步骤更简化，相比较于后者少了大隐静脉的分离、游离、结扎、切开及固定等步骤，因此操作时间更短；同时留置针直径明显较输液管直径小，更易置入血管；同时留置针穿刺成功即可行补液治疗，这不同于切开置管术必须先置入输液管，然后在导管部位扎紧血管，检查液体不会从置入的输液管和血管内壁间隙渗漏后才能行补液治疗，这进一步为烧伤早期液体复苏赢得了时间。

目前存在多型留置针，直径0.7 mm, 国际通用型号24 G的留置针针管直径最小，其补液速度理论值为20 mL/min, 理论上可满足患儿补液需求。本研究中，作者统计患儿伤后8 h补液量，因该期是烧伤液体复苏过程中补液速度最快的阶段，如能满足该期液体输入速度，则该通道能补足烧伤渗出期的液体需要量。纳入研究的所有病例均得到有效液体复苏, 2组烧伤后前8 h平均补液量分别为1 059 mL和1 103 mL。

综上所述，皮肤切开大隐静脉直视下留置针穿刺置管应用于反复周围表浅静脉穿刺失败患儿，不但能满足烧伤患儿的补液需求，而且具有操作时间短、损伤小、技术难度低及静脉血管可重复应用等优点，值得在临床上推广。

[1]杨宗城. 烧伤治疗学[M]. 北京: 人民卫生出版社，2005: 397.

[2]李诚君, 王建波, 李晓梅. 静脉留置针的使用方法及护理[J]. 中国误诊学杂志, 2008, 20(5): 21.

[3]Weinstein S M. Plumer′s principles and practice of intravenous therapy[M]. 5thed. Philadelphla Lippincott: Williams &Wilkins, 1993: 100.

[4]谭庆强. 巧用留置针改进大隐静脉切开术[J]. 中国全科医学, 2009, 12(8A): 1433.

[5]梁克清, 李卡路. 护理干预对静脉留置针留置效果的影响[J]. 现代护理, 2007, 13(20): 1863-1864.

[6]杨华, 殷理嘉. 烧伤患者切痂术中痂下静脉穿刺输液的护理[J]. 中华护理杂志, 2000, 35(2): 121.

[7]李春, 余朝文, 宋涛, 等. 改良大隐静脉抽剥术治疗下肢静脉曲张96例经验总结[J]. 中华全科医学, 2014, 12(12): 1926-1928.

[8]周彪, 巴特, 王凌峰, 等. 下腔静脉滤器置入术联合溶栓治疗严重烧伤并发下肢深静脉血栓1例[J]. 中华烧伤杂志, 2014, 30(2): 187-188.

[9]张斯娟. 重度烧伤患者下肢深静脉血栓形成的相关因素分析[J]. 医学临床研究, 2016, 33(5): 76-77.

[10]侯志成, 周淑娟. 特重度烧伤并发下肢深静脉血栓形成2例[J]. 武警后勤学院学报: 医学版, 2013(11): 1022-1023.

[11]王春燕. 腔内激光治疗大隐静脉曲张的手术配合[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(20): 161-161.