携带感觉神经的足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损17例

丁桂友，张桂红，唐阳平，张兴奎，苗峰，董中洋

（中国中铁阜阳中心医院 手足外科，安徽 阜阳 236028）

足跟部软组织缺损在临床中较为常见，因其有较厚的角质层及脂肪垫，而且要求具备耐磨、耐压及承受重量的特殊功能，一旦损伤缺损，因其生理功能的特殊性为其修复带来许多难题。显微外科的发展，为临床修复提供了良好的技术保障[1]和较好的方法选择[2-4]。2010年5月-2014年5月，我院应用携带感觉神经的足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损17例，术后皮瓣血运良好，外形、质地、感觉、功能恢复，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男12例，女5例；年龄26～61岁，平均40岁。左足7例，右足10例。缺损原因：车祸伤7例，机器绞伤3例，高处坠落伤2例，外伤后感染不愈3例，糖尿病溃破不愈2例。创面缺损面积：3.0 cm×4.0 cm～4.5 cm×8.0 cm，伴或不伴跟（腱）骨外露。17例均行急诊手术清创，待创面新鲜后Ⅱ期应用带感觉神经的足底内侧皮瓣修复。

1.2 手术方法

皮瓣设计：先用多普勒在足舟骨粗隆至第1跖骨头内侧重点探明足底内侧动脉，再用亚甲蓝标明内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，此为皮瓣的近侧旋转点。从该点向第1，2跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线。在轴心线两侧跖骨头后面的足底非负重区根据创面大小、外形设计皮瓣[4]。

皮瓣切取：患者取仰卧位，在腰-硬联合麻醉下，先作第1跖骨头近侧皮瓣远侧切口，切开皮肤及跖筋膜，在足展肌与趾短屈肌间寻找足底内侧动脉。根据深或浅支的穿支穿出点，精确调整皮瓣切取范围。于足展肌肌膜表面分离，由远及近掀起皮瓣，结扎足底内侧动脉干远端，将神经主干留在原位，对进入皮瓣的神经分支予以保留，并无损伤分离，形成以足底内侧血管神经为蒂的岛状皮瓣。将蒂部与受区间的皮肤切开，转移修复足跟创面。供区行全厚皮片植皮。

2 结果

本组17例术后皮瓣及植皮全部Ⅰ期成活愈合。随访8个月～4年，皮瓣血运良好，弹性佳，局部无臃肿，耐磨耐压，感觉恢复良好，无局部皮肤溃疡。

3 讨论

3.1 皮瓣的选取理由及优点

鉴于足跟部有较厚的角质层及脂肪垫，而且有耐磨、耐压及承受重量的特殊功能，损伤后易出现跟（腱）骨外露，故临床处理较困难。如何选择手术方式是恢复足跟部功能的关键。1987年Stevenson等[5]对足跟创面的修复提出了3个基本原则：有感觉、稳定性好、外观满意。因此综合考虑，具体根据创面缺损的形状、大小，同时遵循“宁简勿繁、宁近勿远、能带蒂勿游离”的原则[6]。足底内侧皮瓣供区虽为足底中部非负重区，其中有与足跟负重部位相同的部分角化的生理结构，皮肤耐磨、耐压，皮下组织致密有弹性，皮瓣深面的跖筋膜可与跟骨很好贴附而减少皮瓣的活动以保持足跟的稳定。由于皮神经是直接连同皮瓣移位，移植后皮瓣的感觉恢复效果较好。既往中厚或全厚皮片植皮成活后不耐压、不耐磨，易反复溃疡。小腿内侧皮瓣虽血运有保证，但损伤了小腿的主要血管，特别对伴有血管损伤的患者不适用；腓肠神经营养皮瓣虽切取简便，无需吻合血管，但皮瓣血管细小，动脉压力差，抗压性差[7]，并且术后对蒂部及小腿外观影响明显，且不耐摩擦；游离皮瓣移植费时费力，对显微技术要求较高，且皮瓣臃肿，感觉差，舍近求远。相比，我们采用携带感觉神经的足底内侧皮瓣修复足跟部中小面积软组织缺损，效果较为满意。

此皮瓣具有如下优点：⑴皮瓣组织结构与足跟部相近，且有良好的血运和感觉，修复足跟创面外观、功能良好，耐磨耐压，不影响穿鞋，皮瓣血运丰富，术后抗感染能力强；⑵皮瓣供区位于足底内侧非负重区，部位相对较隐蔽，切取后对足的负重功能及外观影响小，且供区邻近足跟，皮瓣移位方便；⑶皮瓣血管神经蒂位置恒定，较易切取，技术要求不高，无需血管吻合。且不损伤主要血管，不影响足的供血；⑷由于皮瓣血供的多元性，可依据需要选择足底内侧动脉的深支、浅支，内踝前动脉、跗内侧动脉作为皮瓣蒂。

3.2 手术注意事项

为获得良好的治疗效果，我们必须注意以下问题：⑴创面彻底清创、预防伤口感染是保证手术成功的重要因素，对病史较长且已感染的创面术前需要准备创面，同时根据培养应用敏感抗生素。术中彻底清除坏死组织和血运不良组织后采用皮瓣修复，术后伤口留置引流，加强换药，应用敏感抗生素；⑵由于足底内侧皮瓣切取面积的局限性，只能适应4.5 cm×8.0 cm以下中小面积的软组织缺损；⑶在切取皮瓣时一定要达跖筋膜深面，使跖筋膜包含在皮瓣内，在跖筋膜深面由外向内掀起皮瓣，即可保护足底内侧动脉的穿支；⑷足底皮下有众多纤维隔相连，组织致密，当皮瓣移位时，不易通过隧道抽出法转移，只能切开皮肤行明道转移；⑸皮瓣设计要合理，面积一般要略比创面大1.0～2.0 cm，这样可无张力覆盖创面；⑹根据受区皮神经情况，切断皮瓣远端神经前一定要做神经阻滞。

[1]柴益民，林崇正，邱勋永，等.带皮穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2006,22（1）：34.

[2]陈振光，张发惠.踝足部创伤性骨病损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2008,31（1）：81-83.

[3]林浩，王祝民，丛华，等.足踝部软组织缺损显微外科修复的体会[J].中华显微外科杂志，2008，31（4）：317-318.

[4]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.9，710.

[5]Stevenson TR,Greene TL,Kling TF Jr.Heel reconstruction with the deep circumflexiliac artery osteocuta neous flap[J].Plast Reconstr Surg,1987,79(6)：982-986.

[6]刘勇，沈毓书，韦绍仁，等.带血管蒂岛状皮瓣肌皮瓣修复四肢软组织缺损[J].中华显微外科杂志，1997,20（2）：143-144..

[7]秦建军.腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损的应用[J].实用手外科杂志,2010,24（3）：223-224.