胫后动脉穿支皮瓣在修复足踝部软组织缺损中的应用

张景僚，蔡俊雅，李丹丹，张海瑞

（中国人民解放军第155中心医院 手足外科，河南 开封 475003）

足踝部皮肤较薄，属于暴露部位，在日常生活工作中易受损伤，一旦缺损，不易闭合。大多合并深部肌腱、跟腱、韧带和骨质外露，缺乏含有丰富血运的肌肉软组织覆盖，损伤后临床常规换药愈合缓慢，若治疗不及时有效，会造成深层组织外露（肌腱、跟腱、韧带和骨质坏死），因此常需要显微外科进行皮瓣修复。2007年9月-2013年8月，我院应用胫后动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损15例，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男10例，女5例；年龄18～55岁，平均40.5岁。致伤原因：交通事故伤6例，机械挤轧伤4例，硬物砸压伤5例。右侧6例，左侧9例。软组织缺损面积4.5 cm×5.0 cm～6.5 cm×12.0 cm。本组病例中8 h内行急诊手术6例，其余9例因受伤时间过长，行局部坏死清创换药7～10 d后行皮瓣修复手术。

1.2 手术方法

本组15例均采用胫后动脉穿支皮瓣进行修复。完善术前常规检查无禁忌证后取仰卧位，手术在硬膜外麻醉、气囊止血带不驱血条件下进行。首先对创面进行彻底清创，清除变性坏死组织，继之用1‰新洁尔灭反复浸泡3次，每次约10 min。

皮瓣设计：利用术前笔式Doppler血流测定仪确定的胫后动脉在内踝上的两个皮支血管为基部向上设计皮瓣，以胫骨内髁与内踝连线为轴，皮瓣远端可达膝关节下10.0 cm处，两侧可达小腿前后中线，皮瓣旋转轴点位于内踝上6.0～8.0 cm处，依据受区创面部位和大小设计皮瓣。

皮瓣切取：按设计先做皮瓣前侧切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至胫骨内侧缘。紧贴胫骨内缘并保留骨膜，小心切开深筋膜，在跟腱与胫骨之间仔细寻找胫后动脉及其营养皮瓣的皮支血管，注意勿损伤胫后肌、趾长屈肌与跟腱之间肌间隔。因胫后动脉皮支血管经肌间隔进入皮下组织，辨清皮支血管进入皮瓣区后（必要时可根据皮支血管位置调整皮瓣设计），皮瓣切取面积较扩创后创面略大1.5 cm。作皮瓣后侧切口，同样在深筋膜下向前解剖，在肌间隔处向深层解剖，务必使胫后动脉皮支血管包含在皮瓣内，皮瓣基部可保留4.0 cm宽皮肤，亦可完全切断基部皮肤，形成岛状皮瓣，局部转移修复创面[1]。皮瓣下常规放置引流，防止皮瓣下形成血肿影响血供。供区创面采用游离中厚皮片修复。术后患肢抬高，并常规行“三抗”治疗。

2 结果

术后13例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端小部分边缘坏死，经拆线换药10 d后创面愈合，供区植皮全部成活。术后随访12例，失访3例，随访时间12～18个月，皮瓣颜色与受区皮肤接近，质地良好，耐磨性好，皮瓣无破溃，局部挛缩不明显。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准[2]：皮瓣感觉恢复至S4级8例，恢复至S3级4例。

3 讨论

足踝关节部位软组织损伤临床较为常见，常导致创面迁延不愈、外露的深部组织坏死、关节僵硬等并发症。侯春林[3，4]认为血供可靠、安全简单、部位隐蔽、破坏损失少的皮瓣供区应为首选，因胫后动脉穿支皮瓣位于小腿内侧，具有部位隐蔽、血供可靠、不牺牲主干动脉等优点，尤其适用于修复足踝关节部位软组织缺损，效果良好。

胫后动脉下半部位置表浅，位于跟腱与趾长屈肌间沟内。胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙皮动脉，胫后动脉在小腿部位发出5～7支肌间隙穿支，其中2～4支占多数（70%），其发出部位以小腿中1/3段占45%，穿出点分别位于胫骨内侧缘距内踝5.0～12.0 cm，15.0～18.0 cm，22.0～24.0 cm 处。穿支穿深筋膜后通常分为粗长的降支、短细的升支和水平支，穿支直径 0.5～2.0 mm，蒂长 0.5～2.0 cm[5，6]。王增涛等[7]通过解剖发现，胫后动脉发出肌间隙皮动脉经肌间隙穿小腿内侧深筋膜后行走于皮下，支配小腿中下部皮肤血供，其分支平均2～4支。其中一支较为恒定的粗大穿支位于内踝上3.0～5.0 cm处，外径1.0～1.2 mm，穿出深筋膜后发出一较短的降支和一较长的升支。皮动脉有1～2条伴行静脉，外径粗于皮动脉，皮静脉向深部回流至胫后静脉。以皮穿支血管为蒂可形成穿支皮瓣，该升支与上位穿支的降支吻合形成纵向链式血管网[8]。

胫后动脉穿支皮瓣具有以下优点：⑴不牺牲主要血管，创伤小，对供区破坏小；⑵解剖恒定，血运丰富，切取方便，成活率高，适合基层医院开展；⑶皮瓣邻近受区，质地弹性、厚薄与受区周围皮肤接近，外形美观；⑷与游离皮瓣修复相比，无需吻合血管，手术风险小，操作简单，安全性高。供区在小腿暴露部位，术后因瘢痕、植皮等影响局部美观为其缺点，另外皮瓣可切取的面积有限。

[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2006.647.

[2]张志新,丁健,马南,等.足部逆行岛状皮瓣修复前足及足趾软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(1)：85-86.

[3]侯春林.带血管蒂组织瓣移位的历史、现状与展望[J].中华显微外科杂志,2006,29(4)：243-244.

[4]Mardini S,Salgado CJ,Chen HC,et al.Posterior tibialatery flap in polimyelitis patients with lowe rextremity aralysis[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(2)：640-645.

[5]张万峰,王爱武,李金有,等.胫后动脉皮穿支蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复足踝部创面[J].中华显微外科杂志,2009,25(1)：67-68.

[6]冀敏波,魏庆宏,郝毅华,等.足踝部大面积皮肤软组织缺损的修复[J].实用手外科杂志,2011,25(3)：210-212.

[7]王增涛,郭德量.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2000,14（3）：218-219.

[8] Olivier H,Nicolas V,Srtephane P.The medialadiposofascial flap of the leg：anatomical basis andclinical applications[J].Plast Reeonstr Surg,2005,115：793-798.