腕前区切割伤的显微外科修复

冀敏波，范晋斌，李月明

（阳泉市阳煤集团第三医院骨二科，山西阳泉045000）

腕前区组织结构复杂，位置表浅，因外伤导致腕前区肌腱、神经、血管等多组织受损的患者临床较为多见，如诊断及处理不当，对手功能会造成严重影响，甚至致残。2009年6月-2015年4月，我院收治因切割伤致腕前区软组织缺损196例，经早期显微外科修复和有效的术后康复治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组196例，男145例，女51例；年龄10～58岁，平均29.6岁。左侧85例，右侧111例。伤后就诊时间：15 min～13 h，平均2 h。致伤原因：刀砍伤53例，玻璃割伤76例，电锯伤28例，机器切削伤10例，锐器刺伤29例。屈肌腱断裂3条以上152例；合并有尺神经断裂64例，正中神经断裂117例，两者同时断裂53例；桡动脉损伤105例，尺动脉损伤48例，两者同时损伤39例。本组均在显微镜下急诊Ⅰ期修复

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，上臂绑扎止血带下彻底清创，适当延长切口，找出损伤组织远近端，并做好标记。配对无误后，肌腱修复采用改良Kessler缝合法，用3/0尼龙线缝合，再以7/0尼龙线修复腱旁膜或以浅层疏松组织包绕肌腱吻合口。血管以9/0尼龙线行端端吻合或套接吻合，15例因动脉缺损而行血管移植术，取前臂头静脉或贵要静脉移植，长度为2～4 cm。神经损伤以9/0线分别行外膜缝合（89例）和束膜缝合（39例）。术后石膏固定于屈腕30°、掌指关节屈曲45°、指间关节伸直位，4周后行功能锻炼、理疗、蜡疗和按摩等治疗。

2 结果

本组病例术后切口均愈合良好，无感染。均获得随访，随访时间3个月～4年，平均13个月。采用国际手外科联合会制定的TAM系统评定标准评定肌腱功能[1]，优142例，良45例，可9例，总优良率达95.4%，其中28例实施肌腱粘连松解术。神经损伤者按顾玉东[2]的单根神经评定标准评价，优97例，良22例，可7例，差2例，总优良率达93.0%。动脉损伤者采用Allen试验和超声多普勒测定，术后通畅率为99.1%。

3 讨论

腕前区的上界通常以桡、尺骨茎突上方1 cm的横线为界，下界为通过豌豆骨下方作一与上线相平行的横线。腕前区解剖结构复杂，经过此处的神经、肌腱、血管位置较浅，极易受伤，一旦误诊或处理不当，将会造成手功能严重障碍，导致终生残疾或手坏死。对于这种损伤，Ⅰ期首先修复损伤神经、血管、肌腱的连续性，为其功能恢复提供必要条件。

3.1 神经、血管、肌腱损伤的术前评估

腕前区解剖结构较为复杂，接诊时应给予高度重视，对伤情和组织损伤的程度进行全面分析和准确判断，术前应仔细了解受伤史，结合损伤器具、受伤机制、查体等情况进行初步诊断。腕掌侧的横行切割伤，常导致较浅表的正中神经、尺神经、尺桡动脉和各腕屈肌腱的损伤，因拇长屈肌腱位于腕管的最桡侧，一般不易受损，如发现拇指不能屈曲，则提示腕管内大多数肌腱及正中神经已损伤。锐器刺伤皮肤伤口较小，根据其进入的方向和深浅，腕管内神经、肌腱会出现不同层面、不同程度的损伤，容易漏诊，故应详细查体，如手的功能位及休息位有无变化，有无血肿，感觉、运动功能变化和血供如何等，以供手术修复参考。

3.2 手术修复原则及注意事项

手术操作时，要遵循无血、无创、无痛的原则，对神经、血管、肌腱均采用显微外科技术进行修复，并在止血带下进行。因腕部结构精细，只有在无血的视野中、良好的麻醉和止血带下操作才能做到安全的修复。减少粗暴的钝性操作，细致、精确的锐性分离和无创缝合可减少创伤和创面渗血，减轻损伤部位的粘连程度，最大限度地保证手部功能恢复。

3.2.1神经的修复

在此类外伤中也多发神经损伤，尤其正中神经和尺神常可同时损伤，应Ⅰ期修复，对于感觉及手内在肌功能的恢复远较Ⅱ期修复要好。但在临床上由于术者解剖知识和手术经验不足，常有神经与肌腱错接与漏接报道。刘晋才[3]报道初期处理失误31例中，神经与肌腱错接9例，占29%，不但影响了手功能及感觉的恢复，而且给后期处理造成很大困难。所以术者要熟练掌握肌腱和神经的判断，周围神经是白中略带黄色，表面光滑，质地较软，外膜上可见沿纵轴走行变曲而有分支的血管，断端乳头样突出并被分隔成大小不等的神经束。肌腱表面白而有光亮，质地硬韧，表面无血管走行，肌腱断端为均匀而不突出的肌腱纤维[4]。对于神经损伤的修复，手技、设备是影响手术效果的主要因素，应用显微外科技术，根据断端神经束的外径、形状及神经外膜血管的走向准确接合。腕部的正中、尺神经内运动束和感觉束已分开，神经交叉纤维较少，宜首选束膜缝合，本组行束膜接合39例，效果优良。

3.2.2肌腱的修复

在腕部切割伤中，肌腱损伤常是多条的，12条屈腕肌可同时断裂。以往主张浅、深肌腱断面不在同一平面时，可同时缝合，在同一平面时，为减少术后肌腱粘连，可切除环、小指的指浅屈肌腱或全部指浅屈肌腱。但近年来提倡应用显微外科技术将断裂的浅、深肌腱在不同平面错开缝合。我们体会，在条件许可下尽量采用局部浸润麻醉，接合神经前于外膜行封闭，同样可以达到无痛目的，这样通过患者的主动肌收缩可准确定位，消除了肌腱错接、漏接的可能性，本组病例无一例发生错接现象。精确的屈肌腱修复配合术后早期功能锻炼，即使在腕管区内，肌腱间也不致形成严重粘连。另外，掌长肌肌腱必须缝合，应用掌长肌腱移位重建拇对掌功能是最理想的方法。

肌腱断裂后，会出现不同程度的回缩，常难以准确对位，尤其是近端肌腱的判定。此时要避免使用止血钳盲目乱夹，应扩大伤口，打开部分腕管进行探查，尤其对小儿患者，因其主诉不清，且不配合检查，易造成漏诊，术中应充分显露。指屈肌腱在腕管区一般有3～5 cm的滑移幅度，多数Ⅳ区屈肌腱损伤者可在Ⅴ区内行直接缝合。

3.2.3血管的吻合

高质量、尽可能多地血管吻合是保证手部充足血液供应的重要条件。在腕前区切割伤病例中，常可遇到桡动脉与尺动脉同时损伤者，均应争取Ⅰ期修复。吻合动脉后，在充足血液供应下，神经、肌腱等组织的功能恢复及伤手的营养状况均较好。本组39例尺、桡动脉同时损伤者，均予全部吻合，因以往结扎尺动脉或桡动脉者，冬天患手易出现寒冷、疼痛、僵硬等冷诱导综合征症状，应予避免。遇有血管缺损者，应采取游离血管移植修复，以保证吻合口无张力，有利于血流通畅。

3.3 康复治疗的意义

腕前区切割伤术后均用石膏托固定腕关节掌屈、指间关节伸直位3～4周，并实行分期指导康复治疗。早期嘱患者主、被动活动非固定关节，给予物理治疗，目的是消肿、促进渗液吸收以减少粘连形成。中期即去除外固定后，进行关节、肌腱活动及肌力练习，练习前配合理疗、蜡疗及按摩治疗。后期嘱其进行作业疗法，恢复生活自理能力，如功能恢复未能满足日常生活及工作要求，则考虑行肌腱松解术。3.4肌腱粘连松解术的手术时机

肌腱粘连是导致肌腱恢复疗效欠佳的主要原因。临床上，肌腱修复后多数病例都会形成不同程度的粘连，实施肌腱粘连松解术应具备两个前提：⑴肌腱必须是良好愈合；⑵肌腱周围的粘连已较稳定和成熟。因此，在关节被动活动良好、皮肤条件允许的情况下，可在术后3～6个月进行手术。本组行Ⅱ期肌腱粘连松解术28例，占14.2%，术后功能恢复均在良以上。我们体会：⑴肌腱松解术后不能在瘢痕处放置引流条，以免伤口不愈合致肌腱外露，处理困难；⑵强调定期复查的重要性，以便及时了解肌腱及手功能恢复情况，及时提出指导意见。

[1]李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题会议纪要[J].手外科杂志，1998，6（1）：57-70.

[2]顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].第2版.上海：上海医科大学出版社，2001.139-140.

[3]刘晋才.腕掌部切割伤初期处理失误31例分析[J].中华修复重建外科杂志，1994，8（1）：44.

[4]王澍寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.220-222.