胃十二指肠溃疡行胃部分切除术后残胃溃疡的临床特点分析

张 波，李 腾，屠胜哲

胃十二指肠溃疡行胃部分切除术后残胃溃疡的临床特点分析

张 波，李 腾，屠胜哲

胃十二指肠溃疡；胃部分切除术；残胃溃疡；残胃癌

胃大部切除手术后残胃溃疡（stumpgastriculcer），临床虽然少见，但预后不佳。因溃疡病或其他疾病而行胃大部切除，胃肠吻合手术本身就是消除溃疡的治疗方法。术后并发症中见到的溃疡多为吻合口溃疡。外科手术是胃十二指肠溃疡合并穿孔等严重并发症的主要根治手段［1］。最常采用的术式有毕Ⅰ式、毕Ⅱ式胃大部切除术等，但无论采取何种术式均难以完全避免残胃溃疡及残胃癌的发生［2］。但如为Z-E综合征，术前未能发现而误为一般性“顽固性”溃疡而行手术治疗，术后可继续发生溃疡或复发溃疡症状。胃手术后患者长期应用激素、阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药也是使残胃发生溃疡的重要因素。残胃溃疡的临床表现多见于50～60岁，男女之比约为3．4∶1。主要症状有腹痛、恶心、呕吐和出血，有时腹部可触及包块。晚期患者有明显的消瘦和恶液质。X线造影表现为残胃轮廓不整，僵直、胃腔窄小、形态固定不变，隆起的癌瘤组织形成充盈缺损，晚期出现梗阻，吻合口钡通过受阻等，或呈胃癌样的征象。目前，关于胃十二指肠溃疡胃部分切除术后残胃溃疡与残胃癌关系的相关报道尚比较少见［3］。该文回顾性分析200例胃十二指肠溃疡胃部分切除术后残胃溃疡患者的临床资料，探讨胃十二指肠溃疡胃部分切除术后残胃溃疡的临床特点及其与残胃癌的关系，希望能为胃十二指肠溃疡胃部分切除术后残胃溃疡及残胃癌的防治提供一定的参考，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料回顾性分析2009年1月—2015年6月笔者所在医院收治的200例胃部分切除术后残胃溃疡患者的临床资料。其中男165例，女35例；平均年龄（54．73±12．74）岁。纳入标准：（1）因胃十二指肠良性溃疡接受胃部分切除术者；（2）均经胃镜检查确诊为残胃溃疡，溃疡诊断标准为黏膜缺损深度＞5 mm；（3）临床随访资料完整。排除标准：（1）残胃溃疡合并活动性出血、梗阻、穿孔及真菌感染者；（2）既往有非甾体类抗炎药服用者；（3）临床及随访资料不完整者。共有200例患者纳入本研究，按照原手术方式分为：毕Ⅰ式胃大部切除术后患者100例（毕Ⅰ式组），男82例，女18例；年龄35～76岁，平均（54．47±12．76）岁；毕Ⅱ式胃大部切除术后患者100例（毕Ⅱ式组），男83例，女17例；年龄35～79岁，平均（57．23±12．93）岁。两组患者性别比及年龄资料无统计学差异（P＞0．05）。

1．2 方法收集200例患者的临床病理资料，观察指标包括：临床症状：包括恶心呕吐、反酸、进食梗阻感、胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、上腹痛、腹胀、呕血和／或黑便的发生情况；残胃溃疡发生部位：主要分为胃部溃疡（残胃端）、吻合口溃疡、鞍部溃疡、十二指肠溃疡（毕Ⅰ式胃大部切除术后）、输入袢输出袢溃疡（毕Ⅱ式胃大部切除术后）。分析残胃溃疡临床特点及不同手术方式、溃疡部位与残胃癌的关系。

1．3 统计学本次研究的统计版本是SPSS20．0，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 残胃溃疡临床症状特征残胃溃疡临床症状发生率由高到底分别为上腹痛74．0%（213例）、腹胀45．1%（130例）、反酸和 （或）上腹部烧灼感20．1%（58例）、恶心呕吐15．3%（44例）、呕血和（或）黑便13．5%（39例）、胸骨后烧灼感 11．1%（32例）、进食梗阻感8．3%（24例）、胸骨后痛 6．9%（20例）。两组患者的临床症状比较差异无统计学意义（均P＞0．05）。

2．2 残胃溃疡发生部位特征残胃溃疡最常见于吻合口，发生率为 61．5%（123／200）。其次为鞍部溃疡20%（40／200）、胃部溃疡为15%（30／200）、输入袢输出袢溃疡3．5%（7／200）和十二指肠溃疡1．5%（3／200）。其中鞍部溃疡和输入袢输出袢溃疡均为毕Ⅱ式组患者；十二指肠溃疡均为毕Ⅰ式组患者。毕Ⅰ式组患者吻合口溃疡和胃部溃疡沟的发生率分别为71%（71／100）和 22%（22／100）均高于毕Ⅱ式组患者的 52%（52／100）和8%（8／100），但差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．3 残胃溃疡病理组织学特征残胃溃疡患者肠上皮化生和 （或）不典型增生发生率为8%（16／200），其在不同部位的发生率依次为胃部溃疡6．67%（2／30）、吻合口溃疡8．13%（10／123）、鞍部溃疡7．5%（3／40）、输入袢输出袢溃疡14．29%（1／7），各部位溃疡间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；残胃溃疡患者残胃癌发生率为4．5%（9／200），在不同部位发生率依次为：胃部溃疡20%（6／30）、吻合口溃疡1．63%（2／123）、鞍部溃疡2．5%（1／40）；胃部溃疡癌变率明显高于其他各部位，差异具有统计学意义（P＜0．05）；毕Ⅰ式组和毕Ⅱ式组患者肠上皮化生和（或）不典型增生发生率分别为8%（8／100）vs 8%（8／100）及残胃癌发生率分别为和4%（4／100）vs 5%（5／100）；两组比较差异无统计学意义 （P＞0．05）。

3 讨论

残胃溃疡多发生在胃部分切除术后吻合口附近的小弯侧或吻合口边缘上，也叫吻合口溃疡或边缘溃疡，以十二指肠溃疡术后多见。基本X线表现形态为类圆形或多角形等，周围可有水肿带，黏膜皱襞消失或集中。残胃癌是指良性胃病术后3年以上或胃癌术后5年以上，在残胃发生的癌，叫残胃癌。临床表现为上腹不适、疼痛，腹胀，消瘦，消化道出血等，可有恶液质表现［4］。

残胃溃疡多发生于吻合口附近，亦称吻合口溃疡或溃疡复发。毕I式手术者，溃疡多发生在吻合口对侧的十二指肠壁上；Ⅱ式手术者，溃疡多发生在输入襻或输出襻的空肠壁上或在吻合口的边缘部。临床以青年男性多见，多数在术后2年内发病。主要症状有腹痛，伴有反酸、嗳气、恶心和消化不良［5］。少数可有出血或穿孔等。X线造影表现在切线位上溃疡龛影突出于胃腔外，由于吻合口结构混乱，小溃疡不易清晰显示；如发现恒定的钡斑，形态较固定，周围有黏膜收集表现，则诊断较为容易。残胃溃疡的典型表现有如胃溃疡样的征象。临床发现残胃溃疡好发生恶变。探讨残胃溃疡的临床特征及其与残胃癌的关系对及早干预残胃溃疡，降低残胃癌发生风险具有重要临床意义［6］。目前，关于残胃溃疡临床特征及其与残胃癌的关系的文献报道尚比较少见，因此本研究对其进行阐述。

本研究纳入的200例残胃溃疡患者中，男性明显多于女性，说明残胃溃疡多见于男性。本研究对残胃溃疡患者的临床症状进行统计，结果显示残胃溃疡的主要临床症状有上腹痛、腹胀、反酸和（或）上腹部烧灼感、恶心呕吐、呕血和（或）黑便、胸骨后烧灼感、进食梗阻感、胸骨后痛，其中以上腹痛和腹胀最为常见，与以往Chang等［7］报道的72．7%和53．6%基本一致，提示对于胃部分切除术后发生上腹痛及腹胀的患者应警惕溃疡复发。另外，本研究结果显示：毕Ⅰ式、毕Ⅱ式胃大部切除术后残胃溃疡患者的临床症状发生率无显著差异，说明手术方式不会影响残胃溃疡的临床表现。本研究对200例残胃溃疡患者溃疡发生部位进行了统计，结果发现：残胃溃疡最常见于吻合口，其次为鞍部溃疡和胃部溃疡、输入袢输出袢溃疡和十二指肠溃疡。其中鞍部溃疡和输入袢输出袢溃疡均为毕Ⅱ式组患者；十二指肠溃疡均为毕Ⅰ式组患者。毕Ⅰ式组患者吻合口溃疡和胃部溃疡的发生率虽然高于毕Ⅱ式组患者，但差异无统计学意义，说明不同术式术后残胃溃疡的发生部位有所不同。

有研究报道胃溃疡患者发生胃癌的风险是正常人群的4倍多，而残胃溃疡发生残胃癌的风险是正常人群的7倍多［8］。炎性反应→萎缩→肠上皮化生→不典型增生→胃癌是公认的肠型胃癌发生途径。临床发现残胃溃疡患者胃镜活检病理检查常见肠上皮化生和（或）不典型增生［9］。以往文献报道残胃溃疡的肠上皮化生和（或）不典型增生的发生率为4．4%～12．7%，并且这部分患者约有50%会最终发生残胃癌［10］。本研究结果显示残胃溃疡患者肠上皮化生和（或）不典型增生发生率及残胃癌发生率，与以往的报道基本一致。本研究对不同部位残胃溃疡患者的肠上皮化生和（或）不典型增生发生情况进行对比，结果发现不同部残胃溃疡患者的肠上皮化生和（或）不典型增生发生率无显著差异，说明不同部位残胃溃疡发生肠上皮化生和（或）不典型增生的风险基本是均等的。残胃癌可发生于任何部位。冯定奇等［11］报道残胃癌好发于吻合口。洪军波等［12］报道残胃癌好发与残胃端。但本研究结果发现胃部溃疡残胃癌的发生率明显高于其他部位，与洪军波的报道相一致，但其具体机制尚不清楚，需进一步探讨。

综上所述，胃十二指肠溃疡胃部分切除术后残胃溃疡多见于男性，好发于吻合口部，以上腹痛、腹胀为主要表现；残胃溃疡恶变风险较高，残胃癌好发于胃部溃疡。不同术式术后残胃溃疡发生部位有所不同，但患者的临床表现及肠上皮化生和（或）不典型增生、残胃癌的发生风险基本一致。应强调对胃十二指肠溃疡胃部分切除术后患者术后的定期随访，一旦发现残胃溃疡，应及时给予处理，加强内镜监测，并进行常规活组织检查，以降低残胃癌的发生风险。

［1］周继旺，施 骅．胃大部切除术后残胃胃镜检查结果临床观察［J］．中国医刊，2015，50（3）：90－93．

［2］尹曙明，张赣生，马海芬，等．残胃癌患者的生命质量评价［J］．中华消化杂志，2013，33（3）：155－159．

［3］龙春梅，殷国建，呼闯营，等．残胃黏膜病变与胃切除术式的关系［J］．江苏医药，2012，38（3）：326－328．

［4］施剑兵，仲恒高．105例老年胃大部切除术后残胃病变的回顾分析［J］．中国内镜杂志，2011，17（8）：845－847．

［5］Weledji EP，Enow Orock G，Ngowe MN，et al．Intestinal metaplasia and anastomotic recurrence of gastric carcinoma［J］．J Gastrointest Oncol，2014，5（6）：474－480．

［6］徐杰安．残胃癌16例外科治疗体会［J］．中国伤残医学，2013，21（12）：104－106．

［7］Chang SS，Hu HY．Helicobacter pylori Eradication within 120 Days Is Associated with Decreased Complicated Recurrent Peptic Ulcers in Peptic UlcerBleeding Patients［J］．Gut Liver，2015，9（3）：346－352．

［8］Fomina LA．Value of the calcium－regulating system in the development of microcirculatory and hemostatic disorders in recurrent peptic ulcerdisease［J］．Ter Arkh，2014，86（2）：13－16．

［9］Yazici P，Kaya C．Management of recurrent peptic ulcer perforation：problem－focused or definitive surgery？［J］．Int J Surg，2014，12（8）：803－804．

［10］Tang RS，Chan FK．Therapeutic management of recurrent peptic ulcer disease［J］．Drugs，2012，72（12）：1605－1616．

［11］冯定奇．346例术后残胃病变内镜检查分析［J］．第三军医大学学报，2010，32（6）：600－600．

［12］洪军波，汪安江，朱宏涛，等．272例残胃溃疡临床特征分析［J］．中华消化杂志，2014，34（9）：593－596．

［2015-10-16收稿，2015-11-14修回］ ［本文编辑：王 茜］

R573.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.011

271200山东新泰，解放军94561部队（张波，李腾，屠胜哲）