《温病条辨》之小便不利浅析

李瑞艳，冯　明

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西省中医院，山西太原030012）

《温病条辨》之小便不利浅析

李瑞艳1，冯明2

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西省中医院，山西太原030012）

关于小便不利的治法，前人有“治湿不利小便，非其治也”之说。而吴鞠通认为“温病之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”，上游指小肠，相对于大肠而言，温热之邪结于小肠，则小肠泌别清浊功能失职，而出现小便不利及大便异常。“温邪上受，首先犯肺”，肺受温热之邪，则宣化失司，通调失职，从而引起小便不利或水肿等症。因此，对于温病小便不利的治疗应辨证论治，吴氏采用清热化湿及甘苦合化等法，对于临证辨治温病小便不利有很高的参考价值。

温病条辨；温热；小便不利；吴鞠通

在古医籍中小便不利称为“泾溲不利”“小便难”“关门不利”“癃闭”等，在现代医学中泛指小便量少、排尿困难及小便完全闭塞不通［1］。关于小便不利的治法，前人有“通阳不在温，而在利小便”“治湿不利小便，非其治也”之说。而《温病条辨·中焦篇》第29条方后注为“大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温病之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”［2］，表明了吴鞠通对于温热类小便不利的辨治原则。笔者对《温病条辨》中有关小便不利的条文进行梳理总结，发现吴氏在辨治小便不利时谨守“上游热结”与“肺气不化”，为临床治疗温热类小便不利提供了辨证施治思路。

1　上游热结

1.1小肠与大肠

古人云：“饮食入胃下小肠，得气运行则清浊以分，水渗膀胱，谷趋大肠，二便调矣，何泻之有？若气不运化，水谷不分，并入大肠一路，则泻矣。”小肠受病，其泌别清浊之功能失司，则清浊不分，浊之水谷糟粕走大肠即成泄泻，清之水液不能渗入膀胱而见小便不利。

“上游”原文注为小肠，吴氏谓小肠为“上游”乃相对于大肠而言，“小肠者，受盛之官，化物出焉”，小肠之上口与胃的幽门相连，下口与大肠的阑门相接，小肠受盛胃中之水谷而泌别清浊，清之水谷精微渗于前，经脾气转输作用输布全身，浊之糟粕水液由此归于大肠，而为大便。温热之邪结于小肠，小肠泌别清浊失常，即出现小便不利（上游）以及大便异常（下游）。

《温病条辨·中焦篇》第87条“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之”，其病机即为热结于小肠。吴氏注“阑门不分水，膀胱不渗湿”，小肠不能正常受盛化物、泌别清浊，出现腹中拘急、小便短，同时使传至大肠之糟粕夹有水液精微，而出现利下不爽。方用四苓合芩芍汤，以四苓散分阑门，通膀胱，开支河，使邪不下注膀胱；以广皮、厚朴、木香理气祛湿，使湿祛气畅；佐黄芩清小肠之热，从而使二便皆从其道。《温病条辨·中焦篇》第91条“滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之”，同理用广皮、厚朴、藿香等理气祛湿，用猪茯苓、滑石、通草散小肠之热结。可见吴师虽用药不同，但皆意在散小肠之热结，以期恢复其泌别清浊功能，二便正常分利，则小便得通。

1.2小肠与心

心与小肠相表里，生理上密切联系，古人云“小肠中所盛者……上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处”［3］。病理上相互影响，心火下移小肠，可出现小便不利、小便黄赤或尿血等症，虞抟有云“如心有火，炎灼日久必遗热于小肠，则成小便淋秘”。而小肠热结循经上炎于心，心火亢盛，可出现口舌疼痛、心烦不寐、神识异常等。

中焦篇第56条“吸受秽湿……小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮”，治疗上“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”。此处小便不通为湿热熏蒸蕴结于小肠，小肠之热上炎于心，出现神识昏迷。该条文所述头胀、身痛呕逆、小便不通、神识昏迷等症与现代医学尿毒症期症状类似，可用于指导尿毒症的临床治疗。

中焦篇第5条“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤”，此处谵语“不因燥屎”，原文注“温病谵语者……一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来”，此处既有温热秽浊结于小肠，更有邪热上炎心窍，神不使，二便不分，而出现小便不利、大便不通。

中焦篇第17条“阳明温病，下之不通，其证有五……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”其病机一为阳明腑实，热结大肠；二为小肠火腑不通，热注膀胱，致小便涓滴不畅，溺时疼痛而尿色红赤。此时治法宜二肠同治，通腑必兼泻小肠之热，用导赤承气汤。《吴鞠通医案·淋浊》记载“郎，五十六岁，便泄带血，既有膀胱之湿，又有小肠之热，用导赤合四苓汤法”［4］。吴氏用导赤清小肠之热、四苓利膀胱之湿，根据吴氏所述病机推测应有小便不利。

2　肺气不化

2.1肺热失宣

吴氏在辨治小便不利时对温热之邪引起的肺气不化尤为重视。《素问》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的输布依赖于脾之转输，肺之宣化，三焦之通调，膀胱之气化，其中肺之宣化肃降是其中重要环节。肺为水之上源，主治节，主通调水道，“温邪上受，首先犯肺”，肺受温热之邪，宣化失司，通调失职，从而引起小便不利或水肿等症。

在《温病条辨·上焦篇》之银翘散方后注云“或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气”，此为风热袭表，表邪未解，而二三日病仍在，邪热入里而伤阴，方用银翘散辛凉解表，地、麦滋阴保液、滋水之上源，芩、栀之苦寒清肺之热，复肺宣化之功，从而使肺气得宣，小便化之有源，则小便得利。

2.2肺热阴伤

肺为水之上源，肺热内盛时，会损津耗液，从而使上源亏虚，化液无源，出现少尿或无尿的症状。对于肺热阴伤，吴氏提出“甘苦合化阴气法”，治以冬地三黄汤。《温病条辨·中焦篇》第29条“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”从该条文可知热邪燔灼肺金，邪热存内，津液耗伤枯涸，液干，则作尿作汗无源，故有“无汗”“小便不利”的症状，方用黄连、黄芩、黄柏之苦寒清热祛邪，更用增液汤合芦根汁、银花露之甘寒润肺滋上源，使溺化有源，同时可使肺气布化得复，治其本也。

甘苦合化之法被吴鞠通称为“利小便之上上妙法”，在其《吴鞠通医案·卷一》外感篇24例治小便不利的医案中，有13例应用了甘苦合化利小便法［5］，可见吴氏对该法之重视绝非虚言。该法对现代疾病中的肾前性少尿有着一定的指导意义，肾前性少尿主要病因为有效循环血容量不足、心脏搏出量不足及肾血流量减少等［6］，血容量不足，无源作尿，临床可用甘苦合化法以润肺之阴，益尿之源。

3　案例

张某，女，46岁，微小病变型肾病2年。患者此次感冒后出现眼睑及双下肢中度凹陷性水肿，血肌酐280 μmol/L，尿蛋白++，尿量300～600 mL/ d，近两日来，口服激素60 mg/d，呋塞米20 mg/d，尿量现约1 000 mL/d。水肿晨轻暮重，口唇干燥，不欲饮水，心烦，纳差，大便量少，舌红少苔，脉沉细略数。证属热邪郁肺，阴液亏耗，与甘苦合化阴气之法，方用冬地三黄汤加减：生地黄20 g，麦冬10 g，元参10 g，黄芩3 g，黄连3 g，芦根10 g，金银花6 g，甘草6 g。4剂，每日1剂，分早晚2次空腹温服。服药6剂后口唇干燥、心烦、纳差较前减少，口服激素及利尿药后，尿量1 200 mL/d，嘱继用3剂。

按：本例患者因外感后出现水肿和小便量少，此属外邪袭表，肺气被郁，肺失宣化，使水液不能正常输布代谢。此外使用激素后出现了口干舌红的症状，激素属中医温燥之品，进一步伤津耗液。脉沉说明仍有水液，细为阴虚，数说明有化热之象。《内经》云“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，故用麦冬、生地黄、芦根甘寒养阴生津以滋水源，芩、连、银花苦寒清解肺热以复肺之宣化。此处应斟酌的是可否用猪苓、茯苓、泽泻等，因其仍水肿且脉沉，说明水饮之邪的存在，需用甘淡渗湿之品以利水消肿。但其脉细数，说明热盛阴伤的存在，使用甘淡渗湿会加重津液的耗伤，正如吴氏所述“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而烁津乎？”故遵循“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”的原则，此处不用猪苓、茯苓、泽泻等渗湿之品，此亦说明温热之小便不利辨治的不同。

4　结语

小便的变化异常在温病的发生发展过程中有着重要的临床意义，温热类小便不利不同于其他类型的小便不利，多为温邪热结、耗伤阴液所致。吴鞠通在《温病条辨》中概括地论述为“温病之小便不通……皆上游热结，与肺气不化而然也”，“上游热结”，小肠泌别清浊功能失职，则邪热上炎心窍而神不使；“肺气不化”，肺气失宣，则化液无源，皆可致小便不利。“温病之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”，对于辨治小便不利有很高的参考价值。

［1］李经纬，邓铁涛.中医大辞典［M］.北京：人民卫生出版社，2002：140-141.

［2］吴瑭.温病条辨［M］.北京：人民卫生出版社，2005：76.

［3］孙广仁.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2002：115.

［4］吴瑭.吴鞠通医案［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：32.

［5］彭文博.吴鞠通“甘苦合化利小便”法探析［J］.上海中医药杂志，2007，41（2）：53-54.

［6］王海燕.肾病临床概要［M］.北京：北京大学医学出版社，2009：2-3.

（编辑：梁葆朱）

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R249

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1671-0258（2016）05-0007-03

李瑞艳，在读硕士，E-mail:liruiyan3@163.com

冯明，教授，主任医师，硕士研究生导师，E-mail:15834059871@163.com