卒中后上肢痉挛治疗进展

2016-04-05王清娟万全庆

山西中医药大学学报 2016年5期

关键词：肉毒素痉挛上肢

王清娟，万全庆

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053； 2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005）

卒中后上肢痉挛治疗进展

王清娟1，万全庆2

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053； 2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005）

●“太阳每天都是新的”。河流的不断流动使谁都无法“两次踏进同一条河流”。习惯于竖着切苹果的人永远也不会发现苹果内的五角星图案。固有的学科知识有时会成为你难以脱掉的有色眼镜，请想一想它的局限，再看一看其他学科的发展，创意和灵感就产生了。

卒中；上肢；痉挛；治疗进展

痉挛是临床上卒中患者常见的一种情况，1980年Lance J W给痉挛下了定义：是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射和腱反射亢进为特征的感觉运动系统障碍［1］。近年来卒中痉挛机制研究有了新发展，有人认为是基底节-丘脑-皮层环路的功能失衡，还有认为是神经系统和非神经系统多因素参与的结果，非中枢神经系统因素也可引起肌肉肌腱及其他软组织的物理特性改变［2］。

卒中后上肢痉挛高发。哥德堡大学对117例首次卒中一年患者上肢肌张力的进展进行研究调查，发现卒中第3天后有25%痉挛患者，12个月后为46%，且患者痉挛程度增高（改良ASHWORTH分级≥1分代表痉挛）［3］。陆敏等［4］发现50例患者卒中6个月后上肢明显痉挛者接近40%（改良ASHWORTH分级≥2级）。

痉挛是上运动神经元综合征的一种表现，痉挛能保持肌肉质量、减少深部静脉血栓危险，但长期或者高痉挛状态会影响患者日常生活、活动能力及日常训练，严重还会导致肢体挛缩、痉挛性疼痛、疲劳、睡眠障碍等，这些恶性循环会加重肌痉挛,所以及早适当处理肌痉挛非常必要。

1　痉挛治疗方法

1.1消除诱因

卒中后痉挛出现有时可由其他因素诱发，常见的诱发因素有尿路感染、压疮、便秘、深静脉血栓、疼痛、膀胱过度充盈、骨折、异位骨化、精神紧张因素、过度用力及疲劳等。及时消除诱因不仅减少患者痉挛风险，也可提高预后水平。

1.2姿势和体位

某些姿势和体位可加重或减轻肌痉挛，从急性期开始患者采取抗痉挛良姿体位，可抑制异常增高肌张力。有研究发现卒中痉挛上肢3个月分别采用良肢位摆放与随意摆放后，前者肌张力明显下降，差异有统计学意义［5］。

1.3患者及护理人员的培训

患者及护理人员是时间最长的治疗参与者，故告知其正确姿势体位、诱发因素、目前治疗方案等很必要［6］，这不仅能达到最佳治疗效果，还能得到回馈，有助于及时调整治疗方案。

1.4运动治疗

抗痉挛的运动疗法主要来源于Bobath理论和运动再学习理论。抑制异常反射性模式临床上常用，它调整肌张力，以建立正确姿势模式和功能活动模式。有研究认为运动不会加重痉挛，运动再学习理论结合患者需求设计合理功能运动［7-8］。Langhammer B等［9］将Bobath疗法和运动再学习疗法进行比较发现，前者可缩短住院天数。

1.5牵伸和夹板模具

牵伸能延长痉挛肌肉长度，Tardieu C［10］等发现6 h牵伸为最佳牵伸时间,夹板和模具存在压疮、疼痛、皮肤破溃、循环不佳等并发症。对于夹板的位置有学者坚持在最大牵张或最大ROM处会增加痉挛，但这种理论缺乏科学根据。夹板为辅助抗痉挛，单独使用效果不理想。Lannin N A等［11］系统分析发现，4 w每晚12 h夹板对腕和手指功能无提高，是高级证据研究，充气手臂夹板无作用为中级证据；Lai J M等［12］发现物理治疗和肉毒素均使用时，加动态夹板组效果更佳。在多个儿童脑瘫及一个成人脑损伤研究中发现注射肉毒素2～3 w后使用模具牵伸痉挛肌肉能优化解痉作用。

1.6温度疗法

温度疗法包括热疗、冷疗及水疗。研究发现长时间冷疗能降低肌肉和运动神经纤维的传导速度，冷移除后还能维持30 min。5～10 s冰敷或冰水浸泡痉挛肢体可使痉挛肌一过性放松［13］。热疗法是通过刺激皮肤温度感受器，减缓γ纤维神经传导速度而降低肌梭兴奋性，可短时间缓解肌肉痉挛［7］。

1.7电疗

电疗缓解痉挛的原理是通过电流直接刺激痉挛肌肉，使之产生强烈的收缩，引起肌腱上 Golgi腱器官的兴奋，经Ib纤维传入脊髓，反射性地抑制主动肌痉挛的作用，或通过刺激拮抗肌的收缩来交互抑制主动的肌痉挛。目前功能性电刺激和经皮神经电刺激（TENS）缓解痉挛效果比较受认可［14］，但Sonde L等［15］认为TENS不能解除早期卒中患者的痉挛。

近年来电疗治疗痉挛方面有新的进展。呼吸电刺激训练是结合腹式呼吸、电刺激神经肌肉技术和声光反馈技术为一体的新型呼吸训练方式［16］。Li S等［17］设计的呼吸控制点刺激，当患者没有达到设定的吸气阈值时则给予一个电刺激，前后评估发现肌张力下降且能提高手功能。研究发现它不仅能改善疼痛和痉挛，还能提高心肺功能，临床有很大的应用价值。

无创脑刺激主要是重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激（tDCS）。重复经颅磁刺激对于改善多发性硬化、中风、脊髓损伤和脑瘫痉挛状态都表现不错，研究发现其高频和低频均能降低肌张力，脑频的选择主要考虑到脑神经的安全，高频易导致癫痫，因此学者们偏向低频居多。tDCS在卒中痉挛方面研究偏多，Ochi等将阳极的tDCS置于损伤半球，阴极置于健康半球，而Wu等则将电极放置相反位置，两个研究所纳入者均接受基础物理治疗。两个研究显示类似的结果，即改良ASHWORTH分级、Fugl-Meyer上肢运动功能评分前后差距均具有统计学意义［18］。

1.8强制性运动疗法（CIMT）

CIMT机制是克服“习得性废用”，它在增强患侧肢体肌力及功能重建方面研究较多，效果比较肯定。蔡蓓蓓［19］研究发现在强制性运动强度达90%的清醒时间每天强化训练患肢6 h，每周5 d，连续2 w情况下，患者上肢屈肌痉挛明显降低（P<0.1）。

1.9内服药物

内服药物虽然有一定的副作用，但是当患者伴有痉挛性疼痛、睡眠减少、癫痫发作和张力异常时，应首选内服药治疗，主要是巴氯芬、苯二氮类药物等［20］，中药熏蒸对缓解痉挛也有效。

巴氯芬作为临床抗痉挛一线药已30余年，它是人体中枢神经系统主要的抑制性γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，通过抑制脊髓单突触和多突触反射的传递，使中间神经元活动转正，减少α-运动神经元活动；同时也作用于脑前半部分，刺激GABA-b受体，从而抑制兴奋性神经递质释放，部分缓解异常增高的肌张力。而苯二氮类药物（地西泮最常用）作用于网状结构和脊髓多突触通道部位的GABA受体，增加GABA与GABA受体的亲和力，使神经细胞超极化，产生突触前抑制而减少单突触脊髓反射或多突触脊髓反射，发挥抗痉挛作用。有研究发现巴氯芬和地西泮都能降低肌张力，下降比分别为60%～65%、60%～83%，均少见主观肌无力感［20］，副作用均为嗜睡，也是限制临床剂量增加的原因。

1.10外周用药

外周用药用于神经肌肉阻滞和神经周围阻滞，主要是局麻药物、酚类、乙醇类、肉毒素等。肉毒素作用于周围运动神经末梢，抑制突触前膜对神经介质乙酰胆碱的释放，引起肌肉的松弛性麻痹。

Fiore P等［21］对20例卒中患者痉挛上肢注射肉毒素NT201，一年后患者痉挛上肢改良ASHWORTH分级明显下降，无不良事件。圣地亚哥学校对2次肉毒素注射（间隔3个月）后的健康动物进行生理检测，发现1次注射后腿部力矩较对侧下降50%，2次注射后下降95%［22］。多方研究发现肉毒素结合其他方法效果更佳，如Turner-Stokes L等［23］认为多次肉毒素注射配合物理治疗对患者痉挛状态有效且无不良事件。Santamato A等［24］研究发现注射肉毒素后立即行体外冲击波治疗，痉挛上肢改良ASHWORTH分级、SFS评分明显下降，且15 d、30 d、90 d后呈持续性下降趋势。Logan L R［25］发现注射400 U肉毒素3 d后对肢体痉挛的缓解效果等同于注射100 U肉毒素联合40Hz 300脉冲宽度低频刺激。

1.11手术方法

部分症状持久或肌肉固定挛缩的患者或是高痉挛状态伴随疼痛、疲劳等并发症的患者有些会选择外科手术来处理，痉挛上肢的外科处理目前主要针对外周神经和软组织。在临床手术上肢神经选择上，有学者进行了探索和总结，并且取得了一定成果。国内外对选择性臂丛神经根切断术、同步多平面手术、颈后路切断神经后根和软组织矫形术来解痉的手术都有相关报道［26-29］，虽然均无对照。本人认为制定手术治疗上肢痉挛的适应证非常必要。

1.12中医针灸

肌痉挛属于中医“筋病”“痉证”“挛证”等范畴。针刺主要采用醒脑开窍法、补肾祛瘀法、通督调神法、调和阴阳法、平衡针刺法、益肝止痉针刺法，透刺法、巨刺法等研究较多。针刺取穴主要是夹脊穴、锥体交叉区取穴、头针、拮抗肌取穴、主动肌与拮抗肌同时取穴、经筋穴、足三阳经穴、太阴少阴少阳经取穴等。针刺用具有粗针、芒针、双针刺等［27-28］。陈安亮等［29］认为高频捻转手法优于低频捻转手法。何坚［30］认为高频电针疗效优于低频电针。

有学者认为针刺刺激可能是通过影响肌肉的牵拉感受器的传出神经活化或是延长H反射恢复时间来缓解肢体痉挛。还有研究认为针刺可能是通过神经-体液途径调整脑内的代谢状态，从而起到缓解肢体痉挛状态，后者研究的主要是P物质、cAMP和Cgmp、PKA、PKC、IP3和DAG［31-34］。

2　小结

卒中后痉挛高发及顽固性是影响患者训练及护理的难题，目前抗痉挛方法中物理治疗作为基础治疗比较受认可。当患者伴有痉挛性疼痛、睡眠减少、癫痫发作和张力异常时，应首选内服药物治疗。内服药物副作用是医生及患者顾虑的原因，如何减少其副作用是研究难点。而肉毒素因其安全及疗效确切被作为抗痉挛外周药物首选，但是如何选择最佳注射剂量及间隔时间，有待临床进一步收集大样本资料做长期研究。牵伸能延长肌肉长度，Tardieu C认为6 h为最佳时长，可人工牵伸时间的不现实催生了夹板和模具，它带来了便利的同时也有压疮、疼痛等并发症，临床对于何时使用、是否需要使用及注射肉毒素后是否需要使用仍存在争议。针灸作为祖国文化在抗痉挛上疗效明显，临床应用比较广泛，其神经生理学作用机制研究方面也有一定的进展，前瞻性大样本多中心的研究亟待开展。

临床制作合理抗痉挛处方很重要，处方主要包括评估及分析、定目标、定方案、培训及再评估。评估和分析：指康复团队评估分析患者，包括患者基础疾病情况、痉挛情况、生活情况、是否存在诱发因素、痉挛程度及原因，并结合患者及护理人员的要求判断是否需要处理痉挛情况及部位等。定目标：指结合病情及患者和家属的当前合理需要，制定合理的目标。定方案：指将治疗方法的并发症、患者需求及经济情况考虑在内，选择适合及优化的治疗方案。患者及护理人员的培训：可以确保治疗效果最大化。再评估：再一次评估内容及效果，判断是否需要调整治疗方案。

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（编辑：梁葆朱）

Progress on treatment of upper limb spasticity due to stroke