一例溃疡性结肠炎伴造口旁瘘患者的护理分析

中国人民解放军陆军总医院（100007）杨敏

溃疡性结肠炎（UC）又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种以慢性炎症和溃疡形成为主要病理特点的消化道疾病，主要侵犯大肠粘液与黏膜下层，临床上主要表现为粘液脓血便、腹泻、腹痛及痢疾厚重等[1][2][3]。严重患者需行肠切除，肠造口术。造口旁瘘是肠造口患者的并发症之一，临床上也较为少见。处理溃疡性结肠炎患者多次手术伴多发并发症极为少见，且病情复杂，护理困难，南京总院普外科收治一例溃疡性结肠炎伴造口旁瘘患者，现将护理工作报告如下。

1 一般资料

患者男，28岁，因反复腹痛、粘液脓血便7年，外院行“降结肠、乙状结肠及部分直肠切除、近端结肠造口术”，术后病理符合溃疡性结肠炎。2016年2月6日出现造口排便量增多，可流出肠液，4月2日患者遂至南京总院就诊，入院查体；体温37.5℃，脉搏94次/分，血压16.9/10.0kPa，BMI：20.06kg/m2，体重65kg，白蛋白25.5g/L、总蛋白45.5g/L，上腹部可见一根腹腔引流管在位，引流出淡黄色混浊液体，腹部正中可见一长约15cm纵行愈合疤痕，内可见一根双套管在位冲洗引流出灰色脓液，左侧上腹壁可见一直径2cm圆形瘘口，流出淡黄色液体，腹壁可见一7×12cm皮肤破溃口，上面可见较多量脓绿色液体，右腹部有可疑瘘口，流出灰色脓液。入院诊断：①溃疡性结肠炎；②造口旁瘘；③降结肠、乙状结肠及部分直肠切除、近端结肠造口术后。于2016年4月5日行“肠粘连松解、结肠次全切除、末端回肠造口”。术后安返病房，严密观察病情，给予抗感染、肠外营养、补液等治疗，左侧原造口处皮肤无缝合，予腹腔冲洗引流，4月7日开始给予肠内营养支持，15ml/h持续鼻肠管滴入，观察耐受情况。4月10日肠内营养耐受良好，逐渐增加至70～90ml/h，停止肠外营养，无不良反应。4月21日复查CT上腹部有以较大脓腔，上腹壁双套管冲洗未见脓液，给予更换双套管，当日暂停肠内营养，4月22日恢复内营养输注，5月9号转为康复治疗。

2 护理

2.1 造口旁瘘致腹壁皮肤破溃的护理

2.1.1 造口旁瘘的护理 患者左下腹壁造口旁瘘处可见一7×20cm皮肤破溃口，组织坏死，内可见肌层，瘘口周围可见大量灰绿色脓液溢出，遵医嘱给予禁食，抑制消化液分泌，给予生长抑素3000ug24h持续微量泵泵入。①瘘口破溃处内置一根双套管，有肠液漏出时不定时给患者吸走肠液，减少了对皮肤黏膜的刺激，促进创面的愈合。②6～8h给患者换药一次，用纱布蘸取生理盐水清洗造口周围完整皮肤，再用20ml生理盐水反复冲洗创面，直到创面相对清洁；再取含有1%碘伏溶液棉球若干轻拭创面，消毒液待干后再抽取20ml生理盐水冲洗待干，将3M保护膜喷洒于造口周围。③再按创面尺寸的大小裁剪合适的银离子敷料覆盖于造口破溃处，起到吸收脓液，抗炎，保护创面的作用。经细心护理，由破溃处流出灰绿色脓液到现在流出较清亮液体，皮肤破溃处干燥、渗出液减少、瘘口破溃处缩小，有肉芽组织生长，取得了满意的护理效果。

2.1.2 皮肤的护理 腹腔开放创面不断有肠液及分泌物溢出浸湿腐蚀周围皮肤，造成皮肤周围的损伤，用生理盐水冲洗瘘口周围皮肤，瘘口周围皮肤喷洒皮肤保护剂。病人平卧位，在骶尾及双足跟采用减压敷料，同时每班护士交接班查看腹部及骶尾双足部皮肤情况，定时翻身，按摩骶尾部。瘘口破溃处予碘伏纱布湿敷。患者腹壁开放创面引流效果好，创面清洁，护理过程未因护理不当发生继发性皮肤损伤。

2.2 腹腔双套管观察与护理 ①观察和记录引流液的性质及量。引流管周围贴膜如潮湿及时更换，内套管经常因吸引粪便造成堵塞，引流不畅，每小时查看双套管的抽吸声，同时挤压双套管内吸管，以防阻塞，严密观察有无活动性出血。②正确地固定双套管，把双套管外用管用3M胶布固定于腹部，内管与滴水管用胶布固定缠紧，并留有一定的活动度，以防滑脱，理顺完毕后贴标示贴。外接管固定在床边，避免患者翻身活动时翻折，在患者腹部上方放置一支架，支起被褥等物品，避免重力压迫双套管引流管道打折[4]，确保了引流的效果。患者腹部共留有4处双套管。③根据引流的量、粘稠程度调整负压。持续负压调整为16kPa，滴速控制在50滴/分，24小时冲洗量为3000～5000ml，冲洗时密切观察吸引管引流情况。该患者留置腹腔双套管期间出现1次双套管移位，一次左上腹双套管引流不畅，均及时发现并给予更换双套管，未出现滑脱现象。

2.3 肠外肠内营养护理 患者于4月5号开始行肠外营养，由CVC中心静脉导管输注，注意观察留置CVC穿刺点皮肤有无出现红肿，隔一日换药，如辅料破损，卷边随时更换，同时24h持续泵入醋酸奥曲肽，每日监测血液白蛋白情况，每2小时监测血糖一次，血糖控制在5.8～8.3mmol/L，白蛋白升高至39.1g/L，总蛋白升高至69.6g/L。第5天开始采用肠外营养联合肠内营养输注，肠内营养使用百普力500ml由肠内营养泵泵入，使用加热棒温度控制在35～38℃，速度控制在15～25ml/h，无不适后逐渐增加百普力的量并减少肠外营养的量。每日泵入百普力2000ml，速度控制在70～90ml/h，停止肠外营养，且无不良反应，在此期间监测血糖、血氨及电解质的变化。患者血糖控制在5.7～8.1mmol/L，白蛋白维持在36.1～42g/L，电解质维持在正常范围内，血液细菌培养结果为阴性。

2.4 其他护理 UC患者由于病程长、反复发作，加上患者本身肠内肠外多处瘘口且对疾病的认识不足而出现心理应激，因此护理人员更要热情、态度和蔼，同情理解患者，加强与患者的沟通，了解患者心理需求，并给予心理支持，帮助患者树立战争疾病的信心[5][6]。

3 小结

肠造口旁瘘致皮肤溃烂给护理带来了较大难度，肠液腐蚀皮肤严重，造成皮肤破溃。经过我们细心护理，借鉴湿性愈合理论知识让皮肤破溃处得到了很好的改善，通过有效地持续双套管腹腔冲洗及制定个体化的功能锻炼计划，最终让患者造口旁瘘得以修护，患者顺利康复出院。