围术期液体管理预防剖宫产脊髓麻醉母体低血压的研究进展

贾文振，戴泽平

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽芜湖241001）

围术期液体管理预防剖宫产脊髓麻醉母体低血压的研究进展

贾文振，戴泽平*

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽芜湖241001）

蛛网膜下腔阻滞（又称脊髓麻醉）因操作简便、起效快，以及对产妇和新生儿影响较小等优点，一直是国内剖宫产手术麻醉的首选方式。但产妇术中发生的低血压问题仍是麻醉医生所面临的巨大挑战。围产期液体管理对于维持母婴的血流动力学稳定发挥着重要作用。分析剖宫产脊髓麻醉低血压的病理生理机制，以及围术期不同的液体管理策略，积极预防母体低血压的发生。

蛛网膜下腔阻滞；剖宫产；低血压；液体管理

［Abstract］Spinal anesthesia with advantages of easy operation，fast effect and small maternal and neonatal effects has always been the preferred anes-thetic technique for cesarean section in China.However，maternal hypotension induced by spinal anesthesia remain a large challenge for anaesthetist.Perioperative fluid management plays important roles in maintaining maternal and fetal hemodynamics.This review mainly analyzes pathophysiological mechanism of maternal hypotension induced by spinal anesthesia，introduces different fluid-management strategy and functions on prevention of maternal hypotension.

［Key words］subarachnoid block；cesarean section；hypotension；fluid management

蛛网膜下腔阻滞，简称“脊髓麻醉”，因其操作简便、起效快以及对产妇和新生儿的影响较小等优点，一直是国内剖宫产手术麻醉的首要方式。虽然，脊髓麻醉局麻药的应用安全性高，对产妇和胎儿的毒性作用小，但是术中产妇发生低血压的问题仍较为棘手。据报道，在没有任何预防措施的前提下，剖宫产脊髓麻醉母体低血压发生率可高达80%［1］。围术期有效的容量治疗是临床上预防母体低血压发生的常用方法。本文通过分析剖宫产脊髓麻醉母体低血压发生的病理生理机制以及对产妇和新生儿造成的危害，对围术期液体治疗策略预防脊髓麻醉剖宫产母体低血压的作用做一综述。

1　剖宫产脊髓麻醉母体低血压发生的机制及症状

1.1低血压发生机制为获得最佳的剖宫产手术条件和产妇舒适度，麻醉感觉阻滞平面通常需达T5以上水平。为达到该阻滞平面，脊髓麻醉时常向蛛网膜下腔注入重比重的布比卡因局麻药9～12 mg，同时辅加阿片类药物，如舒芬太尼10～15 μg。这一较高且难以控制的麻醉阻滞平面，会使机体交感神经的活性受到广泛阻滞，导致低血压的发生并引起相关症状［2-3］。传统观念认为该低血压的发生多由交感神经阻滞，静脉回心血量和心输出量的减少引起。因此，治疗或预防措施也主要放在增加回心血量方面，如抬高或者机械性挤压下肢和积极地大量输注液体。不过，这些方法并不能有效地预防低血压的发生［4］。Langesaeter等［5］认为上述方法不能有效地预防低血压的发生是因为被阻滞的交感神经支配区域，毛细血管前括约肌功能丧失，血管外周阻力下降，从而引起血压的明显下降。目前，大量文献也表明只要不向产妇输入缩血管药物，如去氧肾上腺素，产妇的心输出量很少受到交感神经阻滞的影响［6］。同时，Tamilselvan等［7］研究也发现脊髓麻醉前后产妇心脏射血分数和心室充盈度并没有明显改变。

就机体本身自主调节功能来说，脊髓麻醉低血压的发生更像是多因素的共同作用结果。如妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉导致的回心血量的减少、交感神经阻滞引起的心输出量的减少以及毛细血管前括约肌功能的丧失，血管外周阻力的下降均是影响剖宫产脊髓麻醉母体血压变化的重要因素。与其他因素相比，可能血管扩张的作用对血压的影响更大。

1.2低血压相关症状恶心、呕吐是剖宫产脊髓麻醉母体低血压常见的临床症状。严重者甚至可出现一系列严重后果，如脑灌注不足，意识丧失、组织缺血、心血管意外和子宫胎盘缺血［8］。而对于胎儿来说，由于足月妊娠时子宫胎盘的血管扩张达到极限，血管阻力降低，丧失了自主调节能力，长时期母体低血压使子宫胎盘灌注不足，引起胎儿宫内缺氧、呼吸窘迫、中枢神经系统的损伤甚至新生儿窒息等严重后果。因此，及时处理脊髓麻醉引发的低血压至关重要。不过在应用血管活性药物处理低血压时应当避免主动脉和腔静脉的强烈收缩，因为腹主动脉收缩可明显减少子宫胎盘灌注。所以，与应用血管活性药物相比，围术期进行液体的扩容对预防低血压的发生更具临床意义。

2　围术期液体管理

围术期进行液体治疗一直是用来预防剖宫产脊髓麻醉母体低血压常用的方法之一。其旨在维持与产妇心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量和组织灌注，从而预防低血压的发生。临床实践所指导的围术期容量治疗策略主要包括：选择输注的液体是晶体还是胶体；液体输注选择的最佳时机是麻醉开始前（以下简称“预扩容”）还是在麻醉实施的同时给予产妇快速的补液（以下简称“并充”）；以及输入多少容量的液体［7，9］。多年以来，学者们也着手于多中心、大样本研究，探索液体不同治疗策略在预防剖宫产脊髓麻醉母体低血压方面所发挥的不同作用。

2.1液体预扩容麻醉前液体输注能够降低产妇过强的交感神经张力，降低子宫血管阻力，增加子宫胎盘血流，使母体的动脉压还未明显改善时，子宫胎盘血流已得到显著增加。

2.1.1晶体液预扩容如前所述，脊髓麻醉低血压的发生早先多认为由交感神经阻滞、静脉回心血量和心输出量的减少引发。那么，晶体液预扩容在临床被较早地用来增加回心血量，预防剖宫术脊髓麻醉母体低血压是合乎情理的。但研究发现在脊髓麻醉前给予患者预输20 ml/kg的晶体液并不能有效地降低低血压的发生率；即使在剖宫产脊髓麻醉前把晶体液的预扩容量增加至30 ml/kg，晶体液预扩容策略仍未能体现出预防母体低血压发生以及改善新生儿症状的优势［4，10］。近期Oh等［11］的一项对照研究表明15 ml/kg的晶体液预扩容对预防脊髓麻醉后母体低血压的效果不如同等体积的晶体液并充，预扩容组低血压的发生率为83%，而同行并输组仅为53%。近年来，随着多中心、大样本研究的开展，学者们认为晶体液预扩容策略也并非绝对的无优势。Faydaci等［12］的研究结果表明，围术期晶体液预扩容策略显著地降低剖宫产术中母体低血压、恶心及呕吐的发生率，减少麻黄碱的总用量。同时他们也指出在晶体液的输注量上20 ml/kg晶体液预扩容效果比10 ml/kg更具有优势。2007年美国产科麻醉指南也推荐剖宫产脊髓麻醉采取晶体液预扩容方法预防低血压的发生［13］。晶体液的预扩容治疗策略对预防低血压的发生在效果上可能欠佳，但结合血管活性药物未必不是一种方法。

2.1.2胶体液预扩容研究结果表明胶体液预扩容能够维持稳定的心输出量，在降低低血压的发生率上明显优于晶体液预扩容［4，7，14-19］。Hasan等［17］发现500 ml羟乙基淀粉（HES）预扩容与1 000 ml乳酸钠林格液比较更能减少母体低血压、恶心、呕吐的发生率和血管活性药物的需要量。Tamilselvan等［7］将60名产妇分为1.5 L晶体液预扩容组、0.5 L的HES预扩容组和1 L的HES预扩容组，运用多普勒血流监测技术比较液体的容量治疗对产妇心输出量的影响。结果发现HES预扩容组心输出量增加最为显著，且1 L的HES预扩容组脊髓麻醉后心输出量增加持续的时间最长。与晶体液预扩容相比，胶体液预扩容后血管内储存时间较长。研究结果也表明胶体液输注的30 min内，HES在血管内的残留量近乎100%，而乳酸钠林格液则只有28%。在英国，尽管产科指南在预防剖宫产脊髓麻醉液体选择上没有过重的偏向于何者。然而，临床的经验使胶体液的使用更为普遍、更为人接受。

2.2液体并充“Co-loading”（并充）的意思是在麻醉药注入蛛网膜下腔的同时立刻快速地向静脉内输入液体。该输液方案最早基于3%左旋糖苷和乳酸钠林格液的药代动力学在接受剖宫产脊髓麻醉产妇身上发生的改变所提出的，液体输注人体后呈二室模型分布，脊髓麻醉时下肢静脉及内脏静脉的扩张减少中央靶容量。而脊髓麻醉时采取液体并充输注措施可以即时增加中央室靶容量容积，继而转移到扩张的外周静脉（外周室），相比预扩容更能有效地降低母体低血压的发生。

2.2.1晶体液并充药代动力学和临床研究结果显示，围术期剖宫产脊髓麻醉晶体液并充较晶体液预扩容对预防低血压的发生更具临床优势。相关研究发现脊髓麻醉时并充2 L的晶体液较单独输注去氧肾上腺素更能降低低血压的发生率［20］。不过，该试验由于缺乏晶体液预扩容组的对照，所以并没有强有力的证据说明晶体液并充优于晶体液预扩容。同时，一篇纳入8篇研究的Meta分析结果也表明，晶体液输注时机的选择在降低剖宫产脊髓麻醉低血压的发生率上差异并无统计学意义［21］。Williamson等［22］比较晶体液并充联合预扩容（10 ml/kg+10 ml/kg）与晶体液预扩容（20 ml/ kg）对剖宫产脊髓麻醉产妇的影响，虽然发现前者在升压药的使用量上明显减少，但仍没有明确指出晶体液并充治疗策略是否优于晶体液预扩容。基于当下研究结果及临床经验，本文观点认为晶体液并充策略优于晶体液预扩容，尤其在脊髓麻醉诱导后大量交感神经被阻滞的5～10 min内。但并充策略并非是一直优于预扩容，其临床效果的差异与液体输入量以及输入速度密切相关。

2.2.2胶体液并充相对于明胶和右旋糖酐来说，HES过敏反应的发生率较小，一直被推荐用于产科麻醉［13］。随机化研究比较了胶体液并充和预扩容对预防剖宫产脊髓麻醉低血压的作用。研究所选用的液体类型均为HES，结果发现与HES的预扩容相比，HES并充虽不能增加产妇的心输出量，但二者在预防母体低血压方面具有同等的效力，二者对血管升压药总需求量、产妇血流动力学以及新生儿的影响差异并无统计学意义［23］。此外，Arora等［24］的随机化对照研究也表明10 ml/ kg HES并充或者预扩容对于预防剖宫产脊髓麻醉低血压的作用等效。总之，目前的研究结果都进一步为美国麻醉医师协会关于剖宫产液体管理指南提供了理论依据。该指南认为：尽管液体的预扩容可有效预防剖宫产脊髓麻醉母体低血压的发生，但对没有接受液体预扩容剖宫产产妇没必要延迟手术来完成液体的预扩容［14］。

3　小结

临床上胶体液扩容策略在预防剖宫产脊髓麻醉母体低血压发生上更具效力，更为普遍。可能与其他输液方案相比，晶体液预扩容对于预防产妇低血压的发生以及维持心输出血量的效果欠佳。然而事实上，任何一种液体输注方案也都没有足够的证据证实比其他方案优越。临床上可能输注晶体液（乳酸钠林格液或生理盐水）或者胶体500～1 000 ml也足以能达到所期待的血流动力学目标。在输注时机的选择上可能也并没有严格的时间窗。围术期液体管理的确在一定程度上降低了剖宫产脊髓麻醉母体低血压的发生率，但不能忽视的是，它只是减少了总的血管活性药的需要量。想仅仅依靠液体的输注措施来完全纠正低血压的发生是难达到的，在一定程度上还有赖于血管活性药的应用。未来的研究领域则更应放在血流动力学不稳定因素的预测和个体化血管升压药及液体的应用上。

［1］Hennebry MC，Stocks GM，Belavadi P，et al.Effect of i.v. phenylephrine or ephedrine on the ED50 of intrathecal bupivacaine with fentanyl for caesarean section［J］.Br J Anaesth，2009，102（6）：806-811.

［2］Mercier FJ，Bonnet MP，De la Dorie A，et al.Spinal anaesthesia forcaesareansection：fluidloading，vasopressorsandhypotension（French）［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26（7-8）：688 -93.

［3］Klöhr S，Roth R，Hofmann T，et al.Definitions of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section：literature search and application to parturients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（8）：909-921.

［4］Morgan PJ，Halpern SH，Tarshis J.The effects of an increase of centralbloodvolumebeforespinalanesthesiaforcesarean delivery：a qualitative systematic review［J］.Anesth Analg，2001，92（4）：997-1005.

［5］Langesaeter E，Rosseland LA，Stubhaug A.Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery：a randomized，double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion［J］.Anesthesiology，2008，109（5）：856-863.

［6］Bray JK，Fernando R，Patel NP，et al.Suprasternal Doppler estimation of cardiac output：standard versus sequential combined spinal epidural anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2006，103（4）：959-964.

［7］Tamilselvan P，Fernando R，Bray J，et al.The effects of crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing planned cesarean delivery under spinal anesthesia：a randomized trial［J］.Anesth Analg，2009，109（6）：1916-1921.

［8］Macarthur A，Riley ET.Obstetric anesthesia controversies：vasopressor choice for postspinal hypotension during cesarean delivery［J］.Int Anesthesiol Clin，2007，45（1）：115-132.

［9］McDonald S，Fernando R，Ashpole K，et al.Maternal cardiac outputchangesaftercrystalloidorcolloidcoloadfollowingspinalanesthesia for elective delivery：a randomized controlled trial［J］. Anesth Analg，2011，113（4）：803-810.

［10］Tercanli S，Schneider M，Visca E，et al.Influence of volume preloading on uteroplacental and fetal circulation during spinal anaesthesia for caesarean section in uncomplicated singleton pregnancies［J］.Fetal Diagn Ther，2002，17（3）：142-146.

［11］Oh AY，Hwang JW，Song IA，et al.Influence of the timing of administration of crystalloid on maternal hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery：preload versus coload［J］.BMC Anesthesiol，2014，14：36.

［12］Faydaci F，Gunaydin B.Different preloading protocols with constant ephedrine infusion in the prevention of hypotension for elective cesarean section under spinal anesthesia［J］.Acta Anaesthesiol Belg，2011，62（1）：5-10.

［13］American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.Practice guidelines for obstetric anesthesia：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia［J］.Anesthesiology，2007，106（4）：843-863.

［14］Matsota P，Karakosta A，Pandazi A，et al.The effect of 0.5 L 6%hydroxyethyl starch 130/0.42 versus 1 L Ringer's lactate preload on the hemodynamic status of parturients undergoing spinal anesthesia for elective cesarean delivery using arterial pulse contour analysis［J］.J Anesth，2015，29（3）：352-359.

［15］Gunusen I，Karaman S，Ertugrul V，et al.Effects of fluid preload（crystalloid or colloid）compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（4）：647-653.

［16］Mahmoud MM.6%Hydroxyethyl starch（130/0.4）vs Ringer's lactate preloading before spinal anaesthesia for caesarean delivery［J］.Br J Anaesth，2015，115（2）：328.

［17］Hasan AB，Mondal MK，Badruddoza NM，et al.ComSparison of three fluid regimens for preloading in elective caesarean section under spinal anaesthesia［J］.Mymensingh Med J，2012，21（3）：533-540.

［18］McConachieI.PreloadingbeforespinalanaesthesiaforCaesarean delivery？［J］.Br J Anaesth，2015，115（2）：327.

［19］Mercier FJ，Diemunsch P，Ducloy-Bouthors AS，et al.6% Hydroxyethyl starch（130/0.4）vs Ringer's lactate preloading beforespinalanaesthesiaforCaesareandelivery：therandomized，double-blind，multicentre CAESAR trial［J］.Br J Anaesth，2014，113（3）：459-467.

［20］Cooper DW，Sharma S，Orakkan P，et al.Retrospective study of association between choice of vasopressor given during spinal anaesthesia for high-risk caesarean delivery and fetal pH［J］.Int J Obstet Anesth，2010，19（1）：44-49.

［21］Banerjee A，Stocche RM，Angle P，et al.Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery：a meta-analysis［J］.Can J Anaesth，2010，57（1）：24-31.

［22］Williamson W，Burks D，Pipkin J，et al.Effect of timing of fluid bolus on reduction of spinal-induced hypotension in patients undergoing elective cesarean delivery［J］.AANA J，2009，77（2）：130-136.

［23］Teoh WH，Sia AT.Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery：the effects on maternal cardiac output［J］.Anesth Analg，2009，108（5）：1592-1598.

［24］Arora P，Singh RM，Kundra S，et al.Fluid administration before caesarean delivery：does type and timing matter？［J］.J Clin Diagn Res，2015，9（6）：UC01-UC04.

Research Progress in Perioperative Fluid Management in the Prevention of Maternal Hypotension During Cesarean under Spinal Anesthesia

JIA Wenzhen，DAI Zeping∗
（Department of Anaesthesia，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R614.41

A

1008-2344（2016）05-0381-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.020

2016-03-10

（文敏 编辑）

戴泽平（1963—），男（汉），教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：麻醉与脑.E-mail：zpdai@wnmc.edu.cn