产后HELLP综合征合并急性肾功能衰竭的循证预后

谭爱香，邓晓杨，龙小玲*，郝秋奎

（1.四川省成都市锦江区妇幼保健院生殖医学中心，四川成都610066；2.成都医学院第一附属医院妇产科；3.四川大学华西医院老年医学中心临床循证实践基地）

产后HELLP综合征合并急性肾功能衰竭的循证预后

谭爱香1，邓晓杨2，龙小玲1*，郝秋奎3

（1.四川省成都市锦江区妇幼保健院生殖医学中心，四川成都610066；2.成都医学院第一附属医院妇产科；3.四川大学华西医院老年医学中心临床循证实践基地）

目的：为产后HELLP综合征合并急性肾功能衰竭患者提供临床预后。方法：提出临床问题后，检索并评价文献。结果：共纳入4个研究，虽然研究的质量较低，但是纳入的研究结果适合对本病例进行预后评价。产后HELLP综合征合并急性肾功能衰竭的患者可能死于多器官功能衰竭；初产妇、双胎妊娠生产后临床症状不明显，病程进展快、血压升高以及急性上腹痛均可能是预后不良的危险因素。早期评估母儿情况并诊断、积极治疗，应警惕产妇出现DIC和多器官功能衰竭，必要时给予血浆置换治疗，可能改善预后。结论：产后HELLP综合征发病较急，预后不佳，特别是临床表现不典型者。

产后HELLP综合征；急性肾功能衰竭；循证预后

［Abstract］Objective：To provide clinical evidence-based prognosis for patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure.Methods：The clinical question was proposed.Some database was searched to assess the evidence.Results：A total of 4 studies were included，however，the quality of the studies was low.The results of the studies was suitable for our patients. The death of patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure was attributed to multiple organ failure. The risk factors for poor prognosis was primipara，delivery after twin pregnancy，absence of typical symptoms，rapid clinical progression，high blood pressure，epigastric pain.Early assessment and diagnosis for maternal and infant，positive in intervention and be caution for the DIC and multiple organ failure，using plasmapheresis can improve the prognosis.Conclusion：Patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure have an acute process and poor prognosis，especially for patients without typical symptoms.

［Key words］postpartum HELLP syndrome；acute renal failure；evidence-based prognosis

HELLP综合征是一种子痫前期的严重并发症，若不及时诊断和治疗，会使孕产妇及围生儿病死率明显升高，特别是并发重型胎盘早破、子宫卒中、弥漫性血管内凝血（DIC）、急性脂肪肝、产后溶血性尿毒症及多脏器衰竭［1-2］。该病病程急促，有报道该病可以合并肝包膜下血肿破裂出血等急性情况，合并急性肾功能衰竭的病死率，特别是少尿或无尿的急性肾功能衰竭患者明显增加［3-4］。约有10%～30%的HELLP综合征发生在产后，这部分患者症状更为不典型，且更易发生肺水肿和肾功能衰竭，还应警惕胰腺炎的发生［5-6］。因此，了解产后HELLP综合征合并急性肾功能预后的情况更为重要。本文结合临床病例，运用循证医学的方法来评价妊娠高血压疾病子痫前期导致产后HELLP综合征及肾功能衰竭患者的临床预后情况［7-8］，从而为治疗和预防相关危险因素和选择进一步治疗措施提供参考依据。

1　资料与方法

1.1临床资料女，35岁，汉族，孕3产1，因“停经8+月，产检发现血压升高23 d，加重1 d”就诊，入院后测血压为：180/120 mmHg，查体见双下肢轻度水肿、腱反射亢进；血常规、肌酐正常，肝酶轻度升高，尿蛋白阴性；胎儿超声显示：胎儿双顶径及股骨长分别为7.7 cm和5.9 cm，胎儿发育迟缓，产妇行腹部超声，未见肝脏及腹水。诊断为：（1）孕3产1，孕34+2周，宫内单活胎；（2）重度子痫前期；（3）胎儿发育迟缓；（4）肝酶轻度异常。立即给予降压等治疗，10 d后患者血压138/120 mmHg，持续胎心监护显示NST型提示胎儿窘迫，立即给予急诊剖宫产，在手术过程中发现约2 000 m l淡黄色腹水，术中出血约300 ml。术后患者无不适，血压180/120 mmHg，血常规、肝肾功能正常，血浆白蛋白为26.4 g/L。术后第1天患者出现血尿及腹胀，急诊血液分析示：低钠血症，血小板为51×109/L，血浆白蛋白为24.6 g/L、总胆汁酸为20.4 μmol/L、血肌酐412.5 μmol/L、ALT 113 IU/L、AST 253 IU/L，立即补液、保肝等治疗。患者术后第2天肝酶持续升高，血小板和血红蛋白降至23×109/L和98 g/L，外周血可见红细胞碎片及异形红细胞，符合HELLP综合征的诊断，考虑此病的凶险性，将患者转至ICU，给予输血及持续床旁血液透析等治疗。

1.2临床问题患者首诊妊娠高血压病，于剖宫产术后第2天诊断为HEELP综合征合并急性肾功能衰竭，诊断明确。根据患者当前的临床情况提出以下临床问题：产后HELLP综合征合并急性肾功能衰竭患者的临床预后情况。

1.3检索证据

1.3.1检索数据库Cochrane图书馆（网络版）、PubMed、中国生物医学数据库，文献截止日期2015年12月。

1.3.2检索策略中文检索词：妊娠期、高血压病、HELLP、急性肾功能衰竭、产后；英文关键词：preeclampsia hypertension、renal、kidney、failure、postpartum、HELLP syndrome。具体的检索策略为：中文：（全部字段：急性肾功能衰竭）and（（全部字段：HELLP）and（（全部字段：高血压）and（全部字段：妊娠期）））。英文：Prognosis/Broad［filter］AND（（"postpartum period"［MeSH Terms］OR（"postpartum"［All Fields］AND"period"［All Fields］）OR "postpartum period"［All Fields］OR"postpartum"［All Fields］）AND（"renal insufficiency"［MeSH Terms］OR（"renal"［All Fields］AND "insufficiency"［All Fields］）OR"renal insufficiency"［All Fields］OR（"renal"［All Fields］AND"failure"［All Fields］）OR"renal failure"［All Fields］）AND（"hypertension"［MeSH Terms］OR"hypertension"［All Fields］））。

1.3.3检索结果在Cochrane图书馆发现3篇均为治疗性系统评价，不适用于预后的评估；PubMed检出73篇相关文献，中国生物医学数据库检出文献20篇，经过仔细阅读文章题目和摘要，发现有5篇文献适合这个临床问题［9-13］，其中有1篇为西班牙语文献［9］，我们对其余4篇文献进行分析评价，其中1篇为英文［12］；3篇为中文文献［10，11，13］。本研究纳入的4篇文献中，仅有2篇为回顾性的病例系列分析［10-11］，其余2篇均为单个病例报道［12-13］，但均明确指出了产后HELLP综合征合并急性肾功能损害的情况。本研究涉及36例HELLP综合征患者，其中9例发生在产后，2例单独病例报道。

1.4证据质量评价评价预后研究文献的质量应按照以下6条原则经行评价［7］。

1.4.1纳入的研究人群的代表性问题证据在临床试验的应用中，首先要保证证据的准确性，我们应评价研究对象的代表性问题，分析该研究的局限性以及选择研究对象时可能出现的偏倚。这要求研究对象要有明确的诊断、纳入和排除标准以及明确的来源。本文所纳入的研究均明确提出了HELLP综合征的诊断标准。纳入研究并未提及急性肾功能衰竭的明确诊断标准，但按照临床实践的情况，对急性肾功能障碍判断并不困难。文中纳入病例的年龄在20～40岁，平均年龄30岁左右，因此，此纳入患者的标准在妊娠期妇女中有一定的代表性。值得注意的是，该研究纳入的病例均从医院内的住院患者获得，研究的人群的代表性差，可能会存在较大的选择性偏倚。

1.4.2被研究对象是否都在疾病同一阶段疾病的不同时期和病程长短都将直接影响预后结局，因此在评估预后研究时要求纳入研究对象的起点要十分明确，只有研究对象在大致相同的阶段时，其预后结果才可信，特别是对于慢性疾病的研究如：高血压、糖尿病和恶性肿瘤等。本研究的研究是产后HELLP综合征和并急性肾功能衰竭为急性病程，病程较短，一般纳入报道病例均是在患者存在症状，或一经诊断就会被纳入，故纳入人群在HELLP综合征和并急性肾功能衰竭的起始期，因此，在本研究中可以认为病程阶段大致是相同的。

1.4.3随访时间是否足够，是否随访了全部患者在预后研究中随访时间的长短可直接影响研究是否发现了足够样本的结局，进而影响研究的结果。本研究纳入的研究最短随访时间为14 d，患者无症状出院，最长随访时间为出院1个月后，对于产后HELLP合并急性肾功能衰竭的患者，这个随访时间是合适的。本研究为回顾性的病例分析，对全部的患者资料均进行了分析。

1.4.4是否采用了客观的预后指标要选择明确的预后指标和客观标准进行判断，以避免在判断预后结局时发生意见分歧。本研究采用死亡作为主要结局指标，并发症作为次要结局指标，一般由医生做出诊断，判断也基本准确，因此预后指标相对比较客观。

1.4.5判断预后结局是否采用了盲法为避免评估预后结局中产生疑诊偏倚和预期偏倚对研究终点的判断，研究中应尽量采用盲法，特别是对于特定软指标如生活质量。但本研究采取死亡和并发症作为结局指标，可以不采用盲法来判断结局指标。

1.4.6是否校正影响预后的其他因素疾病的预后可能受多种因素的影响，因此在研究中要尽可能考虑可能影响预后的混杂因素，并对这些混杂因素进行分析校正（常采用多因素分析的方法）或者是分层分析。本研究在分析结局时并没有校正年龄、基础疾病、患者经济状况等混杂因素。对于单病例报道的研究，是无法做到这一点的；但对于本研究纳入的系列病例分析，并没有采用多因素分析来校正混杂变量也没有进行分层分析，因此，研究的质量较差，内部真实性较差。

2　结果

上述患者为1例35岁女性，孕3产1，孕34+2周，产后诊断为HELLP综合征合并急性肾功能衰竭。患者年龄、孕周以及疾病的时期和本研究的纳入病例基本一致，其预后可以用本研究的结果来估计，但考虑到纳入研究的内部真实性较差，结果应慎重解释。

3　讨论

产后HELLP综合征合并急性肾功能衰竭的患者可能死于多器官功能衰竭，主要是因为疾病进展合并DIC，导致肝脏、肾脏、脾脏和黏膜的出血坏死。预后不良的危险因素包括：初产妇、双胎妊娠生产后、临床症状不明显，病程进展快、血压升高以及急性上腹痛等［9-13］。在临床实践中注重早期诊断，积极使用肾上腺皮质激素和血液透析、控制血压、防止抽搐、加强围生儿救治及产后处理，并警惕产妇出现DIC和多器官功能衰竭，必要时给予血浆置换治疗。

通过本研究发现产后HELLP综合征合并肾功能衰竭的患者临床表现不典型，疾病进展快，有出现DIC和多器官功能衰竭死亡的可能。初产妇、双胎妊娠生产后、临床症状不明显，病程进展快、血压升高以及急性上腹痛均可能是预后不良的危险因素，应该提高警惕。

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Evidence-based Prognosis for Patients with Postpartum HEELP Syndrome complicated with Acute Renal Failure

TAN Aixiang1，DENG Xiaoyang2，LONG Xiaoling1*，HAO Qiukui3
（1.Jinjiang Matemal and Child Health Hospital of Chengdu，Chengdu 610066，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College；3.Evidence-based Medicine Pratice in the Center of Gerontology and Geriatrics West China Hospital，Sichuan University）

R714.246

A

1008-2344（2016）05-0344-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.007

2016-01-15

（吴迪 编辑）

龙小玲（1983—），女（汉），主治医师.研究方向：生殖医学.E-mail：630303442@qq.com