降钙素原和C反应蛋白在老年患者感染中的诊断价值

吴炎

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降钙素原和C反应蛋白在老年患者感染中的诊断价值

吴炎

老年人群由于身体功能下降,免疫力低,抵抗力差,极易发生细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染。由于老年患者炎症反应不典型,临床症状和体征出现较晚,病情进展迅速,危害严重,病死率高。传统评价老年患者感染的指标如体温、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、外周血象、细菌培养鉴定等敏感性和特异度均不高,常在数天后才能反映病情,容易延误诊断,影响治疗效果。近年来研究显示,降钙素原(procalcitonin, PCT)和C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是老年患者感染较为理想的诊断标志物,对判断患者是否存在感染、感染类型以及疗效均具有一定的临床意义[1-2]。

1 PCT在老年患者感染中的价值

PCT是由116个氨基酸组成的糖蛋白,无激素活性,不受激素水平影响,由甲状腺C细胞产生并分泌,在细胞内被蛋白水解酶水解为降钙素发挥生物学作用,能在体外稳定存在。当发生细菌感染时,PCT会释放入血液,引起血清PCT水平增高[3]。一般在细菌感染的早期，血清中PCT含量即可升高,对于全身性感染2 h即可检测到PCT水平升高[4]。在病毒、真菌或寄生虫等感染的患者中,PCT不升高或仅轻度升高,而在细菌性感染中,PCT水平升高明显[5-7],这是由于细菌内毒素和各种细胞因子能诱导甲状腺及其他组织器官分泌PCT。此外,不同细菌感染类型的患者血清PCT水平升高的程度亦不同,革兰阴性杆菌感染的患者血清PCT升高的程度明显高于革兰阳性球菌感染的患者,与革兰阴性杆菌中内毒素和细胞因子的双重诱导作用有关[8-10]。PCT水平与细菌感染的严重程度呈正相关,PCT急诊临床应用专家共识提出PCT用于感染诊断的标准:健康人群的血浆PCT浓度<0.05 ng/ml;局部感染或轻度感染的患者血浆PCT浓度为0.05～0.5 ng/ml,重度感染或脓毒血症患者血浆PCT浓度>0.5 ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者血浆PCT浓度为5～500 ng/ml[11-12]。因此,PCT可以早期判断感染的病原菌类型以及严重程度。并且其升高不受免疫抑制状态的影响,适用于免疫功能下降的老年患者,是诊断老年患者细菌感染较为可靠的指标[13]。

1.1 PCT在老年患者呼吸系统细菌感染中的价值 老年患者呼吸系统感染临床表现常不典型,缺乏特异性的症状和体征,甚至临床表现无发热,无呼吸系统症状,或仅表现为咳嗽、咳痰症状,给临床早期诊治带来一定的困扰。早期诊断,采取针对性的治疗措施是改善老年患者呼吸系统感染预后的关键。毛得斌等[14]的报道显示，在下呼吸道感染的老年患者中,革兰阴性杆菌感染组血清PCT的水平>革兰阳性杆菌感染组>对照组,PCT区分革兰阴性和革兰阳性感染的敏感性为91.7%,特异度为75%。冯莎莎等[15]的报道显示在肺部感染中,重症感染组血清中的PCT水平高于局部感染组和无感染组。但是，目前临床上尚缺乏统一的专门用于呼吸系统感染早期诊断的PCT的最佳截断值。

1.2 PCT在老年脓毒症患者中的临床价值 脓毒症是由感染或高度可疑感染引起的全身炎症反应综合征(systematic inflammatory response syndrome, SIRS),是临床上较为棘手的感染性疾病之一。病情凶险,病死率高,近年来发病率亦出现逐年升高的趋势。而其临床表现又缺乏特异性,容易被基础疾病的临床表现所掩盖,从而延误诊断,耽误治疗时机,大大增加了病死率。PCT作为一种敏感度和特异度均较高的炎症指标,与细菌性感染有很高的相关性,其升高水平与感染的严重程度呈正相关,对脓毒症的诊断亦具有较高的警示作用[16]。PCT急诊临床应用专家共识[9]指出，PCT对老年脓毒症有较高的诊断价值,可检测时间窗一般为起病后3～6 h,可较早为临床提供诊断依据。秦海萍等[17]研究显示，脓毒症组患者PCT水平高于感染组和对照组,并且PCT水平越高,需要使用抗生素的时间越长,进一步说明PCT水平与感染的严重程度呈正相关。动态监测PCT水平有助于评估患者病情变化情况,还可用于指导抗生素的使用时间。

1.3 PCT测定在老年泌尿系统感染中的价值 临床上对老年泌尿系统感染患者常用的检测方法有血常规、尿常规以及尿细菌培养等。但这些检测方法在标本留取过程中极易被污染,且常受抗生素使用情况的影响,尿细菌培养所用时间较长,阳性率较低,对泌尿系统感染难以有效地诊断,容易延误治疗,影响治疗效果。周亮等[18]的研究结果显示，尿路感染患者PCT水平明显升高,并且上尿路感染患者PCT升高水平较下尿路感染患者更明显,因而可用于尿路感染的早期诊断和定位[19]。

2 CRP在老年患者感染中的价值

CRP是在白细胞介素-6介导下由肝细胞合成的一种高度灵敏的急性时相反应蛋白,半衰期短,是反映全身炎症反应的非特异性指标。在正常情况下血清中含量极低,当机体出现感染、组织损伤、肿瘤、心肌梗死、手术创伤及多种应激反应时均可引起血清中CRP水平升高,是目前被公认的最有价值的急性时相反应蛋白。CRP一般在感染发生后数小时开始升高,1～2 d达到高峰,在感染控制后其血浆水平急剧下降,1周即可恢复正常[20]。CRP为非特异性的炎性标志物,对于细菌感染、组织坏死损伤及修复、各种炎症过程的监测、病情变化评估以及疗效判断均具有重要意义。研究表明,CRP在病毒感染时不升高,且其变化不受个体差异以及抗生素等的影响[21]。

在病程中对CRP的动态监测有助于了解病情变化情况并判断抗菌药物的疗效以及使用时间[22]。

虽然CRP检测简便、快捷,费用低,可用于包括基层医院在内的各个医院,临床应用极为广泛,但是其在临床老年患者感染的早期诊断中具有一定的局限性,除感染以外的很多其他因素也可引起血清CRP水平升高,如组织损伤出血、手术创伤及多种应激反应等;CRP由肝细胞产生,其升高水平易受肝功能影响,当肝脏严重损伤时其增高可不明显。

综上所述,血清中PCT和CRP的水平变化对老年患者感染的诊断具有重要价值,两者联合应用可提高诊断的准确性。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.001

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