显微外科技术修复全头皮撕脱伤1例

黄跟东，邓　葵，陈　琴 付睿军 徐星明

(南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006)



显微外科技术修复全头皮撕脱伤1例

黄跟东，邓葵，陈琴 付睿军 徐星明

(南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006)

全头皮撕脱伤； 显微外科； 病例报告

头皮撕脱伤为头皮皮损伤中最严重的一种，因头皮血运丰富，伤后往往出血较多，急诊止血不及时易致失血性休克，部分患者可合并颅内损伤或全身其他部分损伤。南昌大学第一附属医院2014年7月接诊1例头皮完全撕脱伤并再植成功患者,将其诊治体会报告如下。

1　临床资料

患者,女，52岁。因头面部皮肤软组织完全撕脱5 h于2014 年7 月3日收入本院。患者因头发不慎被绞进机器，致头皮完全撕脱，伤后神智尚清，出血较多，立即送当地医院抢救，给予抗休克、包扎止血后，于当天转送本院。入院时诉头痛、头晕，无明显恶心呕吐。撕脱头皮已用塑料袋包扎后冷藏带入院。入院后查体：T 36.3 ℃，P 110 次·min-1，R 28 次·min-1，BP 98/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清合作，精神较差，面色苍白，头面部包扎用的厚厚敷料已大部分被血液渗湿。心、肺、腹部及四肢检查未见明显外伤性改变。专科情况：头皮完全撕脱，前面起于额部，左侧左耳廓中上2/3与头皮一并撕脱，右侧达耳颞部耳廓上缘下1.5 cm，后方达枕后部；头皮撕脱面积约32 cm×26 cm。深度为自帽状腱膜下撕脱，其中右额、颞、顶部约12 cm×5.5 cm 骨膜撕脱颅骨外露。撕脱下的头皮相对完整，部分挫伤，轻度污染。实验室检查：血红蛋白65 g·L-1，白细胞计数11.3×109L-1。头部CT检查颅内未见明显外伤性改变。诊断：1)全头皮撕脱伤并部分颅骨外露；2)失血性休克；3)左耳部分缺损。

给予输血、补液等抗休克抢救，同时抗炎、破伤风抗毒素等治疗，快速完善术前检查及准备。将头皮先入手术室剃除头发，双氧水生理盐水清洗后浸泡于1%碘伏10 min，生理盐水清洗后镜下再次清创，修剪双侧颞浅动、静脉及枕后动、静脉断端，游离左侧耳颞神经，标记备用。患者入手术室后在全身麻醉下行头部处理：清洗消毒、清创，于镜下游离出双侧颞浅动静脉及枕后动静脉断端，并标记备用；结扎不需要的血管，彻底止血等。将皮缘对齐、间断缝合，保留双侧颞部及枕后创口，头顶部间断缝合于骨膜固定，枕后头皮下放置1根引流管，由于右侧颞动、静脉缺损约2.5 cm，于前臂切取浅表小静脉约6.0 cm分成两部分，静脉顺行、动脉倒置后无张力桥接修复，10-0 Proline各缝6～8针。修复左侧颞浅动静脉及枕后静脉。显微镜下10-0 Proline缝线2～3针修复左侧耳颞神经。通血后头皮色转红，毛细血管反流明显。关闭密封创口，纱布包扎后外接自动负压引流瓶。松松打包固定，外加敷料包扎。术中患者生命体征平稳，出血，输全血400 mL。术后回病房患者取半坐卧位，颈后部垫气垫；给予抗炎、抗凝、抗痉挛、对症、支持、换药等治疗。因患者术后未完全遵医嘱，枕后部受压后部分头皮坏死，经清创后行中厚皮片植皮+负压封闭引流术[1]后皮片成活创面闭合，面积约为5 cm×3.5 cm，创面愈合后患者于2014年8月12日出院。

2　讨论

头皮是覆盖在头颅穹窿部的软组织，按位置可分为额顶枕部和颞部。额顶枕部头皮有5层结构，自外向里依次是：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜。皮下组织为众多致密结缔组织分隔的小叶，其间充以脂肪、血管和神经；帽状腱膜下间隙是帽状腱膜与骨膜间的潜在间隙，又称Merkel间隙，间隙中的疏松结缔组织使其上层能够柔韧的移动。帽状腱膜与皮肤由纤维束紧密连接，与骨膜连接疏松。故撕脱多位于此层。颞部自外向里分为6层：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜。在颞浅、深筋膜之间都充有脂肪。骨膜与颞骨结合紧密，不易分开。头皮血液由5对动脉供应：前方是眶上动脉和滑车上动脉，两侧是颞浅动脉和耳动脉，后方是枕动脉。所有动脉与同侧和对侧的血管前后左右都有丰富的吻合。因此，即使这10条动脉中只有2条保持完好，头皮组织也能存活。静脉系统与相应动脉网伴行并汇入颈静脉。头皮的神经位皮下组织的深部，刚好位于帽状腱膜上方。头皮前部及前额由眶上神经和滑车上神经支配，颞前区由颞颧神经支配，颞顶区由耳颞神经支配，耳后区由耳大神经支配，大部分的枕后区由枕大、枕小、枕下神经和第3枕神经支配[2]。

头皮撕脱伤多因头发被卷入机器，多发生于女工。由于头皮血运丰富，受伤后易大量失血致失血性休克。因牵拉可致患者合并其他外伤，撕脱头皮可因未及时停机使撕脱头皮再次遭挤压致撕脱头皮挤压严重。血管神经及头皮撕裂挫伤明显从而失去再植条件。因此患者入院后应排外其他合并伤，积极抗休克治疗，同时查看撕脱头皮的完整性及血管神经等情况，评估能否施行头皮再植术。因头皮部血管细，约为0.3～0.8 mm，血管多有缺损，因此再植难度大。传统修复方法:采用颅骨钻孔培养肉芽加邮票植皮术，其周期长、痛苦大、手术次数多，创面难以全部愈合，植皮外形差，易溃疡[3]。局部皮瓣转移只能修复面积较小缺损,不能修复全头皮撕脱伤。游离大网膜移植+植皮术，因术中切除了腹腔内重要脏器大网膜致腹腔抗感染下降，另外可能出现与开腹相关的并发症如出血、感染、粘连等，且只能消灭创面，无头发再生，对患者的身体及心理产生很大伤害[4]。应用显微外科技术修复全头皮撕脱伤保留了原来的头皮，使其头发再生，外观接近正常，减少了手术创伤，是修复头皮撕脱的最佳方法[5]。术前应注意是否有重要脏器损伤，及时抗休克治疗；为保证再植头皮成活应尽可能多吻合动静脉，血管长度不足时可取手或足部浅表静脉桥接[6]，因血管细小，要求术者有较好的显微外科技术；术后因头皮再通后头皮渗血明显，应及时输血补液；头皮下血肿应及时吸出，减少因皮下血肿所致的感染、头皮坏死等；加强护理，取半坐卧位，颈后垫气垫防止头皮受压坏死。

[1]王扬剑,竺枫,李学渊,等.应用显微外科技术修复全头皮撕脱伤六例[J].中华显微外科杂,2015,38(1):76-77.

[2]丁力,刘加宁,郑清健,等.28例头皮撕脱伤的整复[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(1):102-103.

[3]方泓,杜晓扬,水庆付,等.联合应用负压封闭引流装置治疗特大面积头皮撕脱伤[J].安徽医学,2014,35(12):1687-1689.

[4]顾黎明,寿奎水.全头皮撕脱伤的临床特点和再植体会[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):302.

[5]赵国红,谢振军,孙华伟,等.应用显微外科技术再植全头皮撕脱伤七例[J].中华显徽外科杂志,2008,31(5)：378-379.

[6]朱薛锋,邓景成,蒋朝华,等.头皮撕脱伤显微外科再植的急救处理[J].组织工程与重建外科杂志,2015，11(3):152-155.

(责任编辑：罗芳)

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1009-8194(2016)07-0102-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.038