胎盘植入对产后出血及严重产后出血发病率的影响

2016-04-04山东省日照市妇幼保健计划生育中心日照276800于永军

陕西医学杂志 2016年8期

山东省日照市妇幼保健计划生育中心(日照276800)　于永军　郑　敏

山东省日照市妇幼保健计划生育中心(日照276800)于永军郑敏

摘要目的：研究胎盘植入对产后出血及严重产后出血发病率的影响。方法：82例胎盘植入孕妇。评估产后出血发病率、率比、总人群归因分数(PAF，即产后出血发生率归因于胎盘植入)和95%置信区间(CI)。Logistic回归分析胎盘植入的危险因素。结果：胎盘植入率为14.4%，(82例)(95%CI13.4-15.4)，胎盘植入产后出血的发病率为7.2%(95%CI6.5-8.0)。产后出血主要为第3产程出血(41%)。胎盘植入最大的危险因素为前置胎盘并剖宫产史(比值比[OR]91.6，95%CI70.5-119.1)。胎盘植入与产后出血显著相关(率比8.3，95%CI7.7-8.9)，但人群归因分数较小(PAF1.0%，95%CI0.93-1.16)。胎盘植入也与子宫切除显著相关(率比286，95%CI为226-361)，但人群归因分数PAF高达29.0%(95%CI24.3-34.3)。结论：胎盘植入增加产后出血风险及子宫切除概率。

主题词产后出血胎盘植入子宫切除术

胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期。产后出血是胎盘植入的严重并发症，也是导致孕产妇死亡的四大原因之一[1]。然而，出血原因并不能仅凭孕龄，体质，多胎妊娠，引产，催产素和其他产科因素来解释[2]。过去20年间，研究发现胎盘植入潜在的严重妊娠并发症，并报道了胎盘植入会增加剖宫产率[3]。因此本研究探讨了胎盘植入对产后出血的影响，并确定了人群归因分数的特点。

资料和方法

1一般资料选择2010年5月至2015年5月山东日照妇幼保健院住院的胎盘植入女性82例。年龄20～45岁，平均30.3岁；孕周29～42周，平均孕周37.5周；首次妊娠27例，多次妊娠55例；多胎妊娠12例；前置胎盘、胎盘植入诊断参照2007年SOGC指南及2011年RCOG指南标准[4]。术前怀疑胎盘植入患者术后均经组织病理检查证实。

2观察指标胎盘植入危险因素包括产妇年龄(20岁以下，20～24岁，25～29岁，30～34岁，35～39岁，>40岁)，孕产次数，多胎妊娠，前置胎盘并剖宫产史，前置胎盘无剖宫产史，以及剖宫产无前置胎盘史。

3统计学方法采用SPSS18.0统计软件。计算胎盘植入率，产后出血发病率、率比、总人群归因分数(PAF，即产后出血发生率归因于胎盘植入)和95%置信区间(CI)。Logistic回归分析胎盘植入危险因素比值比(OR)。

结果

1胎盘植入及并发症情况胎盘植入率为14.4%(82/570)(95%CI13.4-15.4)，胎盘植入病死率为1.2%(7/570)。胎盘植入产后出血发生率为7.2%(41/570)，(95%CI6.5-8.0)。19%的胎盘植入患者产后输血(95%CI2.3-3.2)。17%的胎盘植入患者产后子宫切除(11.2%产后出血+5.8%无出血，95%CI2.0-2.8)。50%(41/82)的胎盘植入患者产后出血(95%CI 46.79-53.81)，41.4%(34/82)为第3产程出血((95%37.91-44.73))，而7.3%(6/82)为失张力产后出血(95%CI 5.48-9.20)，42.7%(35/82)非失张力产后出血(95%CI 39.74-46.65)。

2胎盘植入危险因素分析胎盘植入的危险因素包括产妇年龄，孕产次数以及多胎妊娠。胎盘植入最大的危险因素为前置胎盘并剖宫产史(比值比[OR]91.6，95%CI70.5-119.1)，其次是前置胎盘无剖宫产(OR13.3，95%CI10.0-17.8)，剖宫产无前置胎盘(OR1.44，95%CI1.17-1.77)。

3产后出血人群归因分数胎盘植入与产后出血密切相关(率比8.3，95%CI7.7-8.9)，人群归因分数仅为1.0%。胎盘植入与产后子宫切除相关(率比286，95%CI 226-361)，人群归因分数高达29%。

讨论

胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，造成胎盘与子宫的异常附着。在引产或分娩过程中，胎盘不能自行剥离或只能部分剥离，造成子宫出血是产科威胁孕产妇生命健康的重要合并征[5]。对有胎盘植入高危因素，应用超声检查可协助早期诊断。随着剖宫产率的增加，再次妊娠时发生前置胎盘、胎盘粘连和胎盘植入的比例逐年升高。左俊芳等[6]研究表明，子宫内膜病变与损伤(剖宫产史、人工流产刮宫史等)、多胎妊娠、前置胎盘和高龄妊娠等均为胎盘植入的高危因素，其中前置胎盘与剖宫产史是胎盘植入的独立危险因素。本研究中胎盘植入最大的危险因素为前置胎盘并剖宫产史，其次是前置胎盘无剖宫产，剖宫产无前置胎盘。最大危险因素极易导致产后出血及大出血。抢救胎盘植入患者生命的有效措施就是子宫切除，迅速止血[7]。

本研究中约50%的胎盘植入患者产后出血，22.6%的患者严重产后出血(产后需输血，子宫切除或其他方式控制出血)。胎盘植入与产后出血相关，常见第3产程出血。但是胎盘植入与失张性产后出血关系不显著(RR1.45，95%CI1.14-1.86;人群归因分数1%，95%CI0.0-10%)，因此胎盘植入不能直接作为失张性产后出血的原因。此外，我们的研究表明，胎盘植入增加产后子宫切除率(29%)，胎盘植入与产后子宫切除正相关。胎盘植入在一定程度上加重产后出血程度。当胎盘植入率改变时，第3产程出血降低，但依然能影响第3产程出血。

值得注意的是，另有50%的胎盘植入患者无产后出血，其原因可能是胎盘植入程度较轻。此外，我们的研究发现，前置胎盘并剖宫产与胎盘植入显著相关(OR91.6，95%CI70.5-119.1)。这一发现有力地支持了美国妇产科医师早前的建议，即临床医师应着重对子宫瘢痕及前置胎盘孕妇进行超声检查。因此我们建议，产前诊断胎盘植入，并预防性干预妊娠可以减少产后出血。但是目前，临床如何干预胎盘植入尚未达成共识。

胎盘植入显著增加产后出血及子宫切除概率，加重出血程度。前置胎盘是胎盘植入的最大危险因素。建议今后的研究侧重于产前诊断，产时及产后的临床处理，对于提高母婴生存率具有重要的指导意义。

参考文献

[1]刘朵朵, 李佳, 姚念玲, 等. 凶险型前置胎盘 51 例临床特征分析[J]. 陕西医学杂志, 2014,43(3): 307-310.

[2]张方芳, 徐永莲, 刘兴会, 等. 产后出血原因及相关危险因素 135 例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(2): 144-146.

[3]侯磊, 李光辉, 邹丽颖, 等. 全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(10): 729-735.

[4]陈诚,常青,王琳. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨 [J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(4): 278-281.

[5]郭玉琳. 前置胎盘合并胎盘植入临床诊治 22 例[J]. 陕西医学杂志, 2014，43(7): 824-825.

[6]左俊芳. 前置胎盘合并胎盘植入患者临床特点分析[J]. 山东医药, 2015, 55(16):87-89.

[7]盛敏毅,应豪,段涛. 宫缩剂不敏感宫缩乏力性产后出血的诊治[J]. 实用妇产科杂志, 2013, 29(8): 564-565.

(收稿：2016-04-10)

【中图分类号】R714.46

【文献标识码】A