内镜下黏膜剥离术治疗食管早癌58例临床分析

陆芬英,施新岗,陆志平

(1. 扬州大学附属第五临床医学院,江苏省常熟市第二人民医院 消化内科,江苏 常熟,215500;2. 第二军医大学附属长海医院 消化内科,上海,200433)



内镜下黏膜剥离术治疗食管早癌58例临床分析

陆芬英1,施新岗2,陆志平1

(1. 扬州大学附属第五临床医学院,江苏省常熟市第二人民医院 消化内科,江苏 常熟,215500;2. 第二军医大学附属长海医院 消化内科,上海,200433)

内镜下黏膜剥离术; 食管早癌; 临床分析

内镜下黏膜剥离术(ESD)是治疗消化道黏膜病变的一种新技术[1],能够完整切除病灶，得到病理学诊断。通过ESD切除食管早癌，能大大提高患者的生存率。本文收集2014年10月—2015年12月长海医院消化科58例早期食管癌患者的临床资料，总结其手术过程及并发症发生情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年10月—2015年12月长海医院消化科患者58例，所有患者均经常规内镜检查、超声内镜检查及病理活检诊断为早期食管癌，病灶直径2.0～4.0 cm。58例患者中，男37例，女21例，年龄40～76岁，平均年龄55.1±12.4岁。

1.2 方法

器械及材料包括OLYMPUS XQ-260J胃镜，内镜注射针,dual刀,IT-2刀，止血钳，透明帽,ERBE高频电发生器,OLYMPUS止血夹,Lugol液,1∶10 000肾上腺素甘油果糖注射溶液等。

所有患者术前均进行Lugol液染色和超声内镜检查，确定病变深度未达黏膜肌层，术前完善血常规，凝血功能，评估心肺功能，签署知情同意书。所有患者均在气管插管下完成ESD术。具体步骤如下: ① 标记：以dual刀于病灶边缘外0.5 cm以ERBE20指数标记。② 注射：于标记处用注射针将1∶10 000肾上腺素甘油果糖注射液注射于黏膜下层。③ 预切开：采用dual刀以ERBE50指数进行病灶预切开。④ 剥离病灶，以IT-2刀剥离病灶，术中多次黏膜下注射，出血以止血钳电凝止血。⑤ 术后予止血夹夹闭显露血管或者创面。

所有患者术后禁食，常规静滴抑酸药物及抗生素2 d,口服胃黏膜保护剂，监测生命体征，无明显并发症者术后24 h进食流质。如无不适,3～5 d后改为半流质。

1.3 标本处理及随访

用细针将展平的标本固定于平板上，标注方向，以Lugol液染色，送病理科，确定病灶性质、浸润深度及水平垂直切缘有无累及。所有患者出院后口服PPI制剂2月，术后1、3、6、12个月后复查胃镜，观察手术部位愈合情况及有无复发。

2 结 果

58例患者中，56例病变成功完成ESD治疗，ESD成功率96.6%; 2例操作过程中发现病灶抬举不良，转外科手术治疗。病灶整块切除率98.2%,有1例患者因病灶面积大，后行分块切除。病灶完整切除率98.2%,术后1例切缘见肿瘤累及，后转外科手术治疗。病灶最大直径2.0～4.0 cm,平均3.5 cm,病灶环绕食管管腔<1/4者11例,1/4～1/2者22例,1/2～3/4者20例,>3/4者2例，环绕食管全周1例，手术时间45～130 min,平均65 min。术后病理示高级别上皮内瘤变29例，食管鳞癌27例。

本研究发生术中穿孔1例，未有术后迟发性穿孔。术中穿孔以钛夹夹闭黏膜层缺损面，术后加强抗感染治疗，患者恢复可。术中出血均以热止血钳电凝止血或钛夹夹闭血管，术后未有迟发性出血的发生。术后1个月发生食管狭窄3例，其中2例发生于病灶环周>3/4者,1例发生于病灶环绕食管全周，后置入食管支架。所有患者术后1、3、6、12个月后复查胃镜，随访12月复发1例，行手术治疗。

3 讨 论

近年来，随着放大内镜、色素内镜及超声内镜等技术的发展，食管早癌的检出率大大提高,ESD作为一种新型的内镜下治疗技术，可以整块切除直径大于20 mm,甚至是环绕食管全周病变，避免了外科手术治疗，提高了患者的生活质量。本文中完整切除率及整块切除率均为98.2%,与文献[2]报道的一致。

出血及穿孔是ESD常见并发症，出血分为术中出血及术后迟发性出血，本研究中术中少量出血均成功处理，未有迟发性出血发生。出血的成功处理与操作者的熟练程度及经验有一定的关系，本研究中未发生消化道大出血，考虑与以下因素有关: ① 充分的黏膜下注射，使黏膜层与肌层尽可能分离。② 对于小血管的渗血，操作过程中以热活检钳止血。③ 如发现有较粗的血管，以热活检钳电凝，甚至使用钛夹夹闭，预防术中出血。④ 操作过程中不断以冰肾盐水冲洗创面，既可以保持视野清楚，又可起到止血作用。⑤ 术后以止血夹夹闭裸露血管，并应用止血药物，加强生命体征的观察。本研究发生术中穿孔率1.8%，低于陶玉荣等[3]报道的7.8%,未有迟发性穿孔的发生。本研究患者穿孔后以钛夹夹闭创面，给予留置胃肠减压及禁食、抗生素静滴后，症状无明显加重，未发生严重并发症。

狭窄通常发生于ESD术后2周～1月，本研究中发生食管狭窄3例，其中2例病灶环绕管腔>3/4者，1例病灶环绕食管全周，这与Mizuta及Takubo等[4-5]研究结果一致，其发现ESD术后创面大于3/4食管周径会引起明显的食管狭窄。研究[6-7]提示狭窄的发生与病灶的浸润深度及食管纵向长度有关，本研究中仅发生狭窄3例，无法得出相关结论。ESD术后狭窄无法避免，目前对于狭窄的治疗有以下方法: ① 内镜下治疗。对于病灶面积大，预期术后会发生食管狭窄者，给予预防性球囊扩张，可获得良好的治疗效果。临床试验[8-9]证实食管支架的置入是防止ESD术后狭窄的安全有效的方法，本研究中3例狭窄患者经置入食管支架后，临床症状均得到缓解。② 药物治疗。目前临床通过口服或者局部注射糖皮质激素来抑制ESD术后人工溃疡处的炎性反应及一系列级联反应，降低黏膜修复过程中的纤维化程度，达到预防狭窄的效果。研究[10]证实局部注射丝裂霉素C也可有效预防ESD术后狭窄。③ 再生医学。利用人体自然物质，如蛋白质，基因，细胞或生物材料重建病损的人体组织，使之恢复原有的功能[11]。包括字体骨髓间充质干细胞外基质ECM支架、自体细胞移植、细胞膜片移植等，目前尚在初始阶段，其有效性及安全性有待于临床进一步验证。④ 手术治疗。用于内科保守无法解决的顽固性狭窄。

本研究术后复发1例，考虑可能与术中病灶边界确定欠精确有关，虽术前常规进行Lugol液染色确定边界，术中距离病灶边缘0.5 cm进行标记，但术中组织回缩以及渗血后视野不清等因素，均可导致切除范围的缩小，导致术后复发。

[1] 李鹏,张澍田. 早期食管癌的内镜诊断[J]. 中华消化内镜杂志,2013,30(1): 8-9.

[2] Ono S,Fujishiro M,Koike K,et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasm [J]. World J Gastriontest Endosc,2012,4: 162-165.

[3] 陶玉荣,余东亮,谢惠,等. 单中心回顾分析食管早期癌内镜黏膜下剥离术[J]. 基础医学与临床,2014,34(9): 1241-1242.

[4] Mizuta H,Nishimori I,Kuratani Y,et al. Predictive factors for esophageal stenosis after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer [J]. Dis Esophagus,2009,22(7): 622-627.

[5] Takubo K,Aida J,Sawabe M,et al. Early squamous cell carcinoma of the oesophagus: the Japanese viewpoint [J]. Histopathology,2007,51(6): 733-736.

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[7] Ono S,Fujishiro M,Niimi K,et al. Predictors of postoperative stricture after esophageal endoscopic submucosal dissection for superficial squamous cell neoplasms [J]. Endoscopy,2009,41(8): 661-667.

[8] Wen J,Lu Z,Yang Y,et al. Preventing stricture formation by covered esophageal stent placement after endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer [J]. Dig Dis Sci,2014,59(3): 658-660.

[9] Matsumoto S,Miyahani H,Yoshida Y,et al. Cicatricial stenosis after endoscopic submucosal dissection of esophageal cancer effectively treated with a temporary self-expandable metal stent [J]. Gastrointest Endosc,2011,73(6): 1309-1311.

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[11] Totonelli G,Maghsoudlou P,Fishman J M,et al. Esophageal tissue engineering: a new approach for esophageal replacement [J]. World J Gastroenterol,2012,18(47): 6900-6905.

2016-06-09

R 735.1

A

1672-2353(2016)21-088-02

10.7619/jcmp.201621027