锁骨骨折钢板内固定失败的原因及预防

2016-04-04徐英凯

实用临床医药杂志 2016年21期

关键词：南京中医药大学骨块骨膜

徐英凯,马勇

(1. 南京中医药大学翰林学院附属海安中医院,江苏海安,226600;2. 南京中医药大学附属医院南京中医药大学骨伤研究所,江苏南京,210023)

锁骨骨折钢板内固定失败的原因及预防

徐英凯1,马勇2

(1. 南京中医药大学翰林学院附属海安中医院,江苏海安,226600;2. 南京中医药大学附属医院南京中医药大学骨伤研究所,江苏南京,210023)

锁骨骨折; 钢板断裂; 金属疲劳

锁骨骨折约占全身骨折的5%～9%,临床尤以儿童及青壮年多见[1]。保守治疗存在骨折畸形愈合的风险。本研究探讨锁骨骨折术后钢板内固定失败的原因和预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年1月—2014年12月锁骨骨折术后钢板断裂患者共25例，其中男16例，女9例，年龄28～59岁；骨折类型：横、斜型15例，粉碎型10例。所有病例均为闭合性骨折，并排除血管神经损伤。伤后1～2 d接受手术治疗。

1.2 手术方法

麻醉成功后取仰卧位，在患侧肩胛骨的下方垫软垫以抬高患肩。围绕骨折端做一斜形切口，切口沿锁骨走行。充分暴露并清理骨折断端，完成骨折复位后，沿锁骨上缘置入合适内固定装置固定(必要时行自体或异体骨植骨术)。冲洗完毕后关闭切口。术后预防性使用抗生素2～3 d并嘱患者3个月内患肢勿负重。

2 结果

17例于术后 1～3个月内发生钢板断裂,8例4个月以后发生钢板断裂。断裂位置均位于原骨折线附近。其中14例由于医源性因素引起，包括钢板选择不合理或过度折弯、局部骨膜剥离过多、蝶形骨块的处理不当等。6例因过早负重，4例因再次遭受外伤，1例患者因骨质疏松出现萎缩性骨不连引起。

3 讨论

锁骨骨折术后钢板内固定失败的原因有: ① 术中剥离骨膜过多。锁骨的主要血供来源于骨膜[2],缺乏直接进入髓腔供给的大滋养动脉。因此术中应尽可能少剥离骨膜，以减少骨折端的血运破坏。尤其不可环形剥离锁骨骨膜，这将使术后骨折不愈合甚至内固定失败的几率大大增加。同时电刀的不合理操作也会造成骨膜的损伤，因此对骨膜及软组织剥离时应尽量少使用电刀[3]。② 手术钢板选择不合理。锁骨呈特殊的“S”型，钢板常需要适当的折弯和塑形方可与其贴服。但过多的折弯、塑形会降低钢板强度，若并发骨不连，极易导致钢板断裂。选择钢板过短，不能有效分散锁骨断端对钢板的应力，螺钉易发生松动和脱出。尤其是粉碎性骨折，过短的钢板易使锁骨发生成角畸形，继而引起钢板断裂[4]。③ 金属疲劳。金属疲劳是内固定在间歇性和周期性应力负荷下发生的进行性损伤[5]。骨折未完全愈合或不愈合使钢板承受过度和持续的应力，当应力增加到金属强度的极限时，钢板会发生断裂。④ 骨缺损与蝶形骨块的处理不当。锁骨骨折若出现较大骨缺损，钢板内固定时会在此处承受更多的应力负荷，容易疲劳断裂。因此术前需与家属沟通，必要时术中需行自体或异体骨植骨。对于有明显碎骨块移位的锁骨粉碎性骨折，有些医生过分追求解剖复位而完全剥离蝶形骨块后再复位，这完全破坏了游离骨块的血供，易发生缺血性坏死而导致局部骨不连，钢板在此处应力遮挡效应更明显而发生疲劳断裂。⑤ 过早负重及再次外伤。部分患者认为患肩无疼痛感即为骨折愈合的表现，本组有6例未能遵循循序渐进的原则进行锻炼，过早负重，活动时间过早、强度过大，甚至有的患者进行重体力劳动，过分相信内固定的强度，易发生二次损伤而导致钢板断裂。同时骨折断端因过早负重或再次外伤而易发生延迟愈合甚至不愈合，钢板局部应力增加而造成断裂。⑥ 术后缺乏随访和复查。本组中有7例自出院后一直未到医院复查，直到出现钢板断裂才就诊。尽管这些病例可能合并医源性因素，但患者如能定期到医院复查X线，及早发现骨折延迟愈合、不愈合、移位等病情变化，及时采取制动措施，会减少术后钢板断裂的发生率[6]。

预防措施有: ① 规范手术操作。尽量减少骨膜的剥离，不盲目追求解剖复位而游离蝶形骨块，尽量保护骨折端血运。对于较大骨缺损，术中需果断行自体或异体骨移植术，促进骨折愈合，而减少作用于钢板的应力负荷和作用时间，减少金属疲劳导致的钢板断裂。② 合理选择钢板。杜绝术中对钢板反复折弯、塑形，避免钢板机械性能的降低。因重建钢板需塑形，可选择不需或仅需稍微塑形的解剖钢板，有条件者可选择强度更好的锁定钢板。避免将钢板的螺钉孔放置在骨折断端处，否则应力集中容易造成钢板断裂。锁骨骨折的钢板选择不宜过短，需保证骨折线两端可以充分固定。尤其是对于粉碎性锁骨骨折，建议至少选用8孔钢板[7-8]。使用相同材料的钢板和螺钉，减少钢板螺钉因电解而发生的材料蚀损。③ 指导科学的功能康复锻炼。入院后及术后积极与患者进行沟通，指导其康复锻炼，应根据术后出院定期复查X线骨折愈合情况逐步进行功能锻炼。患者术后1个月内应限制肩关节的上举、前屈以及外展活动，1个月后方可逐渐行肩关节各项活动。1.5～2个月后骨折初步愈合，可适当增加患肩活动的阻力，术后3个月逐渐恢复正常活动[9-10]。④ 术后定期复查。医院应建立完善的回访机制，确保患者术后3个月内每月定期来院复查X片,3个月后每3个月或者半年来院复诊，对于年龄较大且伴有骨质疏松症的患者，可进一步行肩关节CT检查，以充分了解骨折愈合情况，从而正确指导其功能康复锻炼。

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2016-03-16

马勇