RMAST微创通道辅助下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果评价

2016-04-04李海波翁益平蒋西嘉张云坤徐南伟

实用临床医药杂志 2016年23期

关键词：摘除术椎间隙椎板

李海波, 翁益平, 蒋西嘉, 张云坤, 徐南伟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科, 江苏常州, 213000)

RMAST微创通道辅助下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果评价

李海波, 翁益平, 蒋西嘉, 张云坤, 徐南伟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科, 江苏常州, 213000)

微创通道; 腰椎间盘突出; 髓核摘除

腰椎间盘突出症(LDH)是腰腿痛常见的病因之一，早期多采用保守治疗，当保守治疗失败，就应考虑手术[1]。传统的手术治疗包括椎板切除、椎板开窗髓核摘除减压等。本科采用微创通道辅助下髓核摘除术治疗16例腰椎间盘突出症患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月—2016年3月本科采用微创通道辅助下髓核摘除术治疗16例单节段腰椎间盘突出症患者，其中男9例，女7例；年龄25～60岁，平均43.6岁；突出节段：腰4/5共10个，腰5/骶1共6个。本组患者症状包括反复发作的下腰痛或下肢放射痛麻，严重者出现行走无力困难，经正规保守治疗效果不佳。术前均行颈椎MRI、CT检查并摄腰椎正侧位、过伸过屈侧位片，结合体格检查明确与症状相符的单纯腰椎间盘突出症。排除腰椎管狭窄、腰椎不稳等情况。无下肢瘫痪、大小便功能障碍。无明显重大的肺、肝、脑、肾脏等系统性疾病。

1.2 手术操作步骤

本组患者使用RMAST脊柱微创通道系统。患者连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉实施成功后取俯卧位，腹部悬空，骨突及会阴部置软垫保护。用一6号针头C臂机定位责任椎间隙。常规消毒、铺巾，开始手术。腰后正中线旁开1 cm处做一长约3 cm小切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，沿骶棘肌间隙钝性分离，直至椎板，插入套管逐级扩大，选择合适直径的可扩张通道管，固定自由臂，连接冷光源。显露椎板以及外侧的关节突关节，再次透视核实责任椎间隙。保留关节突关节，在其内侧行椎板开窗，予以摘除脱出髓核，清理椎间隙内髓核，探查扩大神经根管，彻底减压受压迫的马尾神经，冲洗、止血，放置硅胶引流管一根后依次缝合切口各层，术后24～48 h拔除引流管。术前术后各使用一剂抗生素预防感染。

1.3 评价指标

记录手术时长、术中失血量、手术并发症及术后住院时间。嘱患者门诊定期随诊，分别记录术前、术后3 d及门诊随访时疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，记录术前、术后随访各时间点的Oswestry功能障碍指数(ODI)[2], 应用改良MacNab分级评定法[3]对手术疗效进行评估。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，数据采用均数±标准差表示，采用t检验对术前、术后VAS评分和ODI指数进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者手术时间40～75 min, 平均55 min, 术中失血量15～35 mL, 平均22 mL。本组病例手术顺利，无伤口感染、脑脊液漏等并发症发生。术后住院时间4～12 d, 平均6.4 d。本组病例均获得随访，术后随访6～24个月，平均14.6个月，至末次随访无复发病例。患者术前、术后3 d及末次随访的VAS评分依次为(8.1±0.6)、(3.8±0.5)、(3.2±0.3), 术前及末次随访ODI指数依次为(75.6±14.2)、(18.3±6.5)%。术后3 d、末次随访时患者VAS评分均较术前显著改善，末次随访时ODI指数较术前显著改善(P<0.05)。改良MacNab疗效评定为优12例，良3例，可1例，优良率为93.8%。

3 讨论

手术治疗是保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者最有效的缓解症状的方法，后路椎板开窗减压髓核摘除被认为是治疗单纯腰椎间盘突出症的经典术式[4]。研究[5-7]长期随访发现部分患者遗留下腰痛，可能系医源性损伤所致，与手术广泛剥离、椎板拉钩牵拉椎旁肌肉有关。

RMAST脊柱微创通道系统由一组底部可扩张的通道管组成，手术时仅需切开3 cm左右的皮肤切口，借助肌肉扩张管从肌间隙钝性分离至手术部位，放置工作通道，进行椎板开窗、髓核切除等操作。使用微创通道系统能充分利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙入路，避免广泛剥离牵拉椎旁软组织，减少术中出血量，降低术后椎旁肌肉萎缩及腰背部疼痛的发生，缩短恢复时间[8-9]。本组患者术中平均出血量为15～35 mL, 平均22 mL, 术后住院时间4～12 d, 平均6.4 d, 显著低于李立人等[10-14]报道的出血量和住院时间。患者VAS疼痛评分由术前(8.1±0.6)分显著下降至术后3 d的(3.8±0.5)分，腰痛和坐骨神经痛改善明显。术后住院时间的缩短反映微创通道手术能保留腰椎后方棘突韧带复合体结构的完整性，促进患者术后恢复[15-17]。

微创通道辅助下行髓核摘除时，由于手术视野较小，容易弄错手术节段。作者的体会是：做好术前、术中定位很关键，若定位不准确，需在术中扩大撑开或反复移动工作通道管，不仅延长手术时间，同时也增加医源性损伤。作者术前通常采用6号针头于责任椎间隙中线旁插入, C臂机透视，初步确定手术间隙，术中再次透视确认。作者在开展这项技术之初，曾有1例患者手术间隙错误，导致手术时间延长。还有就是术中要逐级安置扩张通道管，每一个通道管要尽可能插到骨质，不断旋转，尽可能将软组织推开，确保良好的手术视野。本研究改良MacNab疗效评定为优12例，良3例，可1例，优良率为93.8%。

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2016-09-26

翁益平

R 681.5

1672-2353(2016)23-101-02